異常分娩中臀位助產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用研究

邵楠

【摘要】 目的 研究臀位助產(chǎn)術(shù)在異常分娩中的臨床應(yīng)用效果、方式及相關(guān)注意事項。方法 160例胎兒臀位異常產(chǎn)婦， 根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師評估建議結(jié)合產(chǎn)婦及其家屬意愿分為剖宮產(chǎn)組（82例）、臀位助產(chǎn)組（52例）和臀位牽引組（26例）。剖宮產(chǎn)組選擇剖宮產(chǎn)， 臀位助產(chǎn)組選擇臀位助產(chǎn)術(shù)， 臀位牽引組選擇臀位牽引方式助產(chǎn)術(shù)。觀察比較三組胎兒體重、并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況;產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 臀位助產(chǎn)組及臀位牽引組胎兒體重分別為（2.88±0.32）、（2.91±0.24）kg， 均明顯輕于剖宮產(chǎn)組的（3.45±0.56）kg， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臀位助產(chǎn)組、臀位牽引組胎兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為48.08%、61.54%， 均明顯高于剖宮產(chǎn)組的12.20%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臀位助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組胎兒死亡率分別為1.92%、0， 均顯著低于臀位牽引組的15.38%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臀位助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間（4.51±0.54）d顯著短于臀位牽引組的（5.02±0.58）d、剖宮產(chǎn)組的（7.54±1.06）d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;臀位牽引組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間顯著短于剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臀位助產(chǎn)組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率15.38%顯著低于臀位牽引組的65.38%和剖宮產(chǎn)組的30.49%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于臀位牽拉組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P5<0.05）。結(jié)論 臀位助產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于異常分娩中不會對產(chǎn)婦造成較大的手術(shù)傷害， 產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥較少， 恢復(fù)快， 但臀位助產(chǎn)術(shù)可使胎兒并發(fā)癥發(fā)生率較高， 且僅適用于體重較小的胎兒， 臨床應(yīng)用前必須預(yù)先進行充分評估， 并做好充分的準(zhǔn)備。

【關(guān)鍵詞】 異常分娩;臀位助產(chǎn);臀位牽引;剖宮產(chǎn);胎兒;產(chǎn)婦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.029

臀位分娩是產(chǎn)科臨床上一種頗為常見的異常分娩類型， 此類分娩過程中主要表現(xiàn)為臀為先露部分， 占分娩總數(shù)的3%～4%[1]。臀位分娩時， 采用傳統(tǒng)自然分娩方式， 通常難以正常娩出胎兒， 胎兒死亡率較高。而近年來隨著多種助產(chǎn)技術(shù)的成熟， 使得臀位分娩也能平安地娩出胎兒[2， 3]。而當(dāng)下臨床上對于臀位分娩的助產(chǎn)方式主要分為剖宮產(chǎn)、臀位助產(chǎn)術(shù)以及臀位牽引術(shù)[4]。為探討分析臀位助產(chǎn)術(shù)在臀位異常分娩中的作用效果和方法， 本研究以本院近期收治的部分胎兒臀位異常分娩產(chǎn)婦為研究對象進行了觀察和分析， 詳情報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年8月～2018年8月本院收治的胎兒臀位異常產(chǎn)婦160例。入選產(chǎn)婦均通過產(chǎn)前超聲檢查， 確診為胎兒臀位異常。所有產(chǎn)婦及其家屬均對本研究知情同意， 并自愿參與本研究。根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師評估建議結(jié)合產(chǎn)婦及其家屬意愿分為剖宮產(chǎn)組（82例）、臀位助產(chǎn)組（52例）和臀位牽引組（26例）。

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡20～41歲， 平均年齡（28.22±8.73）歲;孕周37～42周， 平均孕周（39.28±1.02）周。臀位助產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～38歲， 平均年齡（28.57±5.42）歲;孕周37～42周， 平均孕周（39.14±0.96）周。臀位牽引組產(chǎn)婦年齡23～34歲， 平均年齡（26.95±4.38）歲;孕周37～42周， 平均孕周（39.19±0.94）周。三組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 產(chǎn)前對產(chǎn)婦及其胎兒情況進行全面檢查， 明確胎位狀況、B超預(yù)測胎兒體重、檢查產(chǎn)婦盆腔及軟產(chǎn)道狀況。產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)過會診， 評價進行臀位助產(chǎn)術(shù)、臀位牽引術(shù)的風(fēng)險情況， 對于風(fēng)險較大， 不宜進行臀位助產(chǎn)術(shù)或臀位牽引術(shù)的產(chǎn)婦建議進行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。然后將產(chǎn)前會診評估報告及生產(chǎn)方式建議如實告知產(chǎn)婦及其家屬， 并由家屬最終確定分娩方式。

1. 2. 1 臀位助產(chǎn)組 對于采用臀位助產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)前做好外陰消毒， 剔除陰部毛發(fā)， 準(zhǔn)備縮宮素、凝血藥物、產(chǎn)鉗、產(chǎn)包等藥物及器械。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)該盡量保持胎膜完整， 在胎兒即將娩出前一般不進行人工破膜。一旦出現(xiàn)胎膜破裂應(yīng)該及時檢查胎心情況并進行陰道檢查， 明確是否存在臍帶脫垂。在接近第二產(chǎn)程時， 應(yīng)及時了解宮頸擴張情況。應(yīng)用消毒治療巾在宮縮時進行推堵， 促使胎臀下蹲時產(chǎn)婦陰道能得以充分?jǐn)U張， 預(yù)計胎臀即將娩出時再準(zhǔn)備接產(chǎn)。對于會陰較緊的產(chǎn)婦， 應(yīng)作會陰側(cè)切。在胎臀娩出后， 應(yīng)協(xié)助胎背轉(zhuǎn)向上方以利于雙肩進入盆骨入口。在胎肩即將娩出時再協(xié)助胎背轉(zhuǎn)回側(cè)方以利于雙肩娩出。在胎肩娩出后再協(xié)助胎背轉(zhuǎn)向上方， 助手應(yīng)該在恥骨上適當(dāng)施壓， 保持胎頭俯屈， 以利于胎兒以枕下前囟徑通過盆骨出口。采用臀位助產(chǎn)術(shù)分娩時， 在出現(xiàn)宮縮乏力， 產(chǎn)程進展速度慢;胎兒窘迫;臍帶脫垂但胎兒尚存活;宮口全開， 但先露位置仍高等情況時， 應(yīng)及時轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)， 確保母嬰安全。術(shù)后注意檢查胎兒狀況， 明確胎兒是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥， 并妥善處理相關(guān)并發(fā)癥， 及時縫合軟產(chǎn)道及會陰損傷， 適量應(yīng)用抗生素。

1. 2. 2 臀位牽引組 產(chǎn)前準(zhǔn)備同于臀位助產(chǎn)術(shù)， 術(shù)前需排空膀胱， 進行陰道檢查， 確保宮口全開， 進行胎心監(jiān)護。采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉， 進行會陰切開， 人工破膜。當(dāng)胎兒單足或雙足已露于陰道內(nèi)或外陰時， 術(shù)者用手握住并進行適當(dāng)牽引。若宮口全開后， 胎兒雙足仍滯留于宮腔內(nèi)， 術(shù)者應(yīng)將手伸入宮腔， 握持雙足進行牽拉。若胎兒為單臀先露， 可以用雙手勾住胎兒腹股溝， 一邊向外牽引， 一邊適度旋轉(zhuǎn)， 幫助娩出胎兒臀部， 然后按扶著法娩出胎足、軀干， 再以堵臀法娩出胎肩及胎頭。若以上方式失敗時可以嘗試應(yīng)用皮納爾手法分開胎兒雙臀， 牽引胎足， 助其分娩。術(shù)后注意檢查胎兒狀況， 明確胎兒是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥， 并妥善處理相關(guān)并發(fā)癥， 及時縫合軟產(chǎn)道及會陰損傷， 適量應(yīng)用抗生素。

1. 2. 3 剖宮產(chǎn)組 采用硬膜外麻醉， 在腹部作橫向或縱向切口， 暴露瘤胃， 探查子宮及其附件。然后前移瘤胃， 將子宮緩慢托出切口外， 在子宮和切口邊緣堵塞大塊多層滅菌紗布。切開子宮放出胎水， 沿子宮切口抓住胎兒后肢跗部或前肢腕部， 調(diào)整方向?qū)⑻壕徛?。然后剝離胎衣， 縫合子宮和腹壁。術(shù)后給予抗感染治療和適量的縮宮素。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較三組胎兒體重、并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況。觀察比較產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組胎兒體重、并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較 臀位助產(chǎn)組、臀位牽引組以及剖宮產(chǎn)組胎兒體重分別為（2.88±0.32）、（2.91±0.24）、（3.45±0.56）kg。臀位助產(chǎn)組與臀位牽引組胎兒體重比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.4218， P=0.6744>0.05）;臀位助產(chǎn)組及臀位牽引組胎兒體重均明顯輕于剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.6756、4.7679， P=0.0000、0.0000<0.05）。

臀位助產(chǎn)組胎兒發(fā)生蒼白窒息7例， 青紫窒息18例， 并發(fā)癥發(fā)生率為48.08%;臀位牽引組胎兒發(fā)生蒼白窒息3例， 青紫窒息10例， 上肢骨折3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為61.54%;剖宮產(chǎn)組胎兒發(fā)生蒼白窒息2例， 青紫窒息8例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。臀位助產(chǎn)組與臀位牽引組胎兒并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.2597， P=0.2617>0.05）;臀位助產(chǎn)組、臀位牽引組胎兒并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.2308、26.2955， P=0.0000、0.0000<0.05）。

臀位助產(chǎn)組胎兒發(fā)生死亡1例， 死亡率為1.92%;臀位牽引組胎兒發(fā)生死亡4例， 死亡率為15.38%， 剖宮產(chǎn)組胎兒未發(fā)生死亡， 死亡率為0。臀位助產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組胎兒死亡率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.5888， P=0.2075>0.05）;臀位助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組胎兒死亡率均顯著低于臀位牽引組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.2356、13.1006， P=0.0221、0.0003<0.05）。

2. 2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 臀位助產(chǎn)組、臀位牽引組以及剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間分別為（4.51±0.54）、（5.02±0.58）、（7.54±1.06）d。臀位助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間顯著短于臀位牽引組、剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.8363、19.0841， P=0.0502、0.0000<0.05）;臀位牽引組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間顯著短于剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.5610， P=0.0007<0.05）。

臀位助產(chǎn)組產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血4例， 軟產(chǎn)道損傷3例， 產(chǎn)褥期感染1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%;臀位牽引組產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血7例， 軟產(chǎn)道損傷8例， 產(chǎn)褥期感染2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為65.38%;剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血3例， 產(chǎn)褥期感染12例， 產(chǎn)后腹腔粘連10例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.49%。臀位助產(chǎn)組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于臀位牽引組和剖宮產(chǎn)組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.8974、3.9104， P=0.0000、0.0480<0.05）;剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于臀位牽拉組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.1155， P=0.0015<0.05）。

3 討論

臀位分娩是臨床較為常見的一種異位分娩， 其影響因素較多， 主要原因為產(chǎn)婦子宮畸形所導(dǎo)致。臀位時自然分娩難度較大， 在分娩過程中可引起臍帶脫垂、胎臂上舉、出頭困難等[5， 6]。同時由于臀位分娩產(chǎn)程較為緩慢， 也會增加胎兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率， 也會明顯增加胎兒死亡率。選擇適當(dāng)?shù)姆置渲a(chǎn)方式， 有助于盡快平安地娩出胎兒， 減少異常分娩對母嬰的傷害[7]。

當(dāng)下對于臀位分娩最為常見的分娩助產(chǎn)方式主要為臀位助產(chǎn)術(shù)、臀位牽引術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)目前應(yīng)用范圍廣、技術(shù)更為成熟、風(fēng)險相對更小， 但其創(chuàng)傷較大， 產(chǎn)婦術(shù)后容易發(fā)生感染、腹腔粘連等并發(fā)癥[8]。臀位助產(chǎn)術(shù)與臀位牽引術(shù)， 更接近于自然分娩， 對產(chǎn)婦身體影響更小， 但胎兒發(fā)生并發(fā)癥、死亡風(fēng)險也相對更高[9]。

綜上所述， 臀位助產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于臀位異常分娩雖然可能會造成胎兒不同程度和形式的并發(fā)癥， 但死亡率較低， 同時對產(chǎn)婦傷害較小， 可以推廣應(yīng)用。但應(yīng)用臀位助產(chǎn)術(shù)時， 應(yīng)該做好充足的產(chǎn)前檢查、評估和準(zhǔn)備， 確保產(chǎn)婦及胎兒狀況符合臀位助產(chǎn)術(shù)相關(guān)要求， 并在產(chǎn)程中應(yīng)按照正確步驟逐步進行， 避免盲目操作。

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[收稿日期：2019-12-13]