推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化(一)促進(jìn)健康照護(hù)領(lǐng)域科學(xué)決策

胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心，上海 200032; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102;3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

循證實(shí)踐作為一種觀念和工作方法，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的科學(xué)決策、推動(dòng)健康照護(hù)的發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。然而證據(jù)與實(shí)踐之間存在的差距嚴(yán)重影響了醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量的有效改進(jìn)和有價(jià)值的衛(wèi)生資源的有效利用，因此，循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界進(jìn)一步提出了知識(shí)轉(zhuǎn)化(Knowledge translation，KT)的概念，并結(jié)合實(shí)施性科學(xué)(Implementation science，IS)的理論基礎(chǔ)和方法學(xué)，推動(dòng)證據(jù)的可持續(xù)產(chǎn)生、傳播、應(yīng)用和評(píng)價(jià)，以促進(jìn)科學(xué)決策。證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，本文闡述了在知識(shí)轉(zhuǎn)化模式和實(shí)施性科學(xué)框架下證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的背景、意義及實(shí)施要點(diǎn)。

1 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的背景和意義

自1995年正式提出循證醫(yī)學(xué)，推動(dòng)了科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生、評(píng)價(jià)和傳播，然而臨床實(shí)踐卻并不完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)進(jìn)行決策，經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、未經(jīng)評(píng)價(jià)的方法仍然不同程度地影響了臨床決策[1]。為彌合科學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距，世界衛(wèi)生組織于2005年在全球倡導(dǎo)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法加速知識(shí)的有效轉(zhuǎn)化，WHO將“知識(shí)轉(zhuǎn)化(Knowledge translation，KT)”界定為“利益相關(guān)者(Stakeholders)對(duì)知識(shí)的整合、交換、和應(yīng)用，以加速全球或區(qū)域性變革，加強(qiáng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，促進(jìn)人群健康”[2]。在如何推動(dòng)“知識(shí)轉(zhuǎn)化”上，實(shí)施科學(xué)提供了方法學(xué)框架。實(shí)施科學(xué)(Implementation science, IS)應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)政策學(xué)、政策分析學(xué)的方法，解決干預(yù)方案實(shí)施中的問(wèn)題，探索如何將基于證據(jù)的干預(yù)在衛(wèi)生保健真實(shí)情景中進(jìn)行落實(shí)和應(yīng)用，以彌合理論與行動(dòng)、證據(jù)與實(shí)踐之間的差距[3]。在實(shí)施性科學(xué)指導(dǎo)下，證據(jù)的轉(zhuǎn)化采用“實(shí)施性研究”加以實(shí)現(xiàn)。實(shí)施性研究(Implementation research)[4]是探索如何在日常實(shí)踐中促進(jìn)系統(tǒng)采納研究結(jié)果與其它基于證據(jù)的實(shí)踐的方法的科學(xué)過(guò)程，該過(guò)程以提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量和有效性為目的，通過(guò)構(gòu)建、評(píng)價(jià)解決實(shí)踐中常見(jiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題的可操作性方案，以促進(jìn)這些方案的實(shí)施。

為促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床實(shí)施的可持續(xù)發(fā)展，2016年以促進(jìn)全球健康照護(hù)領(lǐng)域循證實(shí)踐發(fā)展為宗旨的MAGIC國(guó)際組織(Making GRADE the irresistible choice，MAGIC)提出“構(gòu)建數(shù)據(jù)化的、可信的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)(Digital and trustworthy evidence ecosystem)”[5]強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)應(yīng)在開(kāi)展原始研究及證據(jù)綜合的研究者、推動(dòng)證據(jù)傳播、應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐者之間實(shí)現(xiàn)證據(jù)的有效傳遞，以促進(jìn)證據(jù)的可持續(xù)循環(huán)。證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)的可持續(xù)循環(huán)基于的5大核心要素，包括：(1)電子化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)。(2)可信的證據(jù)。(3)共識(shí)的方法。(4)分享的文化和氛圍。(5)工具和平臺(tái)，這5大要素促進(jìn)證據(jù)從原創(chuàng)性研究向臨床實(shí)踐不斷流動(dòng)，以推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和科學(xué)決策[6]。

基于上述宏觀背景，復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心根據(jù)15年循證實(shí)踐的探索和研究，以臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，以知識(shí)轉(zhuǎn)化為宗旨，以實(shí)施性研究為方法學(xué)指導(dǎo)，以構(gòu)建可持續(xù)的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)為目的，開(kāi)展了系列證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床實(shí)施的理論探索[7-10]和實(shí)證研究[11-13]，形成了“證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式”及方法學(xué)框架。本系列論文將按照證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的步驟，分14個(gè)部分闡述該模式及實(shí)施方法，以幫助臨床實(shí)踐人員掌握證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵技術(shù)，推動(dòng)知識(shí)轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用，促進(jìn)健康照護(hù)領(lǐng)域的科學(xué)決策。本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方法學(xué)系列論文的第一篇，旨在介紹證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的背景、實(shí)踐意義及基本步驟。

2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式(Evidence implementation model)，是以“基于證據(jù)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，項(xiàng)目管理，持續(xù)改進(jìn)”為核心概念，突出證據(jù)轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)是科學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵是建立多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，提出實(shí)現(xiàn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的方式是開(kāi)展項(xiàng)目管理，注重證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的渠道是開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。該模式的步驟包括準(zhǔn)備、實(shí)施、評(píng)價(jià)和維持4個(gè)階段，具體分為14個(gè)步驟，見(jiàn)圖1。

圖1 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖

準(zhǔn)備階段包括理論準(zhǔn)備、構(gòu)建PIPOST、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量、形成證據(jù)總結(jié)；實(shí)施階段包括構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)、障礙分析、構(gòu)建變革策略、通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力激勵(lì)、建立促進(jìn)因素；評(píng)價(jià)階段包括設(shè)計(jì)實(shí)施性研究、測(cè)量結(jié)局指標(biāo)；維持階段包括可持續(xù)性分析以及構(gòu)建更新計(jì)劃。本系列論文將分14部分分別闡述。以下是對(duì)該4個(gè)階段14個(gè)步驟的簡(jiǎn)要闡述。

2.1準(zhǔn)備階段

2.1.1正確理解循證實(shí)踐的核心概念和理論模式 循證實(shí)踐是審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床情景、專(zhuān)業(yè)判斷、患者愿望和偏好相結(jié)合，做出臨床決策的過(guò)程。通過(guò)持續(xù)培訓(xùn)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)等方式可幫助臨床專(zhuān)業(yè)人員理解循證實(shí)踐的核心要素，明確證據(jù)的等級(jí)性、情景關(guān)聯(lián)性、多元性、和時(shí)效性，深刻領(lǐng)會(huì)循證實(shí)踐的內(nèi)涵。證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)復(fù)雜、系統(tǒng)的過(guò)程，涉及多種人財(cái)物等資源的協(xié)調(diào)和多因素交互影響，因此循證醫(yī)學(xué)及知識(shí)轉(zhuǎn)化的概念模式和理論框架往往為證據(jù)轉(zhuǎn)化的有效實(shí)施提供理論指導(dǎo)，在證據(jù)轉(zhuǎn)化的準(zhǔn)備階段應(yīng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)及知識(shí)轉(zhuǎn)化相關(guān)概念模式進(jìn)行學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。

2.1.2明確循證實(shí)踐中的問(wèn)題并采用PIPOST結(jié)構(gòu)化 以證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化為目的的項(xiàng)目，應(yīng)首先明確臨床問(wèn)題，并采用PIPOST程式將問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，以準(zhǔn)確檢索到相應(yīng)的證據(jù)資源，明確證據(jù)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵要素。其中P(Population):指證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群，I(Intervention):指是系列干預(yù)措施，P(Professional): 指證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程涉及的多學(xué)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，O(Outcome): 指證據(jù)轉(zhuǎn)化所期待產(chǎn)生的變化的結(jié)局指標(biāo)(包括系統(tǒng)、實(shí)踐者、患者結(jié)局)，S (Setting):指對(duì)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所的情景分析和與證據(jù)之間的差距分析，T(type of evidence)：指證據(jù)類(lèi)型，證據(jù)的轉(zhuǎn)化傾向于采納高質(zhì)量的、整合性的二次研究證據(jù)，例如來(lái)自臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、權(quán)威專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織公開(kāi)發(fā)布的專(zhuān)業(yè)共識(shí)、多中心RCT的證據(jù)。因此，以證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化為目的的循證問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)考慮證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群、干預(yù)措施、應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員、證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所、證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局、以及證據(jù)的類(lèi)型等。

2.1.3檢索證據(jù)資源 證據(jù)來(lái)源于各類(lèi)專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、專(zhuān)業(yè)組織網(wǎng)站等渠道，應(yīng)從根據(jù)證據(jù)的6S模型[14]，從證據(jù)金字塔上層開(kāi)始檢索證據(jù)資源，充分利用臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)等整合性的二次研究證據(jù)資源。權(quán)威專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織公開(kāi)發(fā)布的專(zhuān)業(yè)共識(shí)、多中心RCT也是檢索的目標(biāo)范疇。

2.1.4評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量 任何證據(jù)資源都需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，以保證其真實(shí)性和有效性，多中心RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)業(yè)共識(shí)等證據(jù)資源均應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則和方法學(xué)規(guī)范，按照臨床流行病學(xué)的要求，組建文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，對(duì)擬納入的文獻(xiàn)進(jìn)行公開(kāi)、透明的方法學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)(Critical appraisal)。評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量是證據(jù)轉(zhuǎn)化的技術(shù)性關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)和實(shí)例分析，掌握文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的原則和方法。

2.1.5形成證據(jù)總結(jié) 證據(jù)總結(jié)是對(duì)關(guān)于衛(wèi)生保健干預(yù)、活動(dòng)相關(guān)證據(jù)的概要提煉(Synopses)，與系統(tǒng)評(píng)價(jià)一樣，其構(gòu)建依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的方法，以保證其質(zhì)量和可靠性[15]。但因其來(lái)源可靠、高度提煉、簡(jiǎn)潔明了、可讀性強(qiáng)、表現(xiàn)形式和傳播方式靈活，尤其適合于證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準(zhǔn)備。

2.1.6通過(guò)情景分析，分析差距，評(píng)估證據(jù)的可用性 循證實(shí)踐的核心元素是證據(jù)、臨床情景、專(zhuān)業(yè)判斷和患者需求及偏好。情景因素是證據(jù)能否成功轉(zhuǎn)化應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素，因此證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化前，應(yīng)開(kāi)展情景分析，并通過(guò)基線資料審查、機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)、利益相關(guān)者會(huì)議及調(diào)查等，針對(duì)證據(jù)對(duì)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行差距分析，包括系統(tǒng)、實(shí)踐者和患者3個(gè)方面，并進(jìn)一步了解證據(jù)是否適用于當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群、干預(yù)措施實(shí)施的成本、患者是否接受等，以確定證據(jù)是否能夠被引入當(dāng)?shù)厍榫?，同時(shí)還應(yīng)評(píng)估臨床情景對(duì)引入證據(jù)的準(zhǔn)備度，包括領(lǐng)導(dǎo)力、組織結(jié)構(gòu)、組織文化及資源配置等，了解當(dāng)?shù)丨h(huán)境在物理上、社會(huì)上、文化上、結(jié)構(gòu)上、系統(tǒng)上及專(zhuān)業(yè)上是否適宜于證據(jù)應(yīng)用，以明確組織環(huán)境是否有利于證據(jù)轉(zhuǎn)化。通過(guò)上述情景分析，并對(duì)照證據(jù)診斷存在差距和可能的原因，方可對(duì)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的可行性、適宜性、患者接受度有充分的評(píng)估，做好證據(jù)轉(zhuǎn)化前的準(zhǔn)備。

2.2實(shí)施階段

2.2.1構(gòu)建質(zhì)量審查指標(biāo)并開(kāi)展基線審查 根據(jù)科學(xué)證據(jù)，制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，以決定最佳實(shí)踐及臨床質(zhì)量改進(jìn)要達(dá)到的目標(biāo)。審查指標(biāo)應(yīng)具備以下三點(diǎn)要求：依據(jù)證據(jù)、簡(jiǎn)潔明了、可測(cè)量。審查指標(biāo)應(yīng)盡量涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果層面的內(nèi)容，以全面評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀及最佳實(shí)踐實(shí)施狀況。確定后的審查指標(biāo)應(yīng)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布，以促進(jìn)利益相關(guān)群體，包括決策者、管理者、實(shí)踐者、甚至患者明確證據(jù)變革擬達(dá)到的效果，并增強(qiáng)其參與感與認(rèn)同感。在實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)選擇一定的樣本量開(kāi)展基線審查，可明確變革前質(zhì)量現(xiàn)況，明確存在問(wèn)題。

2.2.2分析障礙因素 證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化作為一個(gè)系統(tǒng)變革過(guò)程，針對(duì)問(wèn)題開(kāi)展變革必然會(huì)遇到系統(tǒng)層面和個(gè)體層面的阻力，變革可能會(huì)導(dǎo)致原有的工作模式被打破、工作流程需要重造、利益相關(guān)人群的習(xí)慣被改變等。因此，需要評(píng)估證據(jù)應(yīng)用過(guò)程可能遇到的障礙因素。可采用魚(yú)骨圖分析、SWOT分析或柏拉圖等方法對(duì)障礙因素進(jìn)行分析，不管采用哪種方法，障礙因素均應(yīng)包括系統(tǒng)、實(shí)踐者和患者/照護(hù)者3個(gè)層面，從系統(tǒng)層面的障礙因素包括制度、流程、規(guī)范、資源等；實(shí)踐者層面包括實(shí)踐者的知識(shí)、態(tài)度、技能、偏好、習(xí)慣等；患者/家屬層面包括知識(shí)、態(tài)度、需求、偏好、經(jīng)濟(jì)狀況等。明確障礙因素有助于構(gòu)建行動(dòng)策略，促進(jìn)變革成功。

2.2.3構(gòu)建變革策略 應(yīng)用變革理論，充分考慮人、財(cái)、物、時(shí)間、空間、信息等各方面的資源，規(guī)劃有效的多元化變革策略和行動(dòng)方案。在組織層面上，可構(gòu)建自上而下的支持體系、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化溝通渠道、完善管理規(guī)范，進(jìn)行流程再造、領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)等，為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化提供良好的頂層設(shè)計(jì)；實(shí)踐者層面上，可優(yōu)化操作規(guī)范、提供教育培訓(xùn)、技能指導(dǎo)、應(yīng)用信息化技術(shù)優(yōu)化程序、提供簡(jiǎn)便有效的操作性工具等，促進(jìn)護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高和態(tài)度、行為的轉(zhuǎn)變，提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)勝任力；患者/照護(hù)者層面上，鼓勵(lì)患者參與、提供多種形式的健康指導(dǎo)、制定生動(dòng)、多樣化的教育資料、提供支持性工具等，提高患者依從性，改善患者結(jié)局。

2.2.4通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力促進(jìn)變革 領(lǐng)導(dǎo)力是促進(jìn)變革的關(guān)鍵要素，往往通過(guò)激勵(lì)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、構(gòu)建合作的組織氛圍、組織證據(jù)解讀、通過(guò)項(xiàng)目引導(dǎo)進(jìn)行流程優(yōu)化和工具完善，同時(shí)適時(shí)進(jìn)行人力配置和崗位職責(zé)調(diào)整，強(qiáng)化培訓(xùn)、制作健康教育材料、外請(qǐng)督導(dǎo)、制定激勵(lì)措施等方式激發(fā)和維持變革。管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注實(shí)施過(guò)程中諸多情景因素，包括主流文化、人際關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)方式、管理方法，同時(shí)通過(guò)相應(yīng)的促進(jìn)因素，改變護(hù)理人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法。

2.2.5分析證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中的促進(jìn)因素和促進(jìn)者角色 促進(jìn)因素是促使組織中的個(gè)人、小組或團(tuán)隊(duì)有效地一起工作、達(dá)到共同的目標(biāo)因素?！按龠M(jìn)”是通過(guò)促進(jìn)者的領(lǐng)導(dǎo)力，幫助個(gè)人和團(tuán)隊(duì)對(duì)如何應(yīng)用被引入的新知識(shí)來(lái)改善其行為進(jìn)行創(chuàng)造性的思考。可有三種類(lèi)型的促進(jìn)者，即新手型、經(jīng)驗(yàn)型及專(zhuān)家型促進(jìn)者。不同類(lèi)型的促進(jìn)者角色可能會(huì)存在相互之間的部分重疊或替代。研究者會(huì)為如何將新的證據(jù)植入日常工作實(shí)踐而努力；基層管理者將樂(lè)于了解團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人學(xué)習(xí)和發(fā)展的需求并為其提供相應(yīng)的機(jī)會(huì)和資源。在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的整體過(guò)程中，新手型-經(jīng)驗(yàn)型-專(zhuān)家型促進(jìn)者的完整搭配，并激活其角色功能，可作為積極元素，促進(jìn)者將活躍在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，有效推動(dòng)并實(shí)現(xiàn)成功的證據(jù)應(yīng)用。

2.3評(píng)價(jià)階段

2.3.1實(shí)施性研究的設(shè)計(jì) 實(shí)施性研究以促進(jìn)基于證據(jù)的干預(yù)措施向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化為目的，該過(guò)程面臨來(lái)自干預(yù)措施本身的障礙因素(如花費(fèi)高、時(shí)間長(zhǎng)、證據(jù)臨床適用性不高等)、來(lái)自研究設(shè)計(jì)的障礙因素(如目標(biāo)群體缺乏代表性等)、來(lái)自實(shí)踐環(huán)境的障礙因素(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、學(xué)校等)，以及3個(gè)因素的交互作用。因此，為了減少研究設(shè)計(jì)的障礙因素對(duì)研究結(jié)果的負(fù)面影響，在實(shí)施性研究中應(yīng)采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，考慮多重影響因素的作用，往往可采用階梯試驗(yàn)設(shè)計(jì)(Stepped wedge trial design)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性設(shè)計(jì)(Quasi experimental design)、非連續(xù)的時(shí)間序列設(shè)計(jì)(Interrupted time series design)等設(shè)計(jì)實(shí)施性研究，比較現(xiàn)狀與審查指標(biāo)之間的差距。

2.3.2結(jié)局指標(biāo)的構(gòu)建及測(cè)量 證據(jù)轉(zhuǎn)化后應(yīng)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，以了解證據(jù)引入對(duì)組織及利益相關(guān)群體的影響。因此，應(yīng)制定護(hù)理敏感性指標(biāo)，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果層面全面評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)系統(tǒng)、實(shí)踐者及患者的影響。確定每一條審查指標(biāo)的資料收集方法，以準(zhǔn)確、無(wú)偏倚的方法收集資料，并確保數(shù)據(jù)的有效性和可靠性。問(wèn)卷調(diào)查、觀察法、訪談法、查看病史記錄等，均可以作為資料收集方法。

2.4維持階段 在維持階段應(yīng)開(kāi)展項(xiàng)目可持續(xù)性分析和策略構(gòu)建。通過(guò)制定更新計(jì)劃，確保證據(jù)及推薦建議被持續(xù)采納和應(yīng)用，并整合到實(shí)踐系統(tǒng)中，促進(jìn)變革程序化及常規(guī)化，并對(duì)證據(jù)、采納者和系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)的評(píng)估，對(duì)變革中出現(xiàn)的問(wèn)題積極響應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。

3 討論

3.1證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式的核心概念是“基于證據(jù)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，項(xiàng)目管理，持續(xù)改進(jìn)” 本次提出的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式以“基于證據(jù)、團(tuán)隊(duì)寫(xiě)作、項(xiàng)目管理，持續(xù)改進(jìn)”為核心概念。循證決策的邏輯起點(diǎn)是決策依據(jù)來(lái)源于真實(shí)、可信、有效、可推廣的證據(jù)。但高質(zhì)量的證據(jù)并不等于可轉(zhuǎn)化的證據(jù)，因此經(jīng)過(guò)評(píng)估有效的證據(jù)在轉(zhuǎn)化時(shí)，需要突破在觀念、資源、協(xié)作方式等方面的障礙，該模式強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵是建立多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展證據(jù)解讀和情景分析，構(gòu)建證據(jù)轉(zhuǎn)化的實(shí)施方案。同時(shí)，該模式提出推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的策略是開(kāi)展項(xiàng)目管理，通過(guò)目標(biāo)明確、時(shí)間范疇可控的項(xiàng)目管理方式，運(yùn)用專(zhuān)門(mén)的知識(shí)、技能、工具和方法，使證據(jù)轉(zhuǎn)化能夠在有限資源、限定時(shí)間范疇內(nèi)，提高決策效率，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)。另外，該模式突出證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化與臨床質(zhì)量管理這一活動(dòng)的密切關(guān)聯(lián)性，強(qiáng)調(diào)將證據(jù)轉(zhuǎn)化融入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)程中，以實(shí)現(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化落實(shí)臨床實(shí)踐。

3.2證據(jù)實(shí)施是一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)的過(guò)程 在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖中，所有的環(huán)節(jié)都是動(dòng)態(tài)的、可循環(huán)的。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化以臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，以知識(shí)轉(zhuǎn)化為宗旨，以實(shí)施性研究為方法學(xué)指導(dǎo)，以構(gòu)建可持續(xù)的證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)為目的。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化突出強(qiáng)調(diào)證據(jù)的整合、傳播、研究者與實(shí)踐者的密切互動(dòng)、以及知識(shí)被符合倫理規(guī)范地應(yīng)用[1]。通過(guò)對(duì)證據(jù)的整合、傳播及在實(shí)踐中的合理應(yīng)用，以保證安全、有效、患者滿意的健康照護(hù)，改善人群健康狀況及提高衛(wèi)生決策有效性和倫理性。在知識(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，研究者積極傳播研究結(jié)果，政策制定者和衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員主動(dòng)應(yīng)用研究結(jié)果，并根據(jù)對(duì)臨床情景的評(píng)估和差距分析，通過(guò)知識(shí)轉(zhuǎn)化將證據(jù)應(yīng)用到政策制定和臨床實(shí)踐中，以實(shí)現(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的生態(tài)循環(huán)。在這一環(huán)節(jié)中，研究者應(yīng)與決策者、實(shí)踐者形成有效的、合作式的工作關(guān)系，才能保證研究與實(shí)踐的密切關(guān)聯(lián)和有效轉(zhuǎn)化。

3.3知識(shí)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)密切關(guān)注證據(jù)將如何改變實(shí)踐者的行為 實(shí)踐者的行為改變和維持是證據(jù)轉(zhuǎn)化可持續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。基于知識(shí)轉(zhuǎn)化和證據(jù)實(shí)施的健康促進(jìn)是循證衛(wèi)生保健發(fā)展的必然趨勢(shì)。因此，提升原始研究的質(zhì)量、構(gòu)建我國(guó)循證護(hù)理資源、加速國(guó)外證據(jù)資源的本土化、培訓(xùn)具備循證意識(shí)和正確進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化及臨床應(yīng)用的人才、發(fā)展促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的可操作性工具、構(gòu)建本土化的概念框架和理論體系，有效促進(jìn)證據(jù)向臨床的轉(zhuǎn)化和實(shí)施，是推動(dòng)健康照護(hù)的發(fā)展和提升臨床實(shí)踐的規(guī)范性、科學(xué)性的有效策略[16]。實(shí)踐者行為改變是成功實(shí)現(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要標(biāo)志，因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注證據(jù)如何改變實(shí)踐者的行為。

總之，隨著健康保健事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺壓力的增加，全球的衛(wèi)生決策模式正在由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式?jīng)Q策向科學(xué)決策模式轉(zhuǎn)變，積極推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的理念教育、方法學(xué)培訓(xùn)和基于項(xiàng)目引導(dǎo)的實(shí)施，方可建立嚴(yán)謹(jǐn)、公開(kāi)、透明、通暢的證據(jù)轉(zhuǎn)化渠道，真正推動(dòng)我國(guó)健康照護(hù)質(zhì)量的可持續(xù)提升。