超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療膈頂部肝癌的療效觀察

王 智，池嘉昌，翟 博

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。目前肝癌的治療手段和效果已取得了明顯的進(jìn)步，主要的治療方式有手術(shù)切除、局部消融、介入治療、分子靶向治療及生物免疫治療等[1]。其中以RFA、MWA為代表的局部消融，以其微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療，使一些不耐受手術(shù)切除的患者獲得根治機(jī)會(huì)[2-5]。但是腫瘤的大小、數(shù)目及位置影響消融治療的難度，并對(duì)預(yù)后有至關(guān)重要的影響[6]。位于膈頂部位的腫瘤，易受到肺部氣體和肋骨的感染，穿刺難度大，且消融易造成膈肌損傷及腫瘤殘余，被認(rèn)為是肝臟腫瘤消融的相對(duì)禁忌證[7-9]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA在膈頂腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2011年3月至2017年12月接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的133例膈頂部原發(fā)性肝癌患者（A組）的臨床資料。其中，男108例，女25例，年齡26～84（56.9±1.1）歲，至少1個(gè)病灶邊緣距膈頂＜1 cm，133例患者共有159個(gè)膈頂部病灶及161個(gè)非膈頂部病灶接受了MWA治療；另外選取同期接受MWA治療的136例腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)的原發(fā)性肝癌患者為對(duì)照組（B組），其中，男109例，女27例，年齡29～85（57.7±0.9）歲，所有病灶邊緣距膈頂、腸管、肝內(nèi)大血管、腎臟，包膜等周圍重要組織均≥1 cm，136例患者共有424個(gè)非隔頂部病灶接受了MWA治療。兩組患者的臨床資料見表1。

表1 兩組肝腫瘤患者的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用GE的LOGIQ 5 PRO 彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)治療，術(shù)中使用南京慶海微波公司的MTC-3C微波治療裝置，15 G微波冷循環(huán)電極，治療過程按照說明書進(jìn)行操作，確保消融范圍及消融時(shí)間。術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。術(shù)前12 h開始禁食、禁水，術(shù)前半個(gè)小時(shí)給予全麻。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下MWA治療 兩組患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療，結(jié)合患者術(shù)前MRI，根據(jù)腫瘤大小、位置等特征，確定合理的穿刺路徑。A組患者穿刺時(shí)注意最大限度地避開大血管、膽管、膈肌等周圍重要組織，穿刺路徑如圖1所示。穿刺成功后，選擇合理的微波輸出功率和消融時(shí)間，兩組患者均需消融至B超下瘤體完全被強(qiáng)回聲所覆蓋。消融過程中觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，術(shù)后觀察有無氣胸、血?dú)庑亍⒏骨怀鲅炔l(fā)癥，并觀察消融范圍是否覆蓋整個(gè)瘤體。

圖1 A組患者進(jìn)針路徑

1.2.3 療效評(píng)價(jià)與隨訪 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI、血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物，若術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)MRI顯示消融病灶區(qū)域未見強(qiáng)化，則認(rèn)為腫瘤完全消融；若邊緣或內(nèi)部存在增強(qiáng)，則認(rèn)為腫瘤殘留發(fā)生。對(duì)于殘留或復(fù)發(fā)的患者，可重復(fù)行微波消融治療，此后每隔3個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，以Log-Rank進(jìn)行生存率檢驗(yàn)。P值取雙側(cè)檢驗(yàn)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

兩組患者性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、肝病史、術(shù)前治療及肝功能Child-Pugh分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,表1）。

術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)查，21例患者消融后腫瘤局部殘留，其中A組15例，B組6例。首次消融后，A組患者的完全消融率為88.7%，B組患者完全消融率為95.6%，B組患者的完全消融率顯著高于A組（P=0.036，表2）。A組患者腫瘤術(shù)后完全消融的影像見圖2。

圖2 患者男，64歲，右肝近膈頂部腫瘤灶大小約9 cm×8 cm。

從腫瘤不同直徑來看，腫瘤最大直徑≤3 cm，3～5 cm和＞5 cm的患者在A、B兩組間的完全消融率分別為91.8%和96.7%（P=0.252），91.7% VS 95.9%（P=0.385）和 75.0% 和 92.6%（P=0.085）。兩組不同大小腫瘤消融率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從腫瘤數(shù)目來看，單發(fā)和多發(fā)患者在A、B兩組間的完全消融率分別為96.4%和 100.0%（P=0.114）和83.1% 和 91.0%（P=0.161），在相同腫瘤數(shù)目的患者間，兩組的完全消融率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在同組間的比較中，A組和B組中多發(fā)腫瘤患者的完全消融率顯著降低（A：P=0.017，B：P=0.011，表 2）。

表2 術(shù)后一個(gè)月腫瘤完全消融率 n（%）

2.2 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

A組中5例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高膽紅素血癥2例、血胸1例、腹水1例、腎功能不全1例；B組中5例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高膽紅素血癥1例、腹水1例、出血1例、消融灶感染1例、心包積液1例。2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.981）。

2.3 隨訪及生存分析

患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為29.0個(gè)月（1～87.6個(gè)月）。A，B組患者術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月的無瘤生存率分別為53.5%，39.0%和69.0%，57.8%，術(shù)后12個(gè)月，24個(gè)月，36個(gè)月的總生存率分別為80.8%，57.7%，50.3%和92.1%，77.8%，71.9%。B組患者的無瘤生存率和總生存率明顯高于A組（P＜0.01）。

3 討論

我國(guó)是全球肝癌高發(fā)地區(qū)，占全球肝癌的50%以上。目前手術(shù)仍是根除肝癌的首選治療，但是由于慢性肝病、肝硬化或合并其他疾病等影響，只有10%～20%的患者能夠接受根治性治療。對(duì)于無法或不愿接受手術(shù)治療的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者，局部消融治療已成為主要的治療手段之一，具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高及安全性高等優(yōu)勢(shì)。但是肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，容易受到肺部氣體的干擾，較難完整顯示，消融治療難度較大，容易引起膈肌損傷、肺炎、氣胸等并發(fā)癥[10-11]。

由于膈頂部腫瘤位置的特殊性，很多學(xué)者探索使用人工誘導(dǎo)胸水、氣胸，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺等途徑進(jìn)行消融，由此提高消融的徹底性和安全性，并取得了令人滿意的結(jié)果[12-15]。但這些方法，不僅在一定程度上增加了患者痛苦，還增加了醫(yī)療成本。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)行膈頂腫瘤的MWA治療，總結(jié)不同部位的穿刺路徑，并分析其療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

本研究中，膈頂腫瘤組患者和肝實(shí)質(zhì)腫瘤組患者M(jìn)WA治療后，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率之間無明顯差異。主要是由于本中心消融患者的入選條件為超聲下必須能夠清晰識(shí)別腫瘤，且穿刺布陣無明顯障礙。同時(shí)膈頂腫瘤的穿刺路徑，本研究采用經(jīng)皮經(jīng)肝，盡量在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下進(jìn)針，且消融過程中對(duì)消融范圍進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，防治膈肌損傷。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，隔頂部腫瘤組術(shù)后完全消融率為88.7%，顯著低于肝實(shí)質(zhì)腫瘤組，＞5 cm的隔頂部腫瘤完全消融率僅為75.0%。但是≤3 cm和3～5 cm的隔頂部腫瘤的完全消融率均達(dá)到90%以上，與肝實(shí)質(zhì)腫瘤的完全消融率無明顯差異。但是，2組患者均存在多發(fā)病灶，A組患者中除了隔頂部病灶以外，還有大量的非隔頂部病灶存在，對(duì)術(shù)后完全消融率的評(píng)價(jià)具有一定的影響。另外，隔頂部腫瘤患者的預(yù)后明顯較差，但是兩組中，大于60%患者接受過不同程度的術(shù)前治療，且肝內(nèi)新生、肝外轉(zhuǎn)移及后續(xù)治療情況也存在很大差異，這些因素均會(huì)不同程度的影響預(yù)后，因而本研究?jī)H對(duì)兩組患者的生存情況進(jìn)行初步的統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝MWA是治療隔頂部腫瘤的有效手段，但仍需謹(jǐn)慎選擇穿刺路徑，消融過程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。