抗HLA-DP供者特異性抗體與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系的Meta分析*

李文來，彭 武，茍 悅，黃中力，陳 捷△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院:1.門診部；2.實驗醫(yī)學(xué)科；3.泌尿外科，四川成都 610041)

預(yù)存或術(shù)后新生的抗人類白細胞抗原DP的供者特異性抗體(HLA-DP DSA)對患者排斥反應(yīng)的產(chǎn)生、移植腎存活率及抗排斥治療都有重要的影響的指導(dǎo)意義。相比于經(jīng)典的抗人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA-Ⅱ)抗體，抗人類白細胞抗原DP(HLA-DP)抗體在移植排斥反應(yīng)中的免疫作用未得到充分研究和重視，隨著單抗原磁珠法的出現(xiàn)，HLA-DP基因分型和HLA-DP抗體的檢測得以實現(xiàn)和普及[1]。至今，越來越多的研究和案例分析結(jié)果顯示HLA-DP DSA也對移植腎短期和長期存活率有影響[2-8]。但目前的相關(guān)文獻多為單中心小樣本研究，不能充分反映其研究結(jié)論的實際情況，且有的研究設(shè)計未能有效體現(xiàn)出HLA-DP DSA對腎移植效果的直接影響。故本研究擬通過 Meta 分析來系統(tǒng)評價HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系，為臨床預(yù)防腎移植排斥反應(yīng)，提高移植腎遠期存活率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準 (1) 研究對象：暴露組為有預(yù)存或術(shù)后新生HLA-DP DSA的腎移植患者，非暴露組為無預(yù)存和術(shù)后新生HLA-DP DSA的腎移植患者。(2) 暴露因素：HLA-DP DSA。(3) 結(jié)局指標：患者對移植腎產(chǎn)生排斥反應(yīng)，包括抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)、細胞急性排斥反應(yīng)、移植腎失去功能和移植腎功能恢復(fù)延遲。(4) 研究類型：隊列研究或病例對照研究。

1.2排除標準 (1) 包括腎臟在內(nèi)的多器官移植；(2) 數(shù)據(jù)不完整或不清楚的文獻；(3) 無法獲取全文；(4) 紐卡斯-渥太華量表(NOS)評分<6 分；(5) 非中文和英文文獻。

1.3檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，以“Renal Transplantation/Kidney Grafting/Kidney Transplantation/腎移植”等和“HLA-DP/HLA-PL/HLA-SB”等為主題詞或自由詞檢索數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)文獻，截止至 2019 年 10 月 13 日，并查找相關(guān)參考文獻，具體檢索式見下(英文數(shù)據(jù)庫以 PubMed 為例、中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例)。Pubmed:Search((((Renal Transplantation) OR Kidney Grafting) OR Kidney Transplantation)) AND(((HLA-DP) OR HLA-SB) OR HLA-PL)。

CNKI:SU=腎移植 AND(SU=HLA-DP OR SU=HLA-SB OR SU=HLA-PL)。

1.4文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取 2 名研究者分別獨立地檢索和篩選文獻，并通過 NOS 量表對文獻進行質(zhì)量評價。如遇不一致應(yīng)通過討論并達成一致，若不能統(tǒng)一則由第 3 名研究者與前 2 名研究者協(xié)商來判定。對每篇滿足要求的文獻提取所需的基本信息：作者姓名、發(fā)表年份、人群、種族、樣本量、HLA-DP 基因分型和抗體檢測方法，同時提取暴露、非暴露組產(chǎn)生排斥反應(yīng)例數(shù)的數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 納入研究的異質(zhì)性由基于χ2的Q檢驗來統(tǒng)計，當P>0.10 時采用固定效應(yīng)模型進行 Meta 分析，否則采用隨機效應(yīng)模型。合并的效應(yīng)量由Z檢驗判斷統(tǒng)計學(xué)差異，檢驗水準 α=0.05，并使用相對危險度(RR)及其95% 置信區(qū)間(95%CI)評價HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系。使用 Egger 檢驗評價文獻的發(fā)表偏倚(P<0.05 時表明存在明顯發(fā)表偏倚)。使用Stata15.0 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選流程 通過數(shù)據(jù)庫最初檢索得到文獻 982 篇(PubMed=146篇,EMBASE=96篇,CNKI=722篇，萬方=12篇，維普=6篇)，剔除重復(fù)文獻51篇，接著通過閱讀題目、摘要的方式進一步剔除不相關(guān)的(綜述、案例分析、會議投稿及動物研究等)文獻916篇。隨后通過閱讀全文復(fù)篩剩余的 15 篇文獻，因未研究抗供者特異性HLA-DP 抗體或未提供有效數(shù)據(jù)而分別剔除 5 篇和 6 篇文獻，最終符合納入標準的文獻共4篇。

2.2納入文獻的一般情況與質(zhì)量評分 最終納入此次 Meta 分析定量數(shù)據(jù)合并的原始文獻共 4篇[2-5]，其中設(shè)計類型為隊列研究的文獻共3篇[2,4-5]，病例對照研究文獻1篇[3]。HLA 基因分型方法包括 PCR 序列特異性引物分析法和單抗原磁珠法，HLA 抗體檢測方法主要為單抗原磁珠法。NOS 評分均≥7 分，納入文獻的基本信息及NOS評分見表 1。

表1 納入文獻的基本信息及NOS評分

2.3Meta 分析結(jié)果 納入的4篇文獻的暴露組患者合并共236例，非暴露組共814例。所有研究數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量的結(jié)果顯示，研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.344，I2%=9.8%)，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。HLA-DP DSA暴露組的腎移植患者產(chǎn)生排斥反應(yīng)的比例明顯高于非暴露組[P<0.05,合并的RR(95%CI)=2.162(1.651～2.832)]，見圖1。

圖1 森林圖

2.4發(fā)表偏倚和敏感性分析 Egger 檢驗結(jié)果顯示，本研究進行 Meta 分析的 4 篇文獻不存在明顯發(fā)表偏倚(P=0.089,t=3.12,95%CI=-0.458～2.875)，見圖2。敏感性分析結(jié)果顯示，依次剔除納入文獻后再次進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)剔除后的OR值、95%CI與未剔除時的結(jié)果非常接近，見表2和圖3。

圖2 Egger 檢驗

表2 敏感性分析

圖3 敏感性分析

3 討 論

HLA-DP是表達在各種有核細胞(如經(jīng)典的抗原遞呈細胞和腎臟組織細胞等)表面的HLA-Ⅱ類分子，也是由α、β兩條鏈組成的異二聚體[9]，分別由位于MHC著絲粒端點的DPA1和DPB1基因編碼[10]。HLA-DP基因2號外顯子的6個高變區(qū)(HVR)決定了它的多態(tài)性[11]，據(jù)全世界超過90%人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，DPA1位點上存在兩種等位基因，DPB1共有12種等位基因[12]，組合形成了不同的HLA-DP分子，包括6種血清型(DPw1-6)，27種基因型。腎移植受者血清中產(chǎn)生的 HLA-DP DSA 主要針對的就是供者 HLA-DP HVR 錯配位置。不同于HLA-DR、DQ之間及HLA-Ⅰ類分子間存在高度的連鎖不平衡，HLA-DP與HLA-Ⅰ類和其他HLA-Ⅱ類分子連鎖關(guān)系較弱，很難通過其他HLA位點的檢測推測HLA-DP的情況[13]。且如果通過抗原表位的配型策略進行腎移植的配型檢查，則 HLA-DP DSA 還可識別相同抗原表位的其他 HLA-DP 基因型。鑒于以上特點，若 HLA-DP DSA 對腎移植移植排斥反應(yīng)有影響的話，HLA-DP 分型、HLA-DP 抗體檢測和 HLA-DP DSA 的判斷對腎移植患者就顯得尤為重要了。

既往單獨研究 HLA-DP DSA 和腎移植移植排斥反應(yīng)關(guān)系的文獻較少，相關(guān)研究多未嚴格區(qū)分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA，不能充分證明 HLA-DP DSA 在腎移植移植排斥反應(yīng)中的作用。為排除非 HLA-DP DSA 對結(jié)果的影響，本研究對納入的4篇文獻的數(shù)據(jù)進行嚴格分組，盡量以產(chǎn)生 HLA-DP DSA 的腎移植患者作為暴露組，以未產(chǎn)生任何 HLA DSA 的患者作為非暴露組(包括 HLA 抗體陰性和產(chǎn)生 HLA 抗體但非 DSA的患者)。本次 Meta 分析的結(jié)果顯示 HLA-DP DSA 暴露組的腎移植患者產(chǎn)生排斥反應(yīng)的比例明顯高于非暴露組，這與納入本研究的4篇文獻的結(jié)果一致。同時，QIU 等[14]發(fā)現(xiàn)移植腎排斥組患者的 HLA-DP 抗體比移植腎有功能組患者的檢出率更高；也有研究者發(fā)現(xiàn) HLA-Cw DSA和 HLA-DP DSA 和 HLA-A/B/DR/DQ DSA對移植腎的損害作用一樣嚴重，這些都間接驗證了本研究的結(jié)論[15]。另外，大量會議投稿的研究結(jié)果也直接或間接證明了 HLA-DP DSA 與腎移植排斥反應(yīng)密切相關(guān)[16-19]。納入此次Meta分析的研究間異質(zhì)性較小，且未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，提示 HLA-DP DSA 很可能是腎移植患者排斥反應(yīng)發(fā)生的危險因素，HLA-DP 基因分型和抗體的檢測對腎移植患者排斥反應(yīng)的預(yù)防和抗排斥治療有重要的價值和指導(dǎo)意義。敏感分析提示此次Meta分析合并的結(jié)果較可靠、穩(wěn)定。

研究的局限性：(1) 僅檢索和分析了公開發(fā)表的中英文文獻，其他語種或未發(fā)表的文獻未納入其中，可能影響了資料的全面性。(2) 目前相關(guān)領(lǐng)域的研究成果較少，此次Meta分析僅納入了4篇文獻，且樣本量都不大，結(jié)果的代表性有待考證。(3) 雖然本研究對暴露組和非暴露組的患者進行了嚴格定義和區(qū)分，但由于有的納入文獻分組界限不清，還是在一定程度上存在未嚴格區(qū)分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA 的情況，從而影響結(jié)論的準確性。(4) 由于納入文獻少，各研究樣本量較少，故未對潛在混雜因素(種族、年齡、診斷、術(shù)前和術(shù)后、預(yù)存和術(shù)后新生 DSA 等)進行亞組分析，可能影響分析的質(zhì)量。鑒于上述的局限性，建議后續(xù)開展更多設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖?、多中心研究對本研究的結(jié)論進行驗證，以得出更加準確可靠的結(jié)論。盡管如此，本研究還是能在一定程度上客觀反映 HLA-DP DSA 對腎移植患者排斥反應(yīng)的影響。為臨床預(yù)防腎移植排斥反應(yīng)，改善患者和移植腎預(yù)后提供參考依據(jù)。

4 結(jié) 論

本研究通過Meta分析的方法來評價HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)腎移植患者血清中的 HLA-DP DSA 會增加排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，HLA-DP 基因的分型和抗體的檢測對腎移植患者的臨床治療和預(yù)后都是很有必要的。