不同風(fēng)險評估系統(tǒng)和炎性指標(biāo)對重癥老年機械通氣患者撤機結(jié)果的預(yù)測價值

張永娟 蒲國士 林道英 魏立娜

(1.四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 達(dá)州 635000；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300211)

機械通氣是在患者自然通氣或氧合功能障礙時使用呼吸機恢復(fù)患者通氣，改善氧合功能的手段，可為患者治療原發(fā)性疾病爭取時間[1-2]。老年ICU患者一般病情較重又因治療時間有限，常利用機械通氣維持患者呼吸和生命體征，此舉對治療疾病、挽救患者生命有著重要意義。但針對于ICU機械通氣時間較長的患者而言，如何準(zhǔn)確判斷其呼吸機撤離的時間，減少因自主呼吸能力不足引起的損傷，對患者疾病的治療和康復(fù)有非常關(guān)鍵的重要意義。臨床常用于判斷機械通氣患者呼吸機撤離依據(jù)包括急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II)[4]、簡化急性生理評分(Simplified acute physiology score,SAPS II)、多器官功能障礙評分(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(Sequential organ failure assessment)、(Clinical pulmonary infection score)肺部感染風(fēng)險評估指數(shù)和(Procalcitonin,PCT)、(C-reactive protein,CRP)、(Pentraxin-3,PTX-3)、(Histidine rich glycoprotein,HRG)等炎性指標(biāo)，大部分研究以風(fēng)險評估參數(shù)和炎性指標(biāo)某一方面的數(shù)據(jù)作為判斷依據(jù)，研究者所得出的結(jié)論不盡相同[3]。本研究以136例老年ICU病房機械通氣患者作為研究對象，旨在探討APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風(fēng)險評估系統(tǒng)和炎性指標(biāo)PCT、CRP、PTX-3、HRG對機械通氣的ICU患者成功撤機結(jié)果預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥病房2016年10月-2018年12月收治的136例需要機械通氣的老年患者作為研究對象，其中，男75例、女61例，年齡60～78歲，平均年齡(68.92±8.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲。(2)氣管插管和有創(chuàng)機械通氣過程順利。(3)患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病及對風(fēng)險評估有影響等患者。(2)因其他原因出現(xiàn)多器官功能損害表現(xiàn)者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。撤機后隨訪48 h判斷撤機是否成功。撤機成功標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)通過自主呼吸試驗。(2)撤機后48 h無需再次插管或采取其他輔助通氣措施。(3)撤機后48 h內(nèi)存活。以上條件均滿足判斷為撤機成功，否則判斷為撤機困難。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將136例患者分為撤機成功組76例，撤機困難組60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2風(fēng)險評估指標(biāo) 入科后進(jìn)行積極治療后，對符合脫離呼吸機標(biāo)準(zhǔn)的患者在撤機前進(jìn)行風(fēng)險評估。撤機標(biāo)準(zhǔn)：(1)無心肌缺血癥狀。(2)氧合指標(biāo)：P(O2)>50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(O2)/FiO2≥150 mmHg，pH>7.3。(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物劑量降低[多巴胺≤10 μg/(kg·min-1)]，血清電解質(zhì)正常。(4)呼吸頻率不超過35次/min。(5)血紅蛋白不低于80 g/L。(6)自主呼吸恢復(fù)，意識狀態(tài)清醒。風(fēng)險評估法有：

1.2.1APACHE II評分 包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分，各部分的得分之和為最終APACHE II評分，理論最高分為71分。

1.2.2SAPS II評分[5]包含年齡、心率、血壓、尿量、WBC、GCS評分、血鈉、血鉀等項目，各項得分之和為最終SAPS II評分，理論最高分為163分。

1.2.3MODS評分[6]分別對患者進(jìn)行呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血小板計數(shù)、Glasgow昏迷評分，連續(xù)評3 d，取各項評分的最高值之和為最終MODS評分，理論最高分為24分。

1.2.4SOFA評分[7]分別對呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等器官進(jìn)行評分，連續(xù)評分3 d，取各項評分的最高值之和為最終SOFA評分，理論最高分為28分。

1.2.5CPIS評分[8]肺部感染評分，包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X胸片浸潤影等檢查，各項評分之和為最終CPIS評分，理論最高分為12分。

1.3炎性評估指標(biāo) 于患者機械通氣撤機前取動脈血10 mL，采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測定PCT：離心取2 mL血漿置入丫啶酯單抗和抗catacalcin單抗試管中，孵育1 h后除去過剩的示蹤液，再使用光標(biāo)定法測定PCT濃度。

1.3.1CRP測定 使用免疫比濁法測定CRP：試管1：5 mL血清樣本+100 mL緩沖液，試管2：5 mL生理鹽水+100 mL緩沖液；試管3：5 mL CRP定標(biāo)液+100 mL緩沖液。將3支試管分別混合后于37 ℃環(huán)境保溫5 min，用在波長340 nm和700 nm處讀各管吸光度，記錄CRP值。

1.3.2HRG測定 采用凝膠排阻色譜法測定HRG：血清樣本2 mL加入20 mL丙酮溶液震蕩10 h，加入丙酮至50 mL，震蕩5 min后冷凍離心。過濾后取4 mL濾液蒸干，再加入3 mL TOL/THF液，震蕩30 min進(jìn)行色譜檢測，測定HRG值。

1.3.3PTX-3檢測 使用PTX-3檢測試劑盒測定(固相酶聯(lián)免疫吸附試驗)PTX-3水平。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風(fēng)險評估結(jié)果，PCT、CRP、PTX-3、HRG炎性指標(biāo)，并聯(lián)合風(fēng)險評估結(jié)果和炎性指標(biāo)中的較優(yōu)者作為聯(lián)合指標(biāo)。分別繪制ROC曲線，比較不同指標(biāo)對于預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后的ROC曲線下與坐標(biāo)軸圍成的面積(Area under curve,AUC)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各風(fēng)險評估結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者各風(fēng)險評估結(jié)果比較 分

2.2兩組患者炎性指標(biāo)評估結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組患者炎性指標(biāo)評估結(jié)果比較

2.3不同風(fēng)險評估系統(tǒng)預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后情況的ROC曲線 見圖1。

圖1 不同風(fēng)險評估系統(tǒng)預(yù)測撤機結(jié)局的ROC曲線

2.4不同風(fēng)險評估系統(tǒng)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC 見表4。

表4 不同風(fēng)險評估系統(tǒng)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC

2.5不同炎性指標(biāo)預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后情況的ROC曲線 見圖2。

圖2 不同炎性指標(biāo)預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后情況的ROC曲線

2.6不同炎性指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC 見表5。

表5 不同炎性指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC

注：PTX-3 VS PCT，Z=2.349，P=0.019；PTX-3 VS CRP，Z=2.574，P=0.010；PTX-3 VS HRG，Z=2.300，P=0.021。

2.7聯(lián)合指標(biāo)與單一指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的ROC曲線 見圖3。

圖3 聯(lián)合指標(biāo)與單一指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的ROC曲線

2.8聯(lián)合指標(biāo)和單一指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC 見表6。

表6 聯(lián)合指標(biāo)和單一指標(biāo)預(yù)測撤機結(jié)局的AUC

注：聯(lián)合指標(biāo) VS PTX-3，Z=3.108，P=0.002；聯(lián)合指標(biāo)VS SAPS II，Z=2.019，P=0.044。

3 討論

3.1及時撤機對ICU老年患者的積極意義 機械通氣用于ICU病房老年患者的主要作用包括糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥、降低呼吸功耗緩解呼吸肌疲勞、防止肺不張、穩(wěn)定胸壁等。機械通氣患者撤離呼吸機是臨床的重要環(huán)節(jié)，患者成功脫機是治療進(jìn)展的重要指標(biāo)。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，呼吸機撤離時間的選擇對脫機結(jié)果有重要意義，不同的呼吸機撤離時間點對脫機結(jié)果有直接影響。撤機困難的原因主要有：基礎(chǔ)疾病難于祛除、多種基礎(chǔ)疾病合并、基礎(chǔ)肺功能低下、廢用性肌萎縮或神經(jīng)阻滯劑使用、患者因焦慮抑郁造成的心理負(fù)擔(dān)加重等。臨床采用哪些參數(shù)作為老年ICU機械通氣患者撤離呼吸機的指標(biāo)已引起諸多研究者的關(guān)注，一些風(fēng)險評估系統(tǒng)、炎性指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)作為撤離呼吸機的判據(jù)被廣泛應(yīng)用。

3.2多量表評估可帶來更全面可靠的評價 本研究選取了APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風(fēng)險評估指數(shù)和PCT、CRP、PTX-3、HRG等炎性指標(biāo)作為脫機判據(jù)，并將它們對脫機結(jié)果的影響進(jìn)行了對比。APACHE II和SAPS II評分都是常用的評價危重患者病情嚴(yán)重程度的評分指標(biāo)，評分量表簡便可靠，設(shè)計合理，對預(yù)測拔管結(jié)果具有高敏感度和特異度[11]。喬俊英等[12]在其研究中指出，對于60歲以下的患者而言，APACHE II評分等大多數(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)對脫機結(jié)果具有更高的敏感度和特異度。本研究的研究對象全部為60～78歲的老人，APACHE II評分敏感度、特異度下降應(yīng)歸因于年齡增長對預(yù)測撤機結(jié)果的影響[13]。SAPS II評分是以APACHE II評分為基礎(chǔ)的發(fā)展型風(fēng)險評估系統(tǒng)，因而該評價更加全面，本研究中，其靈敏度和特異度均高于APACHE II評分。SOFA、CPIS評分在本研究結(jié)果中體現(xiàn)出靈敏度較高而特異度不佳的特點，由于它們原本設(shè)計師以分類量表為模板，本研究中為使各指標(biāo)評分結(jié)果均為連續(xù)量，故取消了分類，所以造成了此種差異[14, 15]。MODS評分的AUC相對較小，與SAPS II比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，由于MODS評分是針對臨床診斷設(shè)計的評分系統(tǒng)，對拔管結(jié)果和死亡預(yù)測率的敏感度和特異度降低。Tsivgoulis G[16]研究表明，MODS評分不僅有助于診斷，在住院期間不同時間點測量MODS評分可以作為治療進(jìn)展的重要參考，可輔助預(yù)測拔管結(jié)果。

3.3炎性指標(biāo)可直接快速反應(yīng)患者病情 炎性指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床診斷，也是預(yù)測機械通氣患者撤機的重要指標(biāo)。PCT、CRP是臨床最常用的炎性生物標(biāo)記，大量研究[17]表明，PCT、CRP的濃度與肺部炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究撤機成功組PCT、CRP、HRG濃度低于撤機困難組，說明這幾個指標(biāo)可用于預(yù)測機械通氣患者撤機結(jié)果。Lalani HS[18]研究發(fā)現(xiàn)，在PCT、CRP、HRG三個指標(biāo)中，預(yù)測機械通氣患者撤機結(jié)果最優(yōu)的是CRP。本研究中，這三者無明顯差異，可能與患者年齡、樣本數(shù)量等有關(guān)，可選擇不同年齡段機械通氣患者作為研究對象展開進(jìn)一步研究以證實。本研究結(jié)果顯示，PTX-3預(yù)測機械通氣患者撤機結(jié)果的效能優(yōu)于PCT、CRP、HRG，提示PTX-3可作為更優(yōu)的預(yù)測指標(biāo)指導(dǎo)機械通氣者選擇脫機時機[19]。通過聯(lián)合風(fēng)險評估系統(tǒng)和炎性指標(biāo)中的較優(yōu)者SAPS II和PTX-3預(yù)測患者準(zhǔn)備第二次撤機結(jié)果，其AUC提升明顯，敏感度為94.74%，特異度為86.67%，說明聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測效能優(yōu)于SAPS II和PTX-3單一指標(biāo)。本研究提出SAPS II聯(lián)合PTX-3能夠綜合考慮SAPS II中各項內(nèi)容和PTX-3情況，更全面、準(zhǔn)確地反映患者的狀態(tài)，數(shù)據(jù)證明，該聯(lián)合指標(biāo)對臨床機械通氣的ICU患者撤機具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，風(fēng)險評估系統(tǒng)APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS均可用于預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后，其中SAPS II較優(yōu)。炎性指標(biāo)PTX-3預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后效果好，優(yōu)于PCT、CRP、HRG等指標(biāo)。SAPS II評分聯(lián)合PTX-3預(yù)測機械通氣的ICU患者預(yù)后效果好，值得推廣應(yīng)用。