老年終末期腎病患者腹膜透析對(duì)腎功能及心功能的影響

熱孜萬(wàn)古麗·阿布都拉，賈依娜西·阿扎提，姜鴻，賽福丁·木沙

隨社會(huì)發(fā)展，人們生活飲食習(xí)慣發(fā)生變化，終末期腎病發(fā)病率也呈日趨上升的跡象[1]。終末期腎病是多種腎病的最終階段，早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨腎功能降低，大量毒素蓄積于體內(nèi)，可出現(xiàn)口腔氨臭味、惡心吐逆、水腫、食欲不振、皮膚瘙癢等臨床癥狀，還可能并發(fā)貧血，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[2]。相關(guān)研究指出，終末期腎病患者的透析方式與其腎功能改善密切關(guān)聯(lián)[3]。臨床治療老年終末期腎病患者的常用方式為腎臟替代療法，主要是腹膜透析及血液透析，但因終末期腎病病情較為復(fù)雜特殊，如何選取透析方式已成為近幾年臨床研究熱點(diǎn)[4]。現(xiàn)觀察對(duì)老年終末期腎病患者施以腹膜透析的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月—2018年8月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科住院治療老年終末期腎病患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各39例。對(duì)照組男23例，女16例，年齡66～79(72.2±5.6)歲；病程0.5～3(1.1±0.5)年；慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病9例。觀察組男21例，女18例，年齡66～81(73.1±5.9)歲，病程0.6～3(1.4±0.3)年；慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病11例。2組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)語(yǔ)言、認(rèn)知障礙及精神病史；依從性良好，可完成研究；無(wú)家族遺傳史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)、傳染病癥者；近期服用抗抑郁類藥品者；無(wú)法隨訪的患者。

1.3 治療方法 觀察組給予腹膜透析治療，透析裝置及透析液均由Baxter公司生產(chǎn)。透析液通過(guò)臍旁手術(shù)切開(kāi)將直管置入，每次使用1.5%透析液2 L，3～4次/d。對(duì)照組給予血液透析治療，透析液為反滲水及碳酸氫鹽，經(jīng)中心靜脈通路進(jìn)行插管，利用血液透析機(jī)進(jìn)行透析，血液流量160～250 ml/min，4 h/次,3次/周。療程均4個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 治療效果評(píng)價(jià)： 治療后4個(gè)月比較2組治療效果。顯效，臨床表現(xiàn)、酸中毒、電解質(zhì)異常情況明顯改善，尿素氮、血肌酐水平明顯降低；有效，臨床表現(xiàn)、酸中毒、電解質(zhì)異常情況有所改善，尿素氮、血肌酐水平降低；無(wú)效，臨床表現(xiàn)、酸中毒、電解質(zhì)異常情況無(wú)變化或進(jìn)一步加重，尿素氮、血肌酐水平未降低或上升，總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4.2 腎功能指標(biāo)水平檢測(cè)：分別在治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，離心獲取血清置入-70℃的環(huán)境中保存待測(cè)，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Biosite公司生產(chǎn))，利用雙抗體夾心免疫熒光法測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐及尿素氮，試劑盒均為相關(guān)配套試劑，并嚴(yán)格按照相關(guān)操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 心功能指標(biāo)水平檢測(cè)： 治療前后分別采用超聲心電圖(美國(guó)HP公司生產(chǎn)，型號(hào)SONOS 1500)檢測(cè)心臟功能及結(jié)構(gòu)(左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量及左心室后壁厚度)。

1.4.4 SAS、SDS評(píng)分： 治療后4個(gè)月，以SAS、SDS評(píng)分評(píng)估患者心理狀態(tài)變化[6]。 SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，>73分屬重度抑郁；63～72分屬中度抑郁；53～62分屬輕度抑郁；<53分屬無(wú)抑郁。SAS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，>70分屬重度焦慮；60～69分屬中度焦慮；50～59分屬輕度焦慮；<50分屬無(wú)焦慮。評(píng)分低代表心理狀態(tài)得到改善，效果較為理想。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 治療后對(duì)照組總有效率為74.4%，低于觀察組的94.9%(χ2=5.028，P=0.025)， 見(jiàn)表1。

表1 2組治療總有效率比較 [例(%)]

2.2 2組腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐及尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4個(gè)月后，2組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)， 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.3 2組心功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量、左心室后壁厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4個(gè)月后，2組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)及每搏輸出量均高于對(duì)照組，而左心室后壁厚度小于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組SAS及SDS評(píng)分比較 治療前，2組患者SAS及SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4個(gè)月后，2組患者抑郁評(píng)分及焦慮評(píng)分均顯著下降，觀察組2項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后SAS及SDS評(píng)分比較分)

3 討 論

透析是終末期腎病患者其最合適的治療方案，較多研究證實(shí)，老年透析患者具有合并多臟器并發(fā)癥、認(rèn)知功能下降、意志力減退及潛在的混合感覺(jué)功能減弱等特點(diǎn)，長(zhǎng)期存活率明顯低于年輕患者。因此，需要探究哪種透析方式更適合老年終末期腎病患者。

終末期腎病主要是指各種慢性腎病的終末階段,與尿毒癥類似,區(qū)別在于診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。通常認(rèn)為腎小球?yàn)V過(guò)率<15 ml·min-1·1.73 m-2時(shí),即慢性腎病進(jìn)展至5期時(shí),便進(jìn)入終末期腎病階段;隨著病情進(jìn)展,腎臟功能逐漸下降,體內(nèi)毒素聚集難以排出體外,患者多伴有水電解質(zhì)紊亂、惡心、嘔吐、食欲不振、口內(nèi)氨臭味、四肢水腫、皮膚瘙癢及貧血等不適癥狀,若未經(jīng)有效治療,則進(jìn)一步發(fā)展成尿毒癥或腎衰竭。對(duì)于老年患者,尤其是伴有心腦血管疾病的患者,腹膜透析是治療的首選。尿毒癥作為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,也在一定程度上影響著患者情緒,患者常會(huì)出現(xiàn)諸多心理問(wèn)題,其中以抑郁最常見(jiàn)。抑郁對(duì)血液透析患者危害極大,研究表明,在透析治療開(kāi)始前,患者的抑郁狀況可產(chǎn)生一系列心身反應(yīng),加重其心血管疾病的發(fā)病率和病死率。關(guān)于抑郁對(duì)腹膜透析患者,尤其是對(duì)老年腹膜透析患者的影響,目前還沒(méi)有確切的研究數(shù)據(jù)。關(guān)于透析時(shí)間對(duì)腹膜透析患者的影響,本研究顯示，透析時(shí)間短者抑郁癥發(fā)病率高,考慮得知患病,并要適應(yīng)腹透操作,擔(dān)心感染等并發(fā)癥問(wèn)題,故有一個(gè)心理不平衡及不穩(wěn)定的過(guò)程,此時(shí)患者的情緒變化大;而隨著時(shí)間的延長(zhǎng),逐步了解該疾病,掌握了腹透的操作方法,心理狀態(tài)反而改善,因此醫(yī)務(wù)人員在早期應(yīng)幫助患者渡過(guò)這個(gè)過(guò)程,盡量多鼓勵(lì)、講解,使患者保持情緒穩(wěn)定。尿毒癥患者腹膜透析主要受到經(jīng)濟(jì)的影響,雖然現(xiàn)在腹膜透析的費(fèi)用較以前已明顯下降,但是患者仍面臨大額醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題,老年人更容易發(fā)生抑郁問(wèn)題。

導(dǎo)致終末期腎病的因素多種多樣，臨床病死率較高，原發(fā)性或繼發(fā)性腎病病情控制情況欠佳的患者因病情反復(fù)發(fā)作，易演變?yōu)榻K末期腎病[7]。終末期腎病患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的幾率較高，明顯增加發(fā)生心腦血管病的幾率，因此，心腦血管病也是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的重要原因。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良亦可使患者糖、脂代謝異常，發(fā)生炎性反應(yīng)，因此，老年終末期腎病患者易發(fā)生肺部感染，對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，目前治療方式主要是腹膜透析及血液透析[8]。透析是將腎功能障礙患者體液內(nèi)溶質(zhì)及多余水分通過(guò)透析膜排出體外,輔助或替代完成腎臟功能的治療方式。 血液透析和腹膜透析是常見(jiàn)的透析治療,血液透析將人體內(nèi)血液引流至體外再通過(guò)人工合成的一種半透膜將血液內(nèi)各種毒素及多余水分除去,達(dá)到凈化血液目的;腹膜透析原理與血液透析類似,區(qū)別在于腹膜透析是以人體自身腹膜作為透析膜。 目前,對(duì)于2種透析方式的選擇尚不明確,部分醫(yī)生及患者對(duì)于透析方式的選擇存在盲目性。 對(duì)于不同透析方式患者的生存預(yù)后及生存率狀況缺乏明確的研究。

表3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

腹膜透析目前已在臨床上逐漸開(kāi)展,已獲得國(guó)內(nèi)外諸多研究學(xué)者的廣泛關(guān)注與認(rèn)可。臨床上應(yīng)用腹膜透析治療時(shí)無(wú)需建立體外循環(huán),進(jìn)而有效降低了治療后人體內(nèi)環(huán)境的變化,利于促進(jìn)機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,有效保護(hù)患者殘腎功能,提升人體內(nèi)中分子物質(zhì)排出率,維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡穩(wěn)定。但臨床治療發(fā)現(xiàn),腹膜透析治療時(shí)極易誘發(fā)多種并發(fā)癥,這對(duì)臨床治療效果與患者生命安全均存在不利影響。與腹膜透析相比,血液透析治療效率顯著提升,但由于其需建立體外循環(huán),導(dǎo)致治療前后患者體內(nèi)循環(huán)變化較大,需對(duì)患者進(jìn)行積極的抗凝治療,這將增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)與心腦血管惡性事件發(fā)生率,對(duì)腎臟形態(tài)、殘余腎功能影響較大,不利于保障治療安全。腹膜透析最初在臨床上是作為血液透析的輔助治療手段,因其并發(fā)癥腹膜炎發(fā)病率較高,當(dāng)慢性腎衰竭患者不適合做血液透析治療時(shí)才考慮腹膜透析。目前腹膜透析技術(shù)日趨成熟,腹膜炎發(fā)病率也越來(lái)越低,且腹膜透析患者前3年內(nèi)生存率稍高于或基本同于血液透析,因此腹膜透析在終末期腎病患者治療中所占比例也愈來(lái)愈高,甚至超過(guò)血液透析。2種透析方法均是以清除體內(nèi)代謝廢物和有害物質(zhì)、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡為目的進(jìn)行的帶有一定創(chuàng)傷的治療,如行血液透析治療的終末期腎病患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、心力衰竭、心律失常、肌肉痙攣等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,也影響預(yù)后和生存時(shí)間[9-12]。

老年終末期腎病患者給予腹膜透析可保護(hù)患者殘余腎功能，其原因可能是腹膜透析能提升超氧化物歧化酶活性，減輕載脂蛋白毒性，升高腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的代謝值，降低血漿內(nèi)皮素、血肌酐及尿素氮的水平，抑制腎纖維化，減輕腎缺血性受損，改善腎小球?yàn)V過(guò)率，明顯延緩腎小球硬化[13]。有學(xué)者指出，終末期腎病患者選取何種透析方式與其腎功能改善情況、治療效果及生存期等密切相關(guān)[14]。同時(shí)，相關(guān)研究指出，經(jīng)腹膜透析治療后的腎病患者，其3年內(nèi)腎功能降低程度低于經(jīng)血液透析治療的腎病患者[15-16]。有研究資料顯示,長(zhǎng)期腹膜透析治療的腎功能下降程度、感染風(fēng)險(xiǎn)低,恢復(fù)快,有利于早期康復(fù),縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致。終末期腎病患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素主要是脂質(zhì)代謝異常，因此，改善機(jī)體脂代謝可有效降低發(fā)生心血管病的幾率。研究顯示，治療后觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)及每搏輸出量均高于對(duì)照組，左心室后壁厚度小于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是腹膜透析無(wú)需體外循環(huán)，患者治療前后的內(nèi)環(huán)境差異較小，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。研究亦顯示，治療后觀察組抑郁評(píng)分及焦慮評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明采用腹膜透析治療，相比血液透析治療，對(duì)老年終末期腎病患者更具安全性，且治療效果顯著。對(duì)老年患者實(shí)施腹膜透析治療，還能改善患者的心理狀態(tài)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知。其原因可能是通過(guò)腹膜透析治療，不僅能使患者病情得到明顯改善，還可能保護(hù)患者殘余腎功能和心功能，因腹膜透析無(wú)需體外循環(huán)，患者發(fā)生感染的幾率較低，可減少治療痛苦，有利于減少患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，有利于延長(zhǎng)生存期，提升生存質(zhì)量。

此次研究也存在部分不足，本次研究所選取的病例數(shù)較少，獲得的結(jié)果可能具有一定的局限性，后期需進(jìn)行更加深入的探索和研究，為臨床治療老年終末期腎病提供一定的參考。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

熱孜萬(wàn)古麗·阿布都拉：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；賈依娜西·阿扎提：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；姜鴻：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；賽福丁·木沙：課題設(shè)計(jì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文終審