苗 杰,陳雅斌,王 鑫
(1.解放軍第970醫(yī)院威海院區(qū)檢驗(yàn)科,山東威海 264200;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科,福建泉州 362000;3.解放軍第970醫(yī)院煙臺(tái)院區(qū)檢驗(yàn)科,山東煙臺(tái) 264002)
原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是一組以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病[1]。研究表明,高脂血癥可促進(jìn)PNS腎臟病變進(jìn)展,引起尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(24 hPro)等腎功能指標(biāo)水平變化,以致腎臟功能迅速下降及進(jìn)展至需要腎臟替代治療的程度[2]。然而,PNS的腎功能變化是否亦對(duì)血脂代謝存在影響,以及PNS尿液有形成分是否發(fā)生相應(yīng)改變,能否輔助說明高脂血癥對(duì)腎功能的影響均研究較少[3-5]。因此,為了全面研究PNS血脂水平與腎功能指標(biāo)之間的互相作用,并進(jìn)一步觀察鏡下尿液形態(tài)學(xué)是否發(fā)生改變,本研究選擇59例確診PNS的病例,對(duì)其血脂和相關(guān)腎功能指標(biāo)水平進(jìn)行了回顧性分析。
1.1一般資料 共收集2018 年 1-12月解放軍第970醫(yī)院威海院區(qū)腎內(nèi)科經(jīng)臨床和病理穿刺明確確診為PNS病例59例作為PNS組,其中男35例,女24例,平均(42.1±20.1)歲,并選取同期就診于本院腎內(nèi)科的其他腎病病例57例作為疾病對(duì)照組,男36例,女21例,平均(47.8±10.6)歲;為了排除其他可能導(dǎo)致血脂水平變化的影響,病例收集過程中排除冠心病、腦血管病等心血管疾病,以及就診3個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行過降血脂治療的病例。另選取同期體檢中心進(jìn)行查體,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查、體觀表征正常,而且性別、年齡與疾病對(duì)照組均匹配的體檢人群52例作為健康對(duì)照組,男32例,女20例,平均(46.7±5.8)歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)被備案。
1.2儀器與試劑 血脂和腎功能檢測(cè):美國(guó)貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀、DxC 800生化分析儀等;尿液鏡檢:上海盧湘儀TD4N低速離心機(jī)、日本奧林巴斯CX23顯微鏡等。
1.3方法 所有研究對(duì)象均在安靜并空腹的狀態(tài)下采集靜脈血進(jìn)行血脂和腎功能相關(guān)檢測(cè),包括清蛋白(ALB)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血肌酐(SCr)、BUN、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)。同時(shí)入院后24 h收集尿液行24 hPro檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果中血脂升高的PNS病例,取晨尿按照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行尿液鏡檢[4]。
2.1各組血脂指標(biāo)水平比較 PNS組各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平明顯高于疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 各組血脂指標(biāo)水平比較
注:與健康對(duì)照組比較,*P<0.05;與疾病對(duì)照組比較,#P<0.05。
2.2Spearman相關(guān)分析 腎功能指標(biāo)和血脂指標(biāo)之間兩兩進(jìn)行spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示ALB和TC、LDL、ApoB;eGFR與TG、HDL、ApoA1;SCr和HDL存在相關(guān)性,其他腎功能指標(biāo)如BUN、24 hPro等指標(biāo)則與任何血脂指標(biāo)均不存在相關(guān)性。見表2。
2.3Logistic線性回歸分析 將腎功能指標(biāo)和血脂指標(biāo)各自劃為一組,以各組中的每個(gè)指標(biāo)作為因變量,另一組的所有指標(biāo)作為自變量,進(jìn)行Logistic線性回歸分析,結(jié)果顯示ALB和LDL、eGFR和HDL互為水平變化的危險(xiǎn)因素,同時(shí)低ALB水平是TC、ApoB升高;eGFR是ApoA1升高的危險(xiǎn)因素,低HDL水平是SCr升高的危險(xiǎn)因素,見表3。
表2 PNS組內(nèi)腎功能和血脂指標(biāo)的相關(guān)性分析
表3 腎功能指標(biāo)和血脂指標(biāo)之間的logistic線性回歸分析
2.4尿液有形成分鏡檢 鏡下尿檢顯示,血脂升高的PNS病例鏡下可見脂肪變性的腎上皮細(xì)胞或脂肪管型,見圖1。
注:A為腎上皮細(xì)胞脂肪變性(×40);B為脂肪管型(×40)。
圖1 PNS病例鏡下可見脂肪變性的腎上皮細(xì)胞或脂肪管型
PNS血脂升高可增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,并可促進(jìn)腎小球硬化致腎臟病變慢性進(jìn)展;同時(shí),當(dāng)PNS疾病進(jìn)入緩解期時(shí)血脂水平可降低至與健康水平接近[6]。目前PNS表現(xiàn)為高脂血癥已經(jīng)是臨床工作中的共識(shí),然而血脂與具體的腎功能指標(biāo)聯(lián)系起來,研究?jī)烧咧g相互作用的研究尚少[7-9]。另一方面,尿液有形成分的變化可以反映泌尿系統(tǒng)疾病及其他組織器官,特別是腎臟的病變;PNS血脂升高對(duì)腎功能的影響亦可能在尿液形態(tài)學(xué)中得到改變。因此,為了能夠更好地了解各項(xiàng)血脂指標(biāo)和腎功能指標(biāo)之間的相互作用,明確PNS尿液有形成分是否發(fā)生特有改變,為臨床診斷和治療PNS,選擇針對(duì)性的治療藥物提供參考進(jìn)行了探討[10-11]。
本研究選用臨床工作中常規(guī)檢測(cè)的6項(xiàng)血脂指標(biāo),包括TG、TC、HDL、LDL、ApoA1、ApoB等作為血脂代謝的代表指標(biāo)。腎功能指標(biāo)方面,由于大量蛋白尿、低白蛋白血癥是PNS診斷必需的依據(jù),因此選用24 hPro和ALB,在此基礎(chǔ)上,選擇了eGFR、SCr、BUN等幾項(xiàng)反映腎小球功能的指標(biāo)。檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)分析PNS內(nèi)血脂代謝和腎功能之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示PNS組和疾病對(duì)照組、健康對(duì)照組比較,血脂各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)了顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是疾病對(duì)照組和健康對(duì)照組之間的血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PNS組血脂水平升高的結(jié)論與已有研究報(bào)道一致[12],但在血脂升高的指標(biāo)上略有不同。研究者進(jìn)一步進(jìn)行Spearman分析,發(fā)現(xiàn)腎功能指標(biāo)中ALB、eGFR、SCr與血脂指標(biāo)存在相關(guān)性,但其相關(guān)的血脂指標(biāo)各自不同,Logistic線性回歸分析顯示ALB和LDL、eGFR和HDL互為水平變化的危險(xiǎn)因素,同時(shí)低ALB水平還可促進(jìn)TC、ApoB升高;eGFR還可促進(jìn)ApoA1升高;低HDL水平促進(jìn)SCr升高。因此,研究認(rèn)為PNS中高脂血癥和腎臟疾病的進(jìn)展應(yīng)是相互促進(jìn)的關(guān)系,降血脂治療有利于延緩腎臟疾病進(jìn)展,而同時(shí)腎臟疾病的轉(zhuǎn)歸會(huì)降低高血脂[13]。因此,對(duì)于臨床中單項(xiàng)或一兩項(xiàng)血脂指標(biāo)水平升高的PNS,選擇其相應(yīng)的危險(xiǎn)因素腎功能指標(biāo),如提高ALB和降低eGFR水平抑或能有助于降低靶向的血脂指標(biāo)水平;反之,對(duì)于腎功能破壞以低ALB血癥、eGFR顯著升高或SCr顯著升高為主要表現(xiàn)的PNS病例,輔以LDL或HDL為靶點(diǎn)的降血脂治療,或許能更大程度地緩解疾病進(jìn)展。
PNS的血脂升高,本研究中已明確與腎功能存在相關(guān)性的前提下,對(duì)PNS病例的尿液有形成分進(jìn)行了鏡檢,結(jié)果顯示,鏡下出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性和脂肪管型。腎小管上皮細(xì)胞易發(fā)生脂肪變性,漿內(nèi)可見數(shù)量不等分布不均的脂肪顆粒,稱為脂肪顆粒細(xì)胞,而脂肪管型則是細(xì)胞管型的一種特殊形式,尤其是腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性、崩解,大量脂肪滴進(jìn)入管型演化[14]。因此PNS病例尿液鏡下出現(xiàn)脂肪變性細(xì)胞和脂肪管型,亦是PNS腎功能受到高脂血癥影響的表現(xiàn)。同時(shí),腎小管上皮細(xì)胞是來自于腎小管遠(yuǎn)曲小管或近曲小管,表明PNS雖是以腎小球?yàn)橹饕∽兊募膊?,但其脂質(zhì)沉積并不單單沉積于腎小球基底膜,極有可能還沉積于腎小管,乃至整個(gè)腎臟部位[15]。進(jìn)一步結(jié)合前述其他腎臟疾病并無明顯血脂升高的表現(xiàn),因此認(rèn)為,鏡下見到脂肪變性細(xì)胞和脂肪管型,對(duì)確診的PNS病例可以反映出其高血脂代謝,可幫助臨床進(jìn)一步治療減少脂質(zhì)沉積對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害;同時(shí),對(duì)初診或疑似腎病患者,鏡下發(fā)現(xiàn)脂肪變性細(xì)胞和脂肪管型會(huì)有利于腎病綜合征的確診[10]。再者,血脂水平檢測(cè)作為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查,在PNS的診治過程中將不利于頻繁地進(jìn)行監(jiān)測(cè),因此,尿液鏡下形態(tài)學(xué)出現(xiàn)脂肪變性細(xì)胞和脂肪管型等形態(tài)學(xué)改變,或許有利于代替常規(guī)的血脂水平監(jiān)測(cè),可以作為PNS血脂水平是否影響腎功能的一個(gè)很好佐證。
PNS的血脂各指標(biāo)均明顯升高,且血脂指標(biāo)和腎功能中ALB、eGFR、SCr指標(biāo),存在相互促進(jìn)的關(guān)系。針對(duì)性地選擇藥物治療將有利于降低目標(biāo)血脂指標(biāo)的水平、延緩腎病進(jìn)展。而尿液有形成分出現(xiàn)脂肪變性,將是脂質(zhì)沉積損害腎臟功能的信號(hào),亟需進(jìn)行治療以免疾病進(jìn)展,同時(shí),對(duì)于初診或疑診腎病患者,亦可有利于輔助診斷腎病綜合征。