社區(qū)2型糖尿病患者行眼底照相篩查原發(fā)性青光眼的臨床觀察

李冬 溫良

【摘要】 目的 觀察社區(qū)2型糖尿病患者行眼底照相篩查原發(fā)性青光眼的臨床可行性。方法 2155例已明確診斷為2型糖尿病患者， 均行眼底照相檢查篩查原發(fā)性青光眼， 統(tǒng)計(jì)分析其檢查結(jié)果。結(jié)果 2155例2型糖尿病患者中檢出原發(fā)性青光眼患者60例， 檢出率為2.8%， 其中13例為新查出患病， 占比為21.7%。60例原發(fā)性青光眼患者中原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）49例（2.3%）， 原發(fā)性開角型青光眼（POAG）11例（0.5%）。60例原發(fā)性青光眼患者中7例行抗青光眼手術(shù)治療， 10例采用藥物治療， 43例未經(jīng)任何治療。結(jié)論 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄內(nèi)已明確診斷為2型糖尿病患者行眼底照相檢查， 通過閱片可從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼患者， 使其得到及時(shí)、有效的治療， 以降低因青光眼而致盲的幾率。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病 ;原發(fā)性青光眼 ;眼底照相;社區(qū);篩查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.035

青光眼是一種國際公認(rèn)的可導(dǎo)致視力出現(xiàn)不可逆性損害的疾病。有研究顯示， 國際上青光眼的患病率為3.54%， 約有近7000萬人， 預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到11182萬人[1]。一項(xiàng)關(guān)于亞洲人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示青光眼的患病率為2.0%[2]。在我國邯鄲地區(qū)人群流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)青光眼的患病率為2.1%[3]。如何早期發(fā)現(xiàn)青光眼使其得到有效的治療顯得格外有意義。目前國內(nèi)已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理慢性病， 如糖尿病、高血壓等的管理模式， 針對慢性病患者每年均進(jìn)行定期檢查， 一些醫(yī)院已經(jīng)將糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查列為眼科常規(guī)檢查項(xiàng)目。而青光眼是一類常見致盲眼病， 但國內(nèi)仍沒有早期篩查的成型模式。是否可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年的慢性病檢查時(shí)加入眼底照相檢查， 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)青光眼患者值得探討。本研究側(cè)重觀察眼底照相在社區(qū)慢性病患者中篩查原發(fā)性青光眼的可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年～2019年遼寧省撫順市順城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄內(nèi)已明確診斷為2型糖尿病的居民2155例作為研究對象。遼寧省撫順市為我國二級城市， 人均收入處于全國中等水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：能提供糖尿病確診或治療病例資料;糖尿病確診年齡≥30歲;提供身份證明及在此社區(qū)居住至少6個月?；颊咧心?79例（40.79%）， 女1276例（59.21%）;年齡33～91歲， 平均年齡（62.0±9.7）歲;病程1個月～40年， 平均病程（7.7±10.8）年。

1. 2 研究方法 通過調(diào)取居民健康檔案、慢性病管理檔案及逐一入戶調(diào)查等方式募集已明確診斷為2型糖尿病受試者。由經(jīng)過培訓(xùn)合格的眼科醫(yī)師2名、內(nèi)科醫(yī)生1名、眼科檢查技師2名、驗(yàn)光師2名、問卷調(diào)查員3名組成檢查隊(duì)。在將軍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立檢查現(xiàn)場， 所有受試者在檢查現(xiàn)場完成眼科?？茩z查和眼底照相檢查。眼科檢查包括視力、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼底照相檢查。眼底照相方法：采用佳能免散瞳數(shù)碼照相機(jī)， 1510萬像素。

1. 3 青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過對眼底像的檢查符合以下2種以上變化可納入： ①視盤盤沿上方或下方出現(xiàn)變窄， 生理性對稱消失， 下方偏顳側(cè)更常見;②視杯同心性擴(kuò)大， 傾向于垂直方向更加明顯;③視乳頭垂直方向杯盤比較水平方向變化大;④雙側(cè)視杯不對稱;⑤盤沿或視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血。

1. 3. 2 確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性閉角型青光眼疑似病例若以下條件則可確診：在情緒激動、長時(shí)間在暗環(huán)境下近距離工作后、季候變化發(fā)生眼球脹痛、一過性視矇， 經(jīng)休息后緩解;眼超聲生物顯微鏡或房角鏡顯示房角變窄。眼壓測量>21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;具有青光眼視乳頭改變和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;具有青光眼視野缺損;眼超聲生物顯微鏡或房角鏡顯示房角開放。

2 結(jié)果

2155例2型糖尿病患者中檢出原發(fā)性青光眼患者60例， 檢出率為2.8%， 其中13例為新查出患病， 占比為21.7%。60例原發(fā)性青光眼患者中原發(fā)性閉角型青光眼49例（2.3%）， 原發(fā)性開角型青光眼11例（0.5%）。60例原發(fā)性青光眼患者中7例行抗青光眼手術(shù)治療， 10例采用藥物治療， 43例未經(jīng)任何治療。

3 討論

青光眼是目前國際公認(rèn)的首位不可逆致盲性眼病， 盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)治療是有效防止致盲發(fā)生的手段。Quigley等預(yù)測到2020年世界上患青光眼的人數(shù)將達(dá)到7600萬， 到2040年將達(dá)到1個億。青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病， 在國內(nèi)的兩項(xiàng)較大型的眼病研究中， 通過對11155人進(jìn)行橫斷面及隊(duì)列研究結(jié)果顯示：在我國原發(fā)性開角型青光眼引起的嚴(yán)重視力損害占不可逆致盲眼病第一位， 有非常多的患者由于各種原因未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 使得其一旦確診即面臨處于晚期， 視功能遭受嚴(yán)重?fù)p害[4]。由于患青光眼使得患者治療時(shí)間非常長， 用藥和檢查、手術(shù)等給患者帶來非常大的經(jīng)濟(jì)壓力， 也給社會加重負(fù)擔(dān)[5]， 因此如何能及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 及時(shí)治療， 有效地對早期青光眼患者進(jìn)行干預(yù)， 使部分青光眼患者的病情得到理想的控制是臨床當(dāng)務(wù)之急的工作。在正常人群中青光眼的潛在人數(shù)要遠(yuǎn)多于已被確診的數(shù)量， 因此進(jìn)行青光眼篩查十分必要[6]。

青光眼屬于重大公共衛(wèi)生問題， 選擇一種可行的檢查手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)患青光眼的人群， 早期控制目標(biāo)眼壓即可得到有效治療。青光眼與糖尿病視網(wǎng)膜病變一樣是可以通過提前發(fā)現(xiàn)、提前干預(yù)， 降低最終致盲率的疾病。國內(nèi)尚無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將青光眼作為年度居民檢查項(xiàng)目， 使得部分青光眼患者一旦就診即已經(jīng)是進(jìn)展期或晚期[7]。

青光眼篩查采用的技術(shù)應(yīng)該以簡單、快捷、價(jià)廉及有效為原則， 在篩查中既往利用傳統(tǒng)的眼底鏡技術(shù)正確檢出率僅為10%;眼壓檢查具有方便快捷優(yōu)點(diǎn)， 但其敏感度及特異度較差， 其特異度僅為30%;視野檢查是評估青光眼損害的重要標(biāo)準(zhǔn)， 快速視野篩查敏感度不及60%;視神經(jīng)檢測是青光眼診斷的主要方法， 在多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查確立的青光眼篩查參數(shù)中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)盤沿寬度是最敏感的識別指標(biāo)， 通過眼底照相閱片可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷青光眼， 其準(zhǔn)確性主要取決于檢查者的經(jīng)驗(yàn)[8， 9]。

最近10年國際和國內(nèi)對糖尿病人群中的青光眼患病進(jìn)行追蹤分析， 發(fā)現(xiàn)糖尿病是原發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素之一。研究顯示糖尿病人群中脈絡(luò)膜中心凹處的厚度在閉角型青光眼患者中顯示比正常人薄， 而開角型青光眼患者中沒有相應(yīng)變化。糖尿病患者由于血循環(huán)障礙， 可以導(dǎo)致視神經(jīng)血液灌注減少， 容易造成視神經(jīng)損害[1]。同時(shí)， 糖尿病患者血糖高也可以引起房水中平衡打破， 使晶狀體皮質(zhì)吸水膨脹， 推擠虹膜向前阻塞或關(guān)閉房角， 引起眼內(nèi)炎升高， 從而發(fā)生閉角型青光眼。另有研究顯示， 糖尿病患者眼部動脈血流較正常人群減慢， 彩色多普勒顯示收縮期血流速度和舒張期血流速度均比正常人群減慢。視網(wǎng)膜的缺血能夠引起機(jī)體釋放血管內(nèi)皮生長因子， 進(jìn)一步產(chǎn)生新生血管， 阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水外流受阻， 繼而引起眼內(nèi)壓升高繼發(fā)青光眼[2]。高血糖可以通過氧化應(yīng)激等反應(yīng)過程引起視神經(jīng)損害， 主要是導(dǎo)致光敏感度下降。因此， 糖尿病和青光眼是密切相關(guān)的兩種疾病， 針對糖尿病等慢性疾病的篩查， 如果加入青光眼篩查的項(xiàng)目， 從中可以發(fā)現(xiàn)青光眼的幾率大大增加。

本研究結(jié)果顯示：2155例2型糖尿病患者中檢出原發(fā)性青光眼患者60例， 檢出率為2.8%， 其中13例為新查出患病， 占比為21.7%。60例原發(fā)性青光眼患者中原發(fā)性閉角型青光眼49例（2.3%）， 原發(fā)性開角型青光眼11例（0.5%）。60例原發(fā)性青光眼患者中7例行抗青光眼手術(shù)治療， 10例采用藥物治療， 43例未經(jīng)任何治療。這個結(jié)果與國內(nèi)和國際流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果非常接近， 完全可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查時(shí)的常規(guī)檢查。且有研究顯示， 糖尿病視網(wǎng)膜病變可能是青光眼患病的高危因素[10]。近年來， 以單一眼底照相為青光眼檢測指標(biāo)的遠(yuǎn)程青光眼篩查模式逐漸興起， Reus等[11]在研究中心分析了眼底照相、海德堡共焦激光掃描儀（HRT）在青光眼病例中的診斷性能， 結(jié)果顯示：眼底照相視盤立體評估的敏感度為 74.7%， 特異度為87.4%;HRT的敏感度為77.1%， 特異度為97.5%。眼底照相機(jī)運(yùn)輸方便， 操作簡單， 能快速拍攝眼底視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的形態(tài)改變， 配合相應(yīng)的閱片中心， 可進(jìn)行大規(guī)模社區(qū)的青光眼篩查。

綜上所述， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行慢性病檢查時(shí)增加眼底照相環(huán)節(jié)， 可以及時(shí)篩選出未被發(fā)現(xiàn)的青光眼患者， 針對青光眼患者進(jìn)行及時(shí)宣教、科學(xué)指導(dǎo)用藥或手術(shù)治療， 可以避免青光眼人群數(shù)量的增加， 為社會減輕壓力。

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[收稿日期：2020-01-16]