腔內(nèi)治療急性DVT合并急性肺栓塞效果及對血栓清除情況觀察

劉琳，朱紅江，張燕，楊志勇，劉明陽

急性肺栓塞是一種常見的心肺血管疾病，其具有較高的發(fā)病率，位居世界前列，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指深靜脈血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)，造成嚴(yán)重的血液回流障礙，血管堵塞[1-2]。影響DVT的三大重要因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷。下肢靜脈血栓嚴(yán)重的并發(fā)癥可導(dǎo)致致死性的肺栓塞，發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，病死率較高，因此對于DVT的治療越來越重視[3]。血管腔內(nèi)治療是治療下肢深靜脈血栓的主要治療方式之一，能夠有效清除血栓，達(dá)到治療的目的。但目前臨床上尚未有報道血管腔內(nèi)對下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的治療[4]。因此，觀察腔內(nèi)治療急性DVT合并急性肺栓塞效果，為臨床上治療急性DVT合并急性肺栓塞提供新的循證，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2018年6月張家口市第一醫(yī)院血管外科治療DVT合并急性肺栓塞患者90例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組各45例。常規(guī)組男27例，女18例，年齡45～75(52.1±2.1)歲；DVT病程1～3(1.5±0.2)年；MRC呼吸困難分級：<2級15例，>2級30例；胸悶、咯血及呼吸困難者26例。觀察組男25例，女20例，年齡41～80(55.6±2.2)歲；DVT病程1～4(1.8±0.2)年；MRC呼吸困難分級：<2級22例，>2級23例；胸悶、咯血及呼吸困難者25例。2組患者的性別、年齡、平均病程、MRC分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2組患者均符合“2014版歐洲心臟學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，并且近期未服用其他藥物和其他方法進(jìn)行治療。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染者；重大器官損傷者；合并肺源性心臟病者；妊娠期或哺乳期婦女；合并腫瘤者；存在精神障礙、溝通障礙者。

1.3 治療方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，吸氧、心電監(jiān)測。常規(guī)組患者使用低分子肝素鈣(法國 Laboratoire GlaxoSmithKline有限公司生產(chǎn))5 000 U肌肉注射，1次/d，2 d后聯(lián)合華法林3 mg，1次/d，連續(xù)治療5～7 d后停用低分子肝素鈣，僅華法林治療3～6個月；觀察組患者使用Seldinger技術(shù)治療，對健側(cè)股靜脈進(jìn)行穿刺，將6 F血管鞘置入，使用5 F豬尾導(dǎo)管在主肺動脈及左右肺處進(jìn)行動脈造影，進(jìn)而明確栓塞的位置等，并進(jìn)行肺動脈壓測量，將5 F豬尾導(dǎo)管置于大塊血栓近端處，進(jìn)行反復(fù)推拉，經(jīng)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行局部灌注溶栓(使用尿激酶50萬U溶于生理鹽水20 ml中， 45 min內(nèi)注射完畢)，術(shù)中使用肝素5 000 U抗凝；再次肺部造影，術(shù)后低分子肝素鈣0.6 ml注射，每12 h注射1次，共7～10 d；第4天開始服用華法林鈉、低分子肝素鈣共同服用3～5 d后，其劑量使凝血酶原時間比正常值延長1.25倍，使用華法林抗凝1年。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 治療效果評價：將治療效果分為顯效、有效、無效3個評價等級。顯效，呼吸困難等癥狀消失，肺動脈造影顯示肺血管完全開通；有效，呼吸困難癥狀明顯減輕，肺血管部分開通；無效，呼吸困難等臨床癥狀無明顯改善或加重，肺血管阻塞增多。

1.4.2 記錄臨床癥狀消失時間： 對2組患者呼吸困難消失時間、胸痛消失時間、發(fā)紺消失時間等臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4.3 肺功能指標(biāo)檢測： 采用IOS肺功能檢測儀(濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司)檢測患者第一秒呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)。

1.4.4 CRP、IL-10、TNF-α、蛋白S(PS)、蛋白C(PC)、D-二聚體(D-D)水平檢測： 清晨空腹采取患者靜脈血5 ml， 離心獲得血清，在-80℃環(huán)境中保存。采用免疫透射比濁法檢測CRP水平，使用酶聯(lián)免疫法檢測IL-10、TNF-α、PS、PC、D-D水平，ELISA試劑盒為欣博盛生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.4.5 血栓清除率、病死率：記錄2組患者血栓清除率和病死率情況。

1.4.6 不良反應(yīng)： 治療過程中患者出現(xiàn)的皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、過敏反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于常規(guī)組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.400，P=0.004)，見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組臨床癥狀消失時間比較 觀察組患者呼吸困難消失時間、胸痛消失時間、紫紺消失時間均短于常規(guī)組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時間比較

2.3 2組治療前后FEV1、PEF、FVC指標(biāo)比較 治療前2組FEV1、PEF、FVC指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者FEV1、PEF、FVC指標(biāo)均高于治療前(P<0.01)，且觀察組均高于常規(guī)組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后炎性因子水平比較 治療前2組患者炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者炎性因子水平低于治療前(P<0.01)，且觀察組均低于常規(guī)組(P<0.01)，見表4。

2.5 2組治療前后PS、PC、D-D水平比較 治療前2組患者PS、PC、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者PS、PC、D-D水平低于治療前(P<0.01)，且觀察組均低于常規(guī)組(P<0.01)，見表5。

2.6 2組血栓清除率、病死率比較 觀察組血栓清除率為86.67%(39/45)，高于常規(guī)組的55.56%(25/45)(χ2/P=13.663/0.001)。觀察組患者病死1例(2.22%)，低于常規(guī)組8例(17.78%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/P=6.976/0.008)。

2.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者不良反應(yīng)(皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血各1例)發(fā)生率為6.67%(3/45例)，高于常規(guī)組的4.44%(2/45例，牙齦出血、消化道出血各1例)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/P=0.231/0.631)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓的形成主要是由于久坐、長時間制動及下肢靜脈曲張而導(dǎo)致的血流流動緩慢，以及感染性的血管壁損傷等導(dǎo)致下肢靜脈血栓[5-6]。急性肺栓塞是一種常見的致命性肺血管疾病，其主要能夠使肺動脈血流阻斷，導(dǎo)致肺動脈壓升高，引起肺功能不全等[7]。

隨著介入器材的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,目前臨床上血管腔內(nèi)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于靜脈疾病的治療,導(dǎo)管接觸性溶栓相對于傳統(tǒng)溶栓具有更高的效率,能夠較好地清除血栓，球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架成形術(shù)可以在創(chuàng)傷極其微小的情況下解決髂靜脈狹窄病變,又可以保持管腔長期通暢[8-9]。經(jīng)導(dǎo)管破栓劑導(dǎo)管局部溶栓治療，操作簡便、治療效果較好，現(xiàn)已發(fā)展成為常規(guī)的技術(shù)。肺動脈主要分支內(nèi)的血栓經(jīng)導(dǎo)管破碎后，能夠有效改善患者的肺功能，在血栓破裂后能夠增加與溶栓藥的接觸，進(jìn)而能夠有效治療[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床癥狀消失時間、肺功能指標(biāo)與常規(guī)組相比，均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，癥狀消失時間明顯短于常規(guī)組，肺功能有所改善，因此，腔內(nèi)治療能夠有效改善患者的臨床指標(biāo)，提高患者的肺功能，效果顯著。與艾文佳等[11]研究結(jié)果一致。

CRP屬于一種細(xì)胞膜糖蛋白，其水平的過度表達(dá)能夠?qū)е翽E發(fā)生的風(fēng)險。有研究表明[12-13]，其水平的升高會增加患者的病死率；IL-10能夠?qū)γ庖呒?xì)胞和免疫分子產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，有效控制機(jī)體對其他物質(zhì)的免疫和炎性反應(yīng)[14-15]。TNF-α是肺損傷早期釋放的重要細(xì)胞因子，其主要能夠增加血管細(xì)胞通透性，誘導(dǎo)血小板的聚集，能夠促使炎性細(xì)胞釋放，加速血栓的形成[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者CRP、IL-10、TNF-α水平均低于常規(guī)組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，此結(jié)果說明，腔內(nèi)治療能夠有效減輕患者的炎性反應(yīng)，有效清除血栓。柴海強(qiáng)[17]研究表明，丹紅注射液聯(lián)合利伐沙班并不能有效提高急性肺栓塞臨床療效，但能改善患者癥狀、凝血功能等，減輕炎性反應(yīng)，安全性較高，與本文研究結(jié)果一致。

PS和PC均是肝細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)，其能夠激活PC并滅活凝血因子。D-D是纖溶蛋白降解的產(chǎn)物，在血栓形成過程中會伴有不同程度的纖溶，血栓的形成也會導(dǎo)致D-D水平升高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者PS、PC、D-D水平顯著降低，與常規(guī)組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果說明，腔內(nèi)治療能夠有效降低PS、PC、D-D水平，效果顯著。趙燕霞等[19]研究結(jié)果表明，D-二聚體與凝血因子Ⅷ聯(lián)合檢測可提高肺癌合并肺栓塞的診斷效能，具有診斷肺癌合并肺栓塞的重要價值。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者病死率較低，血栓清除率較高，與常規(guī)組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果說明，腔內(nèi)治療能夠有效清除血栓，效果顯著，與卞路等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血管腔內(nèi)治療急性DVT合并急性肺栓塞是一種安全有效的治療方法，能夠有效清除血栓，效果顯著。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉琳：設(shè)計研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；朱紅江：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;張燕：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;楊志勇：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;劉明陽：課題設(shè)計，論文撰寫