醫(yī)聯(lián)體模式下護(hù)士在前列腺特異抗原異?；颊呦到y(tǒng)化管理中的實(shí)踐

梁靜 陳慧 李萍 邱雪峰 趙曉智 郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210008)

前列腺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)男性前列腺癌發(fā)病率雖然較歐美國(guó)家低，但是近年來(lái)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[1]。對(duì)高危人群進(jìn)行前列腺癌篩查，發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌患者并予以積極治療，是改善我國(guó)前列腺癌患者預(yù)后的重要手段[2]。我中心自2018年開(kāi)始與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院合作，開(kāi)展前列腺特異抗原(PSA)篩查活動(dòng)，讓?？谱o(hù)士與社區(qū)醫(yī)生對(duì)接，建立順暢的轉(zhuǎn)診路徑，并讓?？谱o(hù)士參與到前列腺疾病的診斷中來(lái)，減輕了?？漆t(yī)生的負(fù)擔(dān)，且提高了就診者的滿意度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法，選取2018年1月1日-12月31日，在16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受PSA篩查，且PSA>4，由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至我中心的男性就診患者209例作為研究對(duì)象?；颊咦栽竻⑴c本研究，且積極配合。共調(diào)查209例患者，年齡48～91歲，平均年齡(70.76±7.933)歲。?？谱o(hù)士資料：女性，40歲，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，從事泌尿外科護(hù)理工作17年，正接受開(kāi)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)。

1.2方法

1.2.1專科護(hù)士對(duì)接社區(qū)醫(yī)生 社區(qū)體檢居民一旦發(fā)現(xiàn)PSA增高，由社區(qū)醫(yī)生通知居民就診，并給予辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。社區(qū)醫(yī)生將該居民的健康資料，通過(guò)微信發(fā)送給?？谱o(hù)士。由?？谱o(hù)士通過(guò)電話聯(lián)系該居民，提供相關(guān)咨詢，并約定就診時(shí)間。?？谱o(hù)士將PSA異常者的資料進(jìn)行登記整理，以便隨訪。?？谱o(hù)士還要負(fù)責(zé)將就診者的診斷及治療結(jié)果，及時(shí)反饋給社區(qū)醫(yī)生。

1.2.2?？谱o(hù)士參與診治 為保證社區(qū)PSA異常者能夠快速、迅捷地轉(zhuǎn)診，方便患者就醫(yī)。我中心設(shè)立社區(qū)居民健康管理辦公室，與?？漆t(yī)生的診室相鄰，由泌尿科?？谱o(hù)士接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者。?？谱o(hù)士接診的工作內(nèi)容為：(1)為就診者提供咨詢服務(wù)和PSA報(bào)告的詳細(xì)解讀，包括：PSA篩查的目的、PSA指標(biāo)異常的意義、下一步診療的內(nèi)容、飲食生活指導(dǎo)等。(2)詢問(wèn)病史并進(jìn)行全面的評(píng)估，包括：年齡、既往病史、家族史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、用藥史等。(3)將就診者的全部資料提交給?？漆t(yī)生，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，幫助需要進(jìn)一步檢查的患者預(yù)約前列腺磁共振檢查，交代磁共振檢查的注意事項(xiàng)，并約定下一次就診時(shí)間。(4)向患者解釋磁共振檢查的結(jié)果，進(jìn)行報(bào)告的判讀。(5)遵醫(yī)囑幫助需要行前列腺穿刺活檢術(shù)的患者預(yù)約床位，并做好解釋工作，包括：穿刺檢查的必要性，穿刺檢查的方式、時(shí)間、費(fèi)用，穿刺檢查后的不良反應(yīng)、飲食生活指導(dǎo)等。(6)病理報(bào)告的解釋及判讀。(7)全程心理護(hù)理。

1.2.3定期隨訪 ?？谱o(hù)士根據(jù)不同的情況為PSA異常者提供電話隨訪服務(wù)。對(duì)于PSA異常但拒絕接受進(jìn)一步檢查的人群，每3個(gè)月隨訪一次；對(duì)于PSA異常而穿刺結(jié)果為陰性的人群，每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容為：提醒該人群進(jìn)行PSA復(fù)查，并對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行解答，對(duì)于有下尿路癥狀的患者進(jìn)行相應(yīng)的生活及用藥指導(dǎo)。對(duì)于經(jīng)穿刺確診為前列腺癌的患者，專科護(hù)士為其建立“前列腺癌隨訪手冊(cè)”，建議患者按要求進(jìn)行復(fù)查及隨訪，隨訪內(nèi)容為：內(nèi)分泌治療、放療及化療的用藥情況、治療效果及不良反應(yīng)的管理；前列腺癌根治術(shù)后的尿控及性功能恢復(fù)情況及PSA、磁共振、骨掃描等的復(fù)查情況。

1.3研究工具 (1)?？漆t(yī)生訪談：采用半結(jié)構(gòu)化訪談的方法，事先擬定好訪談提綱，遵循知情同意的原則，錄音筆進(jìn)行錄音，時(shí)間不限，以信息飽和為前提，共訪談2名醫(yī)生，每人訪談2次。醫(yī)生訪談提綱：您覺(jué)得?？谱o(hù)士參與門(mén)診對(duì)PSA異常者接診對(duì)您的工作有哪些影響；您感覺(jué)患者在對(duì)PSA異常者接診的過(guò)程中，專科護(hù)士應(yīng)該關(guān)注什么？(2)患者滿意度調(diào)查：采用自制門(mén)診患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，本問(wèn)卷在循證文獻(xiàn)[3-4]的基礎(chǔ)上，并結(jié)合本院門(mén)診實(shí)際情況制定門(mén)診患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，包括患者的一般資料和患者滿意度兩部分，一般資料包括年齡、學(xué)歷、PSA程度等?；颊邼M意度包括：就診流程、就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、解讀報(bào)告等7個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，依次為非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，不太滿意=2分，非常不滿意=1分。分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。對(duì)52例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.76； 5名專家(泌尿科主任醫(yī)師1名，泌尿科主管護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，社區(qū)主任醫(yī)師2名)進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)得內(nèi)容效度指數(shù)為0.81。

1.4資料收集 由研究者采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方法，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象，問(wèn)卷填寫(xiě)完成后立即收回，及時(shí)檢查問(wèn)卷有無(wú)遺漏部分或模糊選項(xiàng)，保證收集資料的準(zhǔn)確、有效和完整。 本研究共發(fā)放209份問(wèn)卷，收回209份，有效率為 100%。

2 結(jié)果

2.1就診者基本資料分布 本研究共有6 889人參加了社區(qū)居民PSA篩查活動(dòng)， PSA異常(PSA≥4)者共計(jì)819例，其中有209例患者選擇至我中心進(jìn)行進(jìn)一步檢查。就診者PSA分布情況，4

2.2醫(yī)生半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果 主題一：?？谱o(hù)士參與對(duì)社區(qū)PSA異常者的接診，是一種醫(yī)護(hù)共同合作為社區(qū)患者解決問(wèn)題的新形式。醫(yī)生A：“專科護(hù)士可以有時(shí)間更細(xì)致的跟患者溝通，做好診治工作的解釋，病人更容易配合?！贬t(yī)生B：“專科護(hù)士參與到門(mén)診工作后，我對(duì)患者的問(wèn)診時(shí)間大為縮短，以前來(lái)不及完成的前列腺I(mǎi)PSS評(píng)分現(xiàn)在就可以由護(hù)士很好地完成，讓我對(duì)患者的排尿情況有了更直觀的了解。”主題二：?？谱o(hù)士的理論知識(shí)有待于進(jìn)一步提高和就診流程有待進(jìn)一步優(yōu)化。醫(yī)生A：“專科護(hù)士的臨床實(shí)踐能力毋庸置疑，如果能掌握一定的專科醫(yī)療知識(shí)，如磁共振攝片的判讀、診斷流程的實(shí)施和治療方案的制定等，對(duì)患者的診治過(guò)程會(huì)更具有科學(xué)性和意義?！贬t(yī)生B：“專科護(hù)士如果能像國(guó)外的開(kāi)業(yè)護(hù)士那樣，在一定的權(quán)限范圍內(nèi)，幫助就診者開(kāi)具檢查單，會(huì)更加優(yōu)化患者的就診流程?！?/p>

2.3患者滿意度分析 在就診過(guò)程中對(duì)?？谱o(hù)士滿意度方面，整體而言，就診者對(duì)就診的流程，環(huán)境、?？谱o(hù)士的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平及所提供的護(hù)理服務(wù)都是滿意的。其中對(duì)護(hù)士給予的心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)及報(bào)告的解讀滿意度特別高，平均值均>4.90,對(duì)就診流程的滿意相對(duì)較低。具體見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)居民PSA異常就診者對(duì)?？谱o(hù)士滿意度分析

3 討論

3.1?？谱o(hù)士與社區(qū)醫(yī)生對(duì)接完善了?？啤坡?lián)合的前列腺疾病管理平臺(tái) 我院自 2016 年起進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體的探索，目前已與 32 家醫(yī)院建立了合作關(guān)系。2018年起，我中心針對(duì)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)開(kāi)展“前列腺管培一體化學(xué)習(xí)班”，每個(gè)季度組織學(xué)習(xí)交流一次。在社區(qū)體檢中加入免費(fèi)PSA檢查，發(fā)現(xiàn)異常的病例，由社區(qū)醫(yī)生首診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至我中心就診。利用微信，進(jìn)行溝通指導(dǎo)與合作。有研究[5]表明，國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的信息化建設(shè)滯后，上下轉(zhuǎn)診主要以傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診單和電話、信息雙向溝通為主，無(wú)法及時(shí)查看、傳遞和更新信息。而?？谱o(hù)士與社區(qū)醫(yī)生對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)診患者的預(yù)約就診及完善了對(duì)患者病史資料的收集。

3.2?？谱o(hù)士加入診治活動(dòng)有利于醫(yī)護(hù)協(xié)作，促進(jìn)患者全程管理 英國(guó)泌尿科護(hù)士門(mén)診的出現(xiàn)已經(jīng)在前列腺疾病的治療診斷中起到了重要的作用[6]。?？谱o(hù)士加入PSA異常者的診治活動(dòng)，減輕了醫(yī)生的工作量，并與臨床醫(yī)生真正實(shí)行有效的互補(bǔ)。訪談結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士參與門(mén)診工作，已成為一種醫(yī)護(hù)合作高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的新形式，?？漆t(yī)生可以更全面的了解患者的病史資料及癥狀評(píng)分，同時(shí)由于?？谱o(hù)士耐心細(xì)致的解釋工作，患者也更配合?？漆t(yī)生的診治工作。

3.3?？谱o(hù)士提供的精細(xì)化護(hù)理有利于提高患者滿意度 患者的滿意度評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)結(jié)果及診療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[7]。社區(qū)居民PSA異常者對(duì)專科護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，就診者對(duì)調(diào)查表中7個(gè)方面的內(nèi)容均滿意。其中，對(duì)就診環(huán)境(4.77±0.425)分、?？谱o(hù)士的心理疏導(dǎo)(4.94±0.242)分、健康指導(dǎo)(4.98±0.137)分、解讀報(bào)告(4.90±0.317)分、服務(wù)態(tài)度(4.87±0.381)分、專業(yè)水平(4.85±0.411)分的評(píng)分較高，說(shuō)明就診者對(duì)社區(qū)就診者接待室的環(huán)境及?？谱o(hù)士提供的精細(xì)化護(hù)理服務(wù)均非常滿意。原因是?？谱o(hù)士根據(jù)就診者的癥狀提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)護(hù)理；根據(jù)就診者表現(xiàn)出的心理問(wèn)題，提供了有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，患者的需要得到了及時(shí)解決和滿足，從而保證了就診者可以獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。而就診流程(4.14±0.527)的評(píng)分相對(duì)偏低，說(shuō)明患者對(duì)就診流程相對(duì)欠滿意，分析原因就診者除了要在專科護(hù)士接待室接受問(wèn)診，還要去醫(yī)生診室開(kāi)具相關(guān)的檢查單，而醫(yī)生診室排隊(duì)人很多，患者等待時(shí)間較長(zhǎng)。

3.4成本-效益分析 PSA篩查可以幫助居民早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，具有良好的社會(huì)效益。?？谱o(hù)士加入門(mén)診，可以方便社區(qū)患者轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)院就診量，節(jié)省專科醫(yī)生對(duì)患者的診治時(shí)間，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。

4 小結(jié)

隨著前列腺癌發(fā)病率的不斷增長(zhǎng)和各地前列腺癌篩查活動(dòng)的開(kāi)展，PSA異常發(fā)生率的不斷增高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)前列腺癌的診斷能力普遍不理想[8]，而有限的泌尿?qū)？漆t(yī)生已不能滿足就診社區(qū)居民的需要。本研究顯示，目前?？谱o(hù)士參與門(mén)診作為一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的新形式，縮短了專科醫(yī)生對(duì)就診者的平均看診時(shí)間，減輕了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于?？谱o(hù)士的護(hù)理活動(dòng)，增加了?？漆t(yī)生對(duì)就診者病史的了解，提高了就診者的滿意度和對(duì)診療活動(dòng)的配合度。

但在研究中發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)士存在對(duì)診療知識(shí)掌握不夠全面和就診流程欠優(yōu)化等不足；因此，加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，優(yōu)化就診流程，是在今后的工作中需要關(guān)注的兩大內(nèi)容。開(kāi)業(yè)護(hù)士在歐美國(guó)家已行之多年，其提升服務(wù)品質(zhì)與降低醫(yī)療成本的效益?zhèn)涫芸隙╗9-10]，值得我們借鑒。已有研究[11]認(rèn)為，醫(yī)生與高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師合作模式可以改善患者結(jié)局，如減少等待時(shí)間、縮短療程、降低成本。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已立法規(guī)定，?？谱o(hù)理師(開(kāi)業(yè)護(hù)士)可以在醫(yī)囑或醫(yī)師指示下開(kāi)立檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單[12]。我院已開(kāi)展了對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)與實(shí)踐活動(dòng)，可以幫助?？谱o(hù)士掌握全面的醫(yī)療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。希望內(nèi)地盡快制訂相關(guān)法規(guī)政策，使開(kāi)業(yè)護(hù)士的概念和執(zhí)業(yè)范疇能夠得到明確。

綜上所述，這種泌尿?qū)？漆t(yī)生與?？谱o(hù)士共同參與的社區(qū)前列腺癌早期篩查工作新模式整合了醫(yī)療與護(hù)理資源，讓患者的需求能夠得到滿足，非常值得借鑒推廣。