T-SPOT.TB對風(fēng)濕免疫病患者活動性肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確性的影響因素分析*

趙 靜，劉 軒，沈廣萍，王 靜

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050)

結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點實驗(T-SPOT.TB)是通用酶聯(lián)免疫斑點試驗檢測結(jié)核桿菌感染特異性T細(xì)胞以診斷結(jié)核病的技術(shù)，其已成為檢測結(jié)核病的重要手段。風(fēng)濕免疫病是一類以皮膚、關(guān)節(jié)、血管等損害為特點的常見病，主要包括痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。該病患者治療中常應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可影響結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果，有學(xué)者認(rèn)為T-SPOT.TB受機體免疫情況、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的影響較小，更適合于風(fēng)濕免疫病患者的肺結(jié)核檢測[1-2]。但同時也有學(xué)者認(rèn)為淋巴細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞絕對值/淋巴細(xì)胞絕對值、是否合并肺外結(jié)核等因素與T-SPOT.TB診斷準(zhǔn)確性有關(guān)[3-4]。因此關(guān)于T-SPOT.TB對風(fēng)濕免疫病患者活動性肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確性的研究尚無統(tǒng)一結(jié)論。本實驗基于此點，探討風(fēng)濕免疫病患者T-SPOT.TB診斷準(zhǔn)確性的影響因素，旨在提升T-SPOT.TB在風(fēng)濕免疫病患者診斷活動性肺結(jié)核中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月本院就診的100例疑似伴發(fā)活動性肺結(jié)核的風(fēng)濕免疫病患者的臨床資料、臨床診斷結(jié)果、T-SPOT.TB檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相應(yīng)風(fēng)濕免疫性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并有咳嗽、咳痰、午后低熱、咯血等癥狀，胸部影像學(xué)檢查疑似活動性肺結(jié)核[6]；(2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染、人類免疫缺陷病毒感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)妊娠婦女；(3)臨床資料缺失。納入患者中包含類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎44例，骨關(guān)節(jié)炎6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡26例，痛風(fēng)18例，強直性脊柱炎8例。本實驗設(shè)計已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核。

1.2儀器與試劑 HealForce培養(yǎng)箱、T-SPOT.TB試劑盒(均購自英國Oxford Immunote Ltd公司)，酶聯(lián)免疫熒光斑點分析儀(購自德國AID公司)，淋巴細(xì)胞分離液、Gibco AIM-V(購自上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司)，Gibco RPMI 1640細(xì)胞培養(yǎng)液(購自廣州碩恒生物科技有限公司)。

1.3方法 分析T-SPOT.TB對風(fēng)濕免疫病患者伴發(fā)活動性肺結(jié)核的診斷效能，對比假陽性患者與真陽性+真陰性患者的臨床資料，以及假陰性患者與真陽性+真陰性患者的臨床資料，分析T-SPOT.TB檢查假陽、假陰結(jié)果產(chǎn)生的相關(guān)因素。

1.3.1患者活動性肺結(jié)核確診方法 參考《WS 288-2017肺結(jié)核診斷》[6]，結(jié)合患者癥狀和肺部影像學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、病理學(xué)檢查結(jié)果，排除其他肺部疾病后診斷為活動性肺結(jié)核。

1.3.2樣本準(zhǔn)備 取患者外周靜脈血8 mL與BPMI 1640不完全培養(yǎng)液混勻，分離得出單個細(xì)胞層后置于離心管中，加入10 μL細(xì)胞懸液和0.4%細(xì)胞稀釋液40 μL。將制備好的細(xì)胞混合液加入細(xì)胞計數(shù)板中并行活細(xì)胞計數(shù)。在培養(yǎng)板中加入AIM-V無血清培養(yǎng)液50 μL、抗原A和抗原B 50 μL，設(shè)立50 μL的對照組，將培養(yǎng)板放置于5% CO2培養(yǎng)箱中孵育20 h，溫度設(shè)置為37 ℃。

1.3.3斑點計數(shù) 舍棄培養(yǎng)板孔中液體，在孔內(nèi)加入新鮮酶標(biāo)抗體溶液50 μL，于2～8 ℃下孵育1 h。加入底物溶液50 μL，室溫下反應(yīng)7 min，用蒸餾水洗滌、干燥培養(yǎng)板。然后采用ELISPOT自動計數(shù)儀行斑點計數(shù)處理。

1.3.4T-SPOT.TB結(jié)果評估 以下情況為陽性結(jié)果：(1)陰性對照孔斑點數(shù)<6個，且抗原A或抗原B孔斑點數(shù)-陰性對照孔斑點數(shù)≥6個；(2)陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，且抗原A或抗原B孔斑點數(shù)≥2倍的陰性對照孔斑點數(shù)。不符合上述情況則為陰性結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1T-SPOT.TB診斷效能 T-SPOT.TB診斷風(fēng)濕免疫病患者伴發(fā)活動性肺結(jié)核的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.08%、42.31%、80.00%、44.00%，見表1。

表1 痰培養(yǎng)和T-SPOT.TB診斷結(jié)果(n)

2.2影響假陽結(jié)果產(chǎn)生的因素 在風(fēng)濕免疫病疑似伴有活動性肺結(jié)核的患者中，T-SPOT.TB假陽性患者存在結(jié)核既往史、吸煙史的例數(shù)大于真陽性+真陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，假陽性患者與真陽性+真陰性患者其余資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 假陽結(jié)果產(chǎn)生的影響因素

注：*表示統(tǒng)計量為χ2，#表示統(tǒng)計量為t值，△表示統(tǒng)計量為Z值，▲表示采用Fisher確切檢驗；-表示無數(shù)據(jù)。

2.3影響假陰結(jié)果產(chǎn)生的因素 在風(fēng)濕免疫病疑似伴有活動性肺結(jié)核的患者中，T-SPOT.TB假陰性患者結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎例數(shù)與真陽性+真陰性患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；假陰性患者與真陽性+真陰性患者其余資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽性結(jié)果的相關(guān)因素Logistic回歸分析 根據(jù)假陽性患者與真陽性+真陰性患者的臨床資料比較結(jié)果，選擇其中P<0.05的3個可能影響假陽性結(jié)果發(fā)生的相關(guān)因素進行Logistic回歸分析。分析顯示，結(jié)核既往史(OR=6.185，P=0.011)、吸煙史(OR=22.322，P=0.005)為T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽性結(jié)果的危險因素，見表4。

表3 假陰結(jié)果產(chǎn)生的影響因素

注：*表示統(tǒng)計量為χ2，#表示統(tǒng)計量為t值，△表示統(tǒng)計量為Z值，▲表示采用Fisher確切檢驗；-表示無數(shù)據(jù)。

2.5T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的相關(guān)因素Logistic回歸分析 根據(jù)假陰性患者與真陽性+真陰性患者的臨床資料比較結(jié)果，選擇其中P<0.05的2個可能影響假陰性結(jié)果發(fā)生的相關(guān)因素進行Logistic回歸分析。分析顯示，結(jié)核性胸膜炎(OR=13.827，P=0.003)、結(jié)核性腦膜炎(OR=20.303，P=0.001)為T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的危險因素，見表5。

表4 T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽性結(jié)果的相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表5 T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

3 討 論

風(fēng)濕免疫病患者由于治療中多使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑[7]，導(dǎo)致機體免疫功能下降，因此更應(yīng)留意結(jié)核感染風(fēng)險[8]。但風(fēng)濕免疫病患者較差的免疫力使得結(jié)核菌素皮膚試驗敏感性大大降低，痰培養(yǎng)亦受各種因素限制容易產(chǎn)生低陽性率[9-10]。T-SPOT.TB作為一種新型的結(jié)核分枝桿菌感染檢測手段，不僅彌補了結(jié)核菌素皮膚試驗、痰涂片的不足，還能反映機體病原體清除情況[11-12]。但部分研究認(rèn)為T-SPOT.TB對某些患者的診斷效能并不理想[13-14]，且尚少見T-SPOT.TB對風(fēng)濕免疫病患者診斷效能影響因素的研究。探索T-SPOT.TB對風(fēng)濕免疫病伴疑似活動性肺結(jié)核患者的診斷準(zhǔn)確性，可為改良結(jié)核病檢測手段、提升T-SPOT.TB應(yīng)用價值帶來新的啟示。

國外有研究表明，在不同人群中T-SPOT.TB的診斷效能參差不齊，在某些因素影響下靈敏度可低于80%[15]。在本研究中，觀察到T-SPOT.TB診斷風(fēng)濕免疫病患者伴發(fā)活動性肺結(jié)核的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.08%、42.31%、80.00%、44.00%，這可能是由于多種因素影響使得風(fēng)濕免疫病患者T-SPOT.TB的診斷準(zhǔn)確性降低。ZHANG等[15]研究中發(fā)現(xiàn)年齡、結(jié)核病史、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑應(yīng)用史、淋巴細(xì)胞計數(shù)是T-SPOT.TB特異性降低的危險因素，在該實驗中123例帶有結(jié)核病史的患者T-SPOT.TB特異性低至39.5%。說明T-SPOT.TB對不同人群的活動性肺結(jié)核診斷效能不盡相同[16-17]，診斷結(jié)果可能受多種因素影響。

為探索風(fēng)濕免疫病患者T-SPOT.TB診斷準(zhǔn)確性的影響因素，本研究將15例假陽性患者、14例假陰性患者分別與71例真陽+真陰患者的T-SPOT.TB結(jié)果對比，并分析T-SPOT.TB診斷效能的影響因素，發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB假陽性患者存在結(jié)核既往史、吸煙史的例數(shù)大于真陽性+真陰性患者；T-SPOT.TB假陰性患者結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎例數(shù)與真陽性+真陰性患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)核既往史、吸煙史為T-SPOT.TB產(chǎn)生假陽性結(jié)果的危險因素，結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎為T-SPOT.TB產(chǎn)生假陰性結(jié)果的危險因素。這就意味著T-SPOT.TB的診斷效能可能在風(fēng)濕免疫病患者中并不理想，結(jié)核既往史、吸煙史、并發(fā)癥類型影響著診斷準(zhǔn)確性。LI等[18]對98例活動性肺結(jié)核患者、251例非結(jié)核病的人群T-SPOT.TB檢查結(jié)果進行分析，得出結(jié)論：并發(fā)結(jié)核性腦膜炎是T-SPOT.TB假陰性的危險因素，結(jié)核病史是該檢查假陽性的危險因素。PAN等[3]研究中發(fā)現(xiàn)：對于肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB假陰性的危險因素包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程；對于伴有肺外結(jié)核桿菌感染的患者，T-SPOT.TB假陰性的危險因素包含年齡、單核細(xì)胞數(shù)目。對于伴有這些因素的患者，醫(yī)師應(yīng)留意其T-SPOT.TB結(jié)果的可信程度。另一方面，夏青等[19]認(rèn)為T-SPOT.TB結(jié)果受淋巴細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞絕對值/淋巴細(xì)胞絕對值、血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞絕對值影響較大。風(fēng)濕免疫病患者多接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療，這些藥物可影響患者免疫系統(tǒng)功能和免疫細(xì)胞數(shù)量，若患者長期接受糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑治療、出現(xiàn)明顯免疫系統(tǒng)功能抑制[20]，其T-SPOT.TB結(jié)果可能存在疑問。結(jié)合本實驗結(jié)果，研究者認(rèn)為T-SPOT.TB檢查雖具有許多優(yōu)點，但應(yīng)用于風(fēng)濕免疫病患者仍需考慮諸多影響因素。不論T-SPOT.TB結(jié)果如何，皆有必要對結(jié)果進行辨析，以防止誤診、漏診的發(fā)生。若條件允許，可將T-SPOT.TB與結(jié)核菌素皮膚試驗、痰涂片等檢查手段聯(lián)用，以提高檢測的診斷效能。

4 結(jié) 論

綜上所述，結(jié)核既往史、吸煙史是疑似伴發(fā)活動性肺結(jié)核的風(fēng)濕免疫病患者T-SPOT.TB診斷假陽性的危險因素，伴發(fā)結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性腦膜炎是T-SPOT.TB假陰性的危險因素。