腹腔鏡治療小兒隱睪14例報(bào)告

萬(wàn)金 陸如綱

【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術(shù)在小兒隱睪治療中的應(yīng)用效果。方法 14例隱睪患兒， 均行腹腔鏡手術(shù)治療， 觀察分析不同位置隱睪分別采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療的臨床效果。結(jié)果 14例患兒中7例為腹腔型隱睪（窺視睪丸）， 1例為腹股溝型隱睪， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定術(shù);2例合并疝氣， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+疝囊高位結(jié)扎術(shù);2例睪丸萎縮， 行腹腔鏡下睪丸探查術(shù);1例為無(wú)輸精管和血管發(fā)育不良睪丸， 行Shehata分期牽引睪丸固定術(shù);1例合并臍疝， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+臍環(huán)結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間為35～140 min， 平均手術(shù)時(shí)間為65 min。術(shù)后1～2 d出院;術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 未見(jiàn)睪丸回縮、萎縮、壞死等并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更早、更容易地診斷出無(wú)法觸及或較難觸及的隱睪等疾病， 診斷正確率較高， 也有利于患兒早期治療。腹腔鏡由于其放大視野、便于精細(xì)操作等特點(diǎn)， 不僅可以為小兒隱睪臨床手術(shù)提供精準(zhǔn)診斷， 從而采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案;同時(shí)可以做到最大程度的組織分離松解， 保護(hù)組織血管， 減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生， 易于基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 小兒隱睪;腹腔鏡;睪丸固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.031

隱睪是嬰幼兒常見(jiàn)病、多發(fā)病。隱睪又稱(chēng)先天性陰囊內(nèi)無(wú)睪丸， 包括睪丸下降不全、睪丸異位、睪丸缺如。臨床上將睪丸下降不全稱(chēng)為隱睪， 多為出生后睪丸未降至陰囊底部而停留于下降途中的某個(gè)部位。新生兒中約4%～10%出現(xiàn)睪丸未降至陰囊內(nèi)， 1歲兒童發(fā)生率為1%～2%[1]， 單側(cè)∶雙側(cè)發(fā)生比例約為5∶1。臨床依據(jù)睪丸下降停留的位置通常分類(lèi)為陰囊高位型隱睪、腹股溝型隱睪、腹腔型隱睪。此外還有一種特殊類(lèi)型隱睪稱(chēng)滑動(dòng)睪丸， 即睪丸可以向下?tīng)咳腙幠抑校?松手后睪丸又向上回縮至腹股溝部。如果松手后睪丸仍然在陰囊中停留， 則為回縮性睪丸， 不屬于隱睪。檢查觸診約20%的隱睪難以觸及， 在觸及不到的隱睪中進(jìn)行手術(shù)探查約80%可以在內(nèi)環(huán)口或腹股溝管附近找到睪丸， 其余不足20%的為單睪癥或單側(cè)睪丸缺如。如雙側(cè)均無(wú)睪丸稱(chēng)為無(wú)睪畸形， 發(fā)生率為0.05%。2018年4月～2019年4月本院在小兒隱睪患兒中使用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診斷和治療， 獲得較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年4月～2019年4月本院收治的14例隱睪患兒， 其中患兒年齡6個(gè)月～2歲， 平均年齡9.5個(gè)月;左側(cè)6例， 右側(cè)7例， 雙側(cè)1例。所有患兒術(shù)前均行超聲檢查， 12例于腹股溝上部可探及睪丸， 1例腹腔內(nèi)探及睪丸， 1例腹股溝部未探及睪丸;14例均排除回縮性睪丸、滑動(dòng)性睪丸及異位睪丸。1例合并臍疝。

1. 2 治療方法 所有患兒手術(shù)前1 d晚上口服抗生素預(yù)防感染， 術(shù)前12 h禁食， 術(shù)前6 h禁飲， 術(shù)晨給予開(kāi)塞露灌腸排便。手術(shù)時(shí)， 患兒行氣管插管或喉罩全身麻醉（全麻）， 留置尿管， 經(jīng)臍上緣0.5 cm橫切口置入5 mm鞘卡， 建立氣腹， 壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;采用頭低腳高仰臥位， 抬高患側(cè)， 利用腸管重力下垂， 暴露手術(shù)空間;置入30°物鏡， 觀察內(nèi)環(huán)口部的精索血管、輸精管情況， 如見(jiàn)輸精管或血管盲端， 提示睪丸缺如或萎縮， 則手術(shù)終止;如可以看到精索血管和輸精管， 則于平臍左右腹部各做0.3 mm切口， 置入3 mm鞘卡， 放入操作器械。左右腹部的切口選擇以吸引器與體表投影進(jìn)行定位（左右腹壁切口與內(nèi)環(huán)口、陰囊成一直線， 以方便吸引器經(jīng)腹壁切口至內(nèi)環(huán)口到陰囊中部形成隧道）。術(shù)中使用無(wú)損傷鉗和剪刀交替操作， 盡量避免使用電鉤， 防止熱損傷。適當(dāng)牽拉精索周邊組織， 用剪刀銳性分離， 防止損傷危險(xiǎn)三角后方的髂血管， 注意保護(hù)精索、血管及輸精管周?chē)埽?充分游離精索及輸精管表面后腹膜， 保留睪丸引帶， 充分破壞內(nèi)環(huán)口組織， 如睪丸位于未閉合的內(nèi)環(huán)口內(nèi)， 可將其牽拉進(jìn)腹腔（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸位于腹股溝內(nèi)為腹腔型隱睪， 則無(wú)需將睪丸牽拉進(jìn)腹腔）以方便游離松解， 將松解后的患側(cè)睪丸牽拉至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口處以判斷睪丸是否能降入患側(cè)陰囊中部及底部。吸引器經(jīng)內(nèi)環(huán)口至陰囊中部做一隧道， 導(dǎo)引血管鉗進(jìn)入腹腔， 夾住睪丸引帶將睪丸拖出陰囊中部切口， 將睪丸固定于陰囊中部皮下。再次進(jìn)鏡檢查精索張力狀況， 滿(mǎn)意后停止氣腹， 關(guān)閉腹壁切口。

2 結(jié)果

14例患兒中7例為腹腔型隱睪（窺視睪丸）， 1例為腹股溝型隱睪， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定術(shù);2例合并疝氣， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+疝囊高位結(jié)扎術(shù);2例睪丸萎縮， 行腹腔鏡下睪丸探查術(shù);1例為無(wú)輸精管和血管發(fā)育不良睪丸， 行Shehata分期牽引睪丸固定術(shù);1例合并臍疝， 行腹腔鏡下睪丸探查+睪丸下降固定+臍環(huán)結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間為35～140 min， 平均手術(shù)時(shí)間為65 min。術(shù)后1～2 d出院;術(shù)后隨訪4～12個(gè)月， 未見(jiàn)睪丸回縮、萎縮、壞死等并發(fā)癥。

3 討論

隱睪的病因目前尚不完全清楚， 主要有兩種因素：①內(nèi)分泌因素：由于母體人絨毛膜促性腺激素不足或睪丸先天有缺陷導(dǎo)致睪丸下降不全;②解剖因素：精索血管、睪丸引帶、腹股溝發(fā)育不良、提睪肌變異等影響睪丸下降。隱睪常見(jiàn)并發(fā)癥狀為鞘狀突管未閉合、臍疝、附睪畸形、先天性尿道下裂等。日常生活中隱睪患兒易發(fā)生睪丸損傷、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸疝， 嚴(yán)重者可以影響患兒未來(lái)的性功能和生育能力[2]， 甚至發(fā)生睪丸癌變[3];因此必須早期診斷， 及時(shí)治療。隱睪的治療方式主要有內(nèi)分泌治療和手術(shù)治療。內(nèi)分泌治療主要是使用促性腺激素釋放激素（GnRH）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘導(dǎo)睪丸下降， 由于療效不確定且具有一定副作用， 目前已不建議使用[4， 5]， 偶有用于手術(shù)前后的輔助治療。手術(shù)治療的方法主要有睪丸下降固定術(shù)、Shehata分期牽引睪丸固定術(shù)、睪丸自體移植術(shù)、睪丸切除術(shù)。其中睪丸下降固定術(shù)中主要有3種手術(shù)：經(jīng)陰囊睪丸下降固定術(shù)、下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術(shù)、腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)。不同類(lèi)型的隱睪癥有不同的手術(shù)方式， 主要根據(jù)睪丸位置、查體、超聲、CT檢查是否探查到睪丸而選擇。先天性隱睪的適宜手術(shù)年齡應(yīng)為6～18個(gè)月[6]， 獲得性隱睪則應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)治療。一些隱匿性疾病在疾病早期不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 是疾病進(jìn)展甚至惡化的關(guān)鍵和難點(diǎn)所在， 腹腔鏡則能比傳統(tǒng)性的診斷方法更早地發(fā)現(xiàn)疾病[7]， 更及時(shí)地把握住最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。有數(shù)據(jù)表明對(duì)于無(wú)法觸及或較難觸及隱睪的診斷準(zhǔn)確率目前已達(dá)97%以上， 許多醫(yī)院已將腹腔鏡作為無(wú)法觸及或較難觸及隱睪診治的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

目前微創(chuàng)外科理念被大眾所認(rèn)可推崇， 其瘢痕隱蔽、切口小、創(chuàng)傷小、美容效果佳已成為隱睪手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展方向， 也是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前臨床上常用的睪丸下降固定術(shù)的3種手術(shù)方式：經(jīng)陰囊睪丸下降固定術(shù)、下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術(shù)、腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)各具特點(diǎn)。經(jīng)陰囊睪丸下降固定術(shù)：主要適用于低位隱睪， 此術(shù)式于1989年Bianch和Squire首先報(bào)道， 此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為切口隱蔽， 創(chuàng)傷小， 操作簡(jiǎn)單， 缺點(diǎn)是不能高位處理未閉合的鞘狀突管， 如果選擇不當(dāng)患兒有術(shù)后發(fā)生鞘膜積液甚至疝氣的風(fēng)險(xiǎn)。此外本術(shù)式無(wú)法進(jìn)行對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口的檢查， 容易遺漏隱匿性疝氣。下腹橫紋小切口和陰囊雙切口手術(shù)也是臨床外科醫(yī)生最熟悉的手術(shù)， 其主要適用于腹股溝型隱睪， 對(duì)于位置較高的隱睪（內(nèi)環(huán)口附近）可能需要做精索腹膜后的游離， 優(yōu)點(diǎn)是操作直觀， 相對(duì)容易暴露， 缺點(diǎn)是打開(kāi)破壞腹股溝管， 必要時(shí)需要切開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌， 作腹膜后游離， 容易損傷精索、腹壁下血管、髂血管及輸精管， 造成術(shù)中難已控制的出血和術(shù)后輸精管輸精功能障礙、睪丸萎縮和壞死的并發(fā)癥。此術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高， 比較難以掌握并且創(chuàng)傷較大。腹腔鏡技術(shù)首先在成人外科廣泛開(kāi)展， 隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步， 腹腔鏡手術(shù)也在兒童外科中得到應(yīng)用。Jordan于1992年報(bào)道了首例腹腔鏡下睪丸固定術(shù)。目前腹腔鏡技術(shù)在隱睪的診斷治療中的優(yōu)勢(shì)得到廣大學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)適用于不可觸及性隱睪癥或腹股溝型隱睪。

本院在開(kāi)展腹腔鏡治療隱睪中發(fā)現(xiàn)其具有一系列優(yōu)勢(shì)。首先， 腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腹腔型睪丸能夠進(jìn)行充分游離， 精索能夠游離到腎臟下極。腹腔鏡有放大作用， 可以幫助手術(shù)醫(yī)生更精準(zhǔn)地解剖， 減少對(duì)睪丸血供的損傷， 能夠更微創(chuàng)地將睪丸下降至陰囊底部， 本組多例患兒可以體現(xiàn)。其次對(duì)于腹股溝型隱睪腹腔鏡治療亦有優(yōu)勢(shì)， 其可以直接在腹腔高位松解精索， 將松解后睪丸不必牽進(jìn)腹腔直接推進(jìn)陰囊內(nèi)， 不需要離斷睪丸引帶， 然后用Bianch術(shù)固定睪丸于肉膜囊內(nèi)， 此法避免破壞腹股溝管， 減少牽拉睪丸損傷并保留睪丸側(cè)支血供， 最大程度減少手術(shù)對(duì)睪丸血運(yùn)影響， 避免睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。本組有1例按此方法處理， 術(shù)后隨訪愈合良好。最后腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①腹腔鏡在術(shù)中不破壞雙側(cè)腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)， 可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)[9]， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 更利于術(shù)后恢復(fù);本組有1例雙側(cè)隱睪合并臍疝病例， 在不增加切口的情況下， 同時(shí)完成雙側(cè)睪丸固定術(shù)和臍環(huán)結(jié)扎術(shù)， 術(shù)后隨訪顯示， 患兒恢復(fù)良好;②對(duì)于一些位置比較深的如高位腹腔內(nèi)睪丸等疾病， 開(kāi)放性手術(shù)難以充分暴露， 腹腔鏡則可以輕松地顯露和處理[10];本組有1例無(wú)輸精管和血管發(fā)育不良睪丸患兒， 其處理過(guò)程充分體現(xiàn)了腹腔鏡的這種優(yōu)勢(shì);③對(duì)于隱匿性疾病腹腔鏡可以早期治療;本組有2例合并隱匿性疝氣患兒經(jīng)過(guò)腹腔鏡同時(shí)處理了未閉合的內(nèi)環(huán)口， 防止日后疝氣的發(fā)生， 減少患兒及家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān);④腹腔鏡能夠幫助提供精準(zhǔn)的治療方案;本組病例中有2例患兒經(jīng)過(guò)輸精管和精索血管走向的探查發(fā)現(xiàn)為睪丸萎縮， 對(duì)手術(shù)方式起到?jīng)Q定性作用;⑤傳統(tǒng)手術(shù)有一定的盲目性， 需要更多的跟臺(tái)練習(xí)體會(huì)解剖結(jié)構(gòu)， 學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)， 而腹腔鏡手術(shù)為直視下手術(shù)， 手術(shù)技巧更容易掌握， 對(duì)于有腔鏡基礎(chǔ)初學(xué)者， 通過(guò)觀摩手術(shù)錄像及在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下即可安全地完成手術(shù)， 技術(shù)易于推廣。

總之， 腹腔鏡較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更早、更容易地診斷出無(wú)法觸及或較難觸及隱睪等疾病， 診斷正確率較高， 也有利于患兒早期治療。腹腔鏡由于其放大視野、便于精細(xì)操作等特點(diǎn)， 不僅可以為小兒隱睪臨床手術(shù)提供精準(zhǔn)診斷， 從而采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案;同時(shí)可以做到最大程度的組織分離松解， 保護(hù)組織血管， 減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生， 易于基層醫(yī)院推廣。

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[收稿日期：2019-12-27]