基于數(shù)據(jù)挖掘的重癥流感樣病例的中醫(yī)用藥規(guī)律研究＊

李 悅，李 萌，王學(xué)嶺，孫 穎，常淑楓

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 100700）

流行性感冒是常見病、多發(fā)病，可以引起多種并發(fā)癥和繼發(fā)感染，導(dǎo)致原有基礎(chǔ)病加重，特定人群容易發(fā)展為重癥病例，如妊娠婦女、伴慢性呼吸系統(tǒng)、心腦血管等疾病的患者，主要表現(xiàn)為流感病毒性肺炎、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等[1]。嚴(yán)重者可危及生命。對于流感重癥，一般認(rèn)為屬于中醫(yī)“溫病”的范疇，但具體治法及選方用藥不盡相同。因此充分挖掘、整理重癥流感的證治規(guī)律，對于繼承和發(fā)揚前人治療經(jīng)驗，提高臨證療效具有重要意義。本研究基于名醫(yī)醫(yī)案，挖掘中醫(yī)藥治療重癥流感樣病例的用藥規(guī)律，為臨床遣方用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

本研究病案主要來源于中醫(yī)專著中名家治療重癥流感樣病例的醫(yī)案，CNKI、萬方及維普數(shù)據(jù)庫為補充，共選用醫(yī)案53篇。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》重癥病例的臨床表現(xiàn)，如流感病毒性肺炎樣表現(xiàn)、意識改變等。檢索范圍為診斷為時行感冒、流感相關(guān)病案，以及診為風(fēng)溫、暑溫、濕溫、外感高熱等，其癥狀符合重癥流感者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所選醫(yī)案臨床表現(xiàn)符合以上標(biāo)準(zhǔn)，或明確診斷為重癥流感或流感病毒性肺炎者；②所選醫(yī)案首診療效確切；③所選醫(yī)案有完整的藥物組成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無主癥或主癥不符合規(guī)定者；②治療效果不明顯的醫(yī)案；③只采用外治法、針灸等無內(nèi)服中藥者。④有嚴(yán)重心、肝、腎等合并癥者。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范

將納入的53篇醫(yī)案分為患者姓名、性別、年齡、癥狀、舌象、脈象、主方、藥物組成等項目。針對病案數(shù)據(jù)術(shù)語不規(guī)范不統(tǒng)一、一詞多義、一義多詞等特點，對每個醫(yī)案的癥狀、體征、藥物等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以保證大部分?jǐn)?shù)據(jù)具有分析的可能。其中中藥名稱，以《中華人民共和國藥典（2015年版）》[2]為參考，在藥效基本不變的前提下，將帶有炮制方法、產(chǎn)地、用藥部位的中藥名，或因炮制方法、產(chǎn)地、用藥部位不同而名稱不同的中藥名都統(tǒng)一為規(guī)范后的中藥名。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用EXCEL表格形式，將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)建立成數(shù)據(jù)庫。運用“EXCEL 數(shù)據(jù)挖掘插件和醫(yī)案大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)挖掘。對使用的藥物進(jìn)行單味藥及藥物組的高頻藥物統(tǒng)計，并采用關(guān)聯(lián)分析，設(shè)支持度≥0.8，重要性≥1.5，挖掘藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物

53 條醫(yī)案中涉及129 味中藥，取頻次百分比大于等于15%的藥物，共18味（表1）。

表1 高頻藥物（百分比≥15%）

2.2 高頻藥物分類

將以上18味高頻藥物按照藥物類別進(jìn)行統(tǒng)計，主要有清熱類、止咳化痰類以及解表類（表2）。

表2 藥物分類

2.3 藥物組頻次

53 條醫(yī)案中統(tǒng)計出103 個藥物組，出現(xiàn)總頻次為722 次，取頻次百分比大于等于15%的藥物組，共27組（表3）。

2.4 藥物間關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)重要性≥1.5，支持度≥80%，按重要性從高到低排序結(jié)果（表4）。

3 討論

3.1 用藥頻次分析

中醫(yī)對流感的記載，可從“傷寒”“溫病”“瘟疫”“時行感冒”等病門中見到，流感樣癥狀的描述早見于傷寒論中的三陽病證，從癥狀和流行性來看，傷寒與流感有相似之處。吳鞠通亦在《溫病條辨》[3]中論及寒疫：“憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然，……名曰寒疫?！逼渌霭Y狀及流行性與流感相似。隨著熱病理論的發(fā)展，溫病、風(fēng)溫、暑溫、濕溫中有很多案例與流感甚至重癥流感相似，《類證治裁》更是提出了“時行感冒”的病名。

流感重癥病例主要表現(xiàn)為流感病毒性肺炎，病位多在肺，病機以肺熱熾盛、痰熱壅肺為主，在一定階段多兼表寒或表熱未解，表里同病。治宜解表清里，清熱化痰，宣降肺氣，止咳平喘。結(jié)果中的藥物分類符合其病機和治法。甘草應(yīng)用的頻率最多，其作用是調(diào)和諸藥，故在很多方劑中應(yīng)用，同時甘草本身有清熱解毒止咳的作用，在藥物組結(jié)果（表3）中可以看出，甘草與很多藥物同時出現(xiàn)，現(xiàn)代藥理研究表明甘草粗提物、甘草甜素、甘草酸單銨鹽均具有抗流感病毒的作用，甘草多糖有增強小鼠機體免疫的作用[4]。金銀花、連翹、石膏、黃芩為風(fēng)溫肺熱病常用藥，麻黃、桑葉宣肺平喘，為肺經(jīng)要藥，牛蒡子吳鞠通謂之“辛平潤肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽”[3]，這些藥物經(jīng)常成組出現(xiàn)，特別是3個藥物同時出現(xiàn)的有“麻黃、杏仁、甘草”“石膏、麻黃、杏仁”“石膏、杏仁、甘草”“石膏、麻黃、甘草”，為麻杏石甘湯的組成，“金銀花、連翹、甘草”是銀翹散主要組成，說明麻杏石甘湯與銀翹散在重癥流感樣病例中常被應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯提取物通過能抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒增殖，明顯減輕流感病毒感染小鼠肺部炎癥反應(yīng)[5]。金銀花、連翹、牛蒡子提取物無論是單味藥還是配伍，均有很好的抑制甲型流感病毒增殖的作用[6]。僵蠶也具有較高的使用頻次，《傷寒瘟疫條辨》[7]謂之“升陽散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解毒，……為溫病之圣藥。”莫雪林等[8]認(rèn)為僵蠶咸則降，辛則升，升降相因，可宣散肺氣，止咳平喘。僵蠶在現(xiàn)代藥理研究中具有抑菌、消炎、舒張氣道平滑肌等作用[9]。在原始醫(yī)案中僵蠶常與蟬蛻同用，構(gòu)成升降散君臣之藥，楊栗山謂其主治溫病表里三焦大熱，為溫病總方。

表3 高頻藥物組（百分比≥15%）

表4 藥物間關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

運用以上方藥比較典型的蒲輔周醫(yī)案，蒲老在治療風(fēng)溫肺熱時，無論外感風(fēng)寒還是風(fēng)熱，只要見肺衛(wèi)不宣，熱不得越者，即治以清宣透表，使邪熱有外出之路，方用麻杏石甘湯或銀翹散，必用僵蠶，清熱解毒，宣散肺氣，兼開喉閉。

3.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

從藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果看，除相互關(guān)聯(lián)的藥物組外，很多組間的藥物也相互聯(lián)系，將有聯(lián)系的藥物組再次歸納，主要為5 組：①“桔梗、甘草、五味子、生姜、細(xì)辛、麻黃、石膏”②“忍冬藤、海浮石、桑葉、赤芍”③“桂枝、前胡、麻黃、陳皮、半夏、桔梗、薄荷、茯苓”④“橘紅（陳皮）、桔梗、赤芍、半夏、連翹、桂枝、紫蘇、甘草、荊芥”⑤“前胡、旋復(fù)花、半夏、厚樸、杏仁、葶藶子”。組1為小青龍湯合麻杏石甘湯（或小青龍加石膏湯）的部分藥物，主要針對表邪未解，飲邪停肺的情況。細(xì)辛溫陽化飲，又有很好的止咳功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》[10]謂之“主咳逆”，又謂五味子主“咳逆上氣”、石膏“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干苦焦，不能息”，可見五味子與石膏也有治咳喘的作用。如張錫純[11]治療風(fēng)溫擅以小青龍加石膏湯，曾治一風(fēng)溫兼喘促者，身熱、喘促、痰聲漉漉，類似流感肺炎的表現(xiàn)，投以小青龍加石膏湯，再加杏仁、川貝，清熱化痰、宣肺平喘，一劑喘愈強半，再以清熱利痰而愈。組2 的藥物沒發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的方劑，在原始醫(yī)案中主要針對痰熱壅肺，經(jīng)絡(luò)阻滯，癥見咳喘、身痛明顯者?！稖夭l辨》[3]謂桑葉“芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)而宣肺氣?！焙８∈鍩峄?，《丹溪心法》[12]云：“海石，熱痰能降，濕痰能燥，結(jié)痰能軟，頑痰能消。”忍冬藤功效近似金銀花，清熱解毒，又兼疏風(fēng)通絡(luò)。用赤芍活血涼血，既清熱又止痛。如醫(yī)案中施今墨與吳兆祥醫(yī)案中對頭身疼痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛者，都加忍冬藤，在清熱解毒同時，兼通絡(luò)止痛。組3 為麻黃湯合二陳湯加減，適用于風(fēng)寒外束，痰濕內(nèi)蘊的病機。組4藥物主要為解表散寒，化痰止咳，因為本病極易熱入營血，故用赤芍清熱涼血，因為心主血脈，故以連翹清心熱而護(hù)心。由組2 和組4可以看到，對于熱入營血，赤芍較其他清熱涼血藥應(yīng)用更多。組5為金沸草散與半夏厚樸湯的各一部分組成，金沸草散功效本為發(fā)散風(fēng)寒，降氣化痰，此處前胡、旋復(fù)花、半夏，針對胸膈滿悶，咳嗽喘滿。《傷寒瘟疫條辨》[7]謂前胡“味苦，氣寒，性降，下痰氣如神”，旋復(fù)花“（主）膈上痰如膠漆，下氣利大腸”，葶藶子“味辛，氣大寒，屬火性急，大能下氣，行膀胱水，肺中有水氣奔急者，非此不除”，加厚樸、杏仁共奏瀉肺化痰，止咳平喘之功。

4 小結(jié)

本研究通過查閱大量文獻(xiàn)，收集各醫(yī)家特別是近現(xiàn)代名醫(yī)治療重癥流感樣病例的醫(yī)案，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。博取眾家之長，挖掘用藥規(guī)律，結(jié)果在一定程度上客觀反映了各醫(yī)家的用藥經(jīng)驗，結(jié)果顯示，治法基本與目前認(rèn)知相同，但具體用藥的選擇上各有其特點，可在今后治療重癥流感時，有針對性的選擇方藥，以期進(jìn)一步提升中醫(yī)藥對重癥流感的療效。