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    腦卒中合并肺部感染82例臨床觀察分析

    2014-01-24 21:17:12楊振坤
    中國醫(yī)藥指南 2014年31期
    關(guān)鍵詞:致病菌革蘭病死率

    楊振坤

    (吉林省遼源市中心醫(yī)院,吉林 遼源 136200)

    腦卒中合并肺部感染82例臨床觀察分析

    楊振坤

    (吉林省遼源市中心醫(yī)院,吉林 遼源 136200)

    目的 探討腦卒中并發(fā)肺部感染的診治及預(yù)防措施。方法 對82例腦卒中合并肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 82例患者治療好轉(zhuǎn)出院76例,死亡6例,病死率7.30%。臨床表現(xiàn)并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌為主要致病菌。結(jié)論 腦卒中并發(fā)肺部感染是導(dǎo)致患者死亡的主要因素,必須提高早期預(yù)防,及時診斷和合理使用抗生素。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇合理抗菌治療,降低病死率;在未了解致病菌前,需給予患者廣譜抗生素,對患者預(yù)后來說有重要的意義。

    腦卒中;肺部感染

    肺部感染是腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,嚴(yán)重威脅患者的生命,甚至?xí)?dǎo)致患者死亡,亦影響其功能恢復(fù),輕者可以導(dǎo)致整個病程時間延長,嚴(yán)重者可致患者死亡,因此對患者預(yù)后有顯著影響。因此對腦卒中患者進(jìn)行臨床特征分析及危險因素非常重要,其對提高搶救成功率有非常重要的意義。本次對我院收治的82例腦卒中并發(fā)肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討其臨床特點、診斷治療方法及其預(yù)防措施,現(xiàn)將近年來收治的腦卒中合并肺部感染的病例治療體會報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:收集2011年2月22日至2013年2月22日我院收治的82例腦卒中并發(fā)肺部感染的臨床資料,患者均經(jīng)頭顱CT確診為腦卒中,其中腦出血23例,腦梗死59例,其中男女例數(shù)分別為31例和51例;年齡范圍在33~76歲,平均(56.2±3.9)歲?;颊咴谌朐?8 h后均有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及肺部濕啰音,進(jìn)行胸部X線片檢查有炎癥浸潤表現(xiàn),均符合下呼吸道感染標(biāo)準(zhǔn)的診斷條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1990年全國第二次肺部感染學(xué)術(shù)會議關(guān)于院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。82例腦卒中并發(fā)肺部感染的其中合并其他基礎(chǔ)疾病,慢性支氣管炎7例,糖尿病34例,冠心病48例,高血壓63例。

    1.2 方法

    1.2.1 臨床表現(xiàn):除急性腦卒中的癥狀及體征外,同時伴有下呼吸道感染的癥狀和體征:發(fā)熱79例(96.3%),黃膿痰36例,(43.9%),咳白黏痰35例(42.7%),干咳11例(13.4%)。

    1.2.2 行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查:連續(xù)3 d留取患者痰液標(biāo)本進(jìn)行送檢,其中有2次或者2次以上檢出同一種細(xì)菌,則確定為致病菌。對痰細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)分析,將所培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行分析如下82例痰培養(yǎng)其中革蘭陰性桿菌51株,其他陰性不除外厭氧菌。

    1.2.3 肺部影像學(xué)檢查:主要表現(xiàn)為斑片狀,磨玻璃影、不規(guī)則影,有的甚至融合成大片狀陰影者,雙側(cè)肺炎45例(54.9%),右側(cè)肺炎23例(28.0%),左側(cè)肺炎14例(17.1%)。

    1.2.4 治療方法:首先應(yīng)積極治療原發(fā)病,應(yīng)加強(qiáng)對患者呼吸道護(hù)理及口腔護(hù)理,吸氧(持續(xù)或間斷中流量吸氧)、補(bǔ)液、補(bǔ)充蛋白質(zhì)以及維生素、維持電解質(zhì)平衡等支持治療。加強(qiáng)護(hù)理,對于進(jìn)食嗆咳者,及時下鼻飼,不能配合下鼻飼者,囑家屬進(jìn)食黏稠狀食物;預(yù)防其他并發(fā)癥,臥床患者,定時翻身、拍背。溫水擦浴,高熱者給予物理降溫,吸痰等綜合治療,在以上治療的前提下,參考藥敏結(jié)果給予患者進(jìn)行廣譜抗生素靜脈滴注,藥物選擇應(yīng)根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥物敏感實驗的結(jié)果選用。其中應(yīng)用亞胺培南/西司他丁8例,左氧氟沙星15例,頭孢鈉他啶16例,頭孢哌酮/舒巴坦鈉18例,哌拉西林/他唑巴坦鈉25例;化痰及積極促進(jìn)痰液排出:82例全部應(yīng)用霧化吸入和靜脈滴注化痰藥物,52例吸引器吸痰,1例氣管切開。

    1.2.5 治愈標(biāo)準(zhǔn):咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失;體溫正常≥3 d,雙肺呼吸音清晰,無干濕啰音;肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)正常,可看出病灶完全吸收片狀影消失;外周血白細(xì)胞檢測2次以上正常。無效:臨床癥狀及體征無變化,肺部影像學(xué)檢查可看出病灶無明顯吸收或病灶擴(kuò)大。

    2 結(jié) 果

    82例患者腦卒中后肺部感染同時并發(fā)呼吸衰竭6例,心力衰竭15例,本組患者中經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院76例,死亡6例,病死率7.30%。

    死亡主要原因為多耐藥菌感染伴有呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭,6例患者中有2例因經(jīng)濟(jì)條件受限放棄治療(抗生素用量不足或者選擇受到限制),原發(fā)病過重導(dǎo)致患者死亡;其中3例患者因腦疝發(fā)生,導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭,治療無效死亡;其中1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。82例患者臨床表現(xiàn)并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌為主要致病菌。

    3 討 論

    腦卒中患者往往容易合并肺部感染,導(dǎo)致患者病情復(fù)雜惡化、預(yù)后不良及死亡。腦卒中并發(fā)肺部感染的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜,腦卒中發(fā)病程度越重,肺部感染發(fā)生率顯示的越高,由于腦卒中直接病損,使咽喉肌有不同程度的麻痹,保護(hù)性咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失,致使鼻咽部分泌物等積聚咽喉部,胃內(nèi)容物反流易被吸入肺內(nèi),同時可將咽部細(xì)菌帶入,造成肺部感染。

    重癥腦卒中繼發(fā)顱內(nèi)壓升高可影響中樞功能,引起意識障礙、吞咽困難及咳嗽反射消失,肺通氣功能下降,甚至導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征乃至呼吸衰竭,也是導(dǎo)致并發(fā)肺部感染的原因。

    另外高齡患者,由于防御功能減弱,神經(jīng)免疫功能紊亂,加上因嚴(yán)重癱瘓、意識障礙及球麻痹,咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙,咽部分泌物流入氣管或嘔吐物吸入氣管等因素,均促使肺部感染發(fā)生[2]。

    腦卒中并發(fā)肺部感染臨床特點如下:常以吸入性肺炎或墜積性肺炎方式起病,常為隱蔽性發(fā)病,病情變化快,易并發(fā)肺水腫、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭,且病情易反復(fù)多變;病原菌多種多樣。多見革蘭陰性桿菌為主的感染,革蘭陰性桿菌占首位,常見的革蘭陰性菌感染致病菌有肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動菌、大腸桿菌、和陰溝腸桿菌,革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌其次,厭氧菌亦可見;嚴(yán)重者常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染。所以應(yīng)嚴(yán)格遵照消毒隔離制度,遵守?zé)o菌操作規(guī)程,避免外源性感染發(fā)生。

    加強(qiáng)患者的呼吸道管理,及時翻身、拍背、吸痰[3],進(jìn)行口腔護(hù)理、早期鼻飼,吸痰、叩背、翻身等護(hù)理臨床效果滿意,醫(yī)師應(yīng)叮囑患者和護(hù)理人員按時執(zhí)行,及時拍背、行體位引流,建立人工氣道、使用振動排痰機(jī)等促進(jìn)排痰,吸引器吸痰;本組死亡患者為老年多臟器功能衰竭,老年重癥腦卒中一旦并發(fā)肺部感染病死率極高。

    提高患者的免疫功能,同時給予患者微量元素、脂肪、碳水化合物、蛋白原等治療支持,早期根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇合理抗菌治療降低病死率。如果未能獲得痰菌培養(yǎng)結(jié)果時,可選用廣譜抗生素;對重癥感染患者,使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持等綜合措施,可提高治療成功率。

    總之,在腦卒中患者治療過程中,積極治療原發(fā)病,通過早期有效的手段縮短患者臥床時間,提高早期預(yù)防,盡量減少或避免肺部感染的發(fā)生,必須及時鼓勵患者早期坐起,定時做深吸氣和咳嗽,嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及空氣消毒,切斷感染途徑,強(qiáng)危重患者的營養(yǎng)支持,提高患者的抵抗力。對已發(fā)生腦卒中并發(fā)的肺部感染,應(yīng)及時、有效、規(guī)范治療,根據(jù)藥敏選用合理抗生素,在未了解致病菌前,需給予患者廣譜抗生素,將大大改善腦卒中患者的預(yù)后,對患者預(yù)后來說有重要的意義。

    [1] 全國第二次肺部感染學(xué)術(shù)會議.醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管和肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].實用內(nèi)科雜志,1990,10(10):540

    [2] 饒文霖,李度輝.腦出血并發(fā)肺部感染152例[J].廣東醫(yī)學(xué),2000, 21(12):1039-1041.

    [3] 龍群碧.高齡患者慢性阻塞性肺病的護(hù)理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4):385.

    R743.33

    :B

    :1671-8194(2014)31-0179-02

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