針刺治療腦癱兒童的癥狀分類特征和用穴經(jīng)驗(yàn)分析＊

牟梓君，何麗云，鄭琪光，成 秋，舒梓心，楊 杰，周雪忠，劉保延

（1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700；2. 北京交通大學(xué)計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)學(xué)院北京 100044；3. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院 西安 710032；4. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心北京 100700；5. 北京中騰佰脈醫(yī)療科技有限責(zé)任公司 北京 100022）

腦性癱瘓（Cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。因主要腦損部位的不同，腦癱兒表現(xiàn)為不同的臨床類型，又因腦損傷并不一定局限于腦的某一部分，多同時(shí)伴有其他神經(jīng)精神異常病證，所以在運(yùn)動(dòng)功能障礙之外，常伴有感知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)2013年12 省市32 萬(wàn)1-6 歲兒童腦癱流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)腦癱的發(fā)病率為2.48‰，患病率為2.45‰[2]，略高于發(fā)達(dá)國(guó)家2.1‰的發(fā)病率[3]和患病率[4]。據(jù)此估算我國(guó)每年仍有約4 萬(wàn)名新發(fā)腦癱，該病已成為兒童最常見(jiàn)的致殘疾病之一且康復(fù)需求巨大。

腦癱在中醫(yī)歸屬“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，但中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一性[5，6]，給治療方案制定和辨證施治帶來(lái)影響，令本就復(fù)雜多樣的腦癱治療愈加缺乏精確性和穩(wěn)定性。腦癱臨床表現(xiàn)的難治程度決定了治療方案制定和多措施綜合并行的必要[7，8]，治療措施的多元化亦可影響具體方案的療效評(píng)價(jià)和改進(jìn)優(yōu)化。因此，找到一種清晰準(zhǔn)確的辨治方法、探討各種治療措施的最佳適應(yīng)癥具有重要意義。中醫(yī)針灸經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)者的實(shí)踐和創(chuàng)新，已融合解剖學(xué)、現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等理論形成各種新的治療經(jīng)驗(yàn)和措施[9，10]，在改善腦癱患兒肢體功能和認(rèn)知、語(yǔ)言障礙方面有顯著療效[11，12]。本研究不拘泥于西醫(yī)臨床類型和中醫(yī)證型的固有分類，借鑒《傷寒論》中辨方癥論治的辨治模式[13]，從癥狀出發(fā)試圖尋找可劃分腦癱人群的特征性表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)針刺治療選穴，以提升腦癱中醫(yī)辨治的準(zhǔn)確性和療效。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

西安中醫(yī)腦病醫(yī)院2016年1月-2019年4月間入院的7歲以下腦癱患者住院病歷，共1584份。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》編委會(huì)于2015年4月通過(guò)的我國(guó)腦性癱瘓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》第六版[14]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7歲以下的患兒；②主訴及癥狀符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次病程記錄中有明確主訴、刻下癥、辨證、針灸處方和針刺方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病者；②病歷記錄不完整。③排除連續(xù)多次住院者首診外的診次病歷。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化

將符合研究需求的臨床病歷數(shù)據(jù)從數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出到電子表格（Excel）中，從刻下癥中提取陽(yáng)性癥狀、合并同義詞并進(jìn)一步規(guī)范整理。遵循《針灸學(xué)通用術(shù)語(yǔ)》[15]、《中醫(yī)獨(dú)特療法-頭針療法》[16]、《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[17]規(guī)范腧穴名稱、腦癱癥狀體征等相關(guān)術(shù)語(yǔ)。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

以患者為節(jié)點(diǎn)，患者間的癥狀相似度為邊，構(gòu)建腦癱患者癥狀相似性網(wǎng)絡(luò)。相似度采用杰卡德系數(shù)[18]（Jaccard coefficient）衡量，定義為：Jaccard′sim(A,B)=P(A∩B)/P(A∪B)，其中A、B分別為兩個(gè)患者的癥狀集合。系數(shù)的取值范圍為0-1，取值越大表示兩個(gè)集合越相似，即兩患者病情越相似。為0 表示兩個(gè)患者癥狀完全不同，為1則表示兩個(gè)患者癥狀完全相同。

應(yīng)用BGLL 高效社團(tuán)發(fā)現(xiàn)算法[19]對(duì)患者癥狀相似性網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行非重疊社團(tuán)劃分，將患者劃分為若干個(gè)亞組。

本研究采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）值來(lái)評(píng)估患者亞群的癥狀特征。我們將特定亞群中的病例作為暴露組，將剩余患者病例作為非暴露組，將某個(gè)癥狀作為事件。RR=(Cij/Ci)/((Cj-Cij)/(N-Ci))，其中Ci指的是腦癱亞群i中的患者數(shù)量，Cj指的是出現(xiàn)癥狀j的患者數(shù)量，Cij代表亞群i中有癥狀j的患者數(shù)量，N指的是本研究中的患者總數(shù)。如果RR＞1，則代表亞群i中癥狀j 的分布高于其他組的分布情況。此外，我們通過(guò)卡方檢驗(yàn)（P＜0.05）來(lái)過(guò)濾出真正的特征性癥狀。尋找特征性穴位的方法與之相同。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)信息及患病情況

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入701 份腦癱病歷，男性432 人（61.6%），女性269 人（38.4%），男女比例為1.6∶1。嬰幼兒期患者281 例，學(xué)齡前期患者420 例。其中，痙攣型腦癱占78%，其余依次為不隨意運(yùn)動(dòng)型（12%）、混合型（8%）、共濟(jì)失調(diào)型（2%）。701 份病歷的中醫(yī)診斷包含10 個(gè)中醫(yī)辨證，頻次統(tǒng)計(jì)10 次以上的證型是肝強(qiáng)脾弱證、肝腎虧虛證、脾腎兩虧證、痰瘀阻絡(luò)證，其中肝強(qiáng)脾弱證占比79.86%。

2.2 病例中的常見(jiàn)癥狀和針刺選穴情況

表1 小兒腦癱常見(jiàn)癥狀

對(duì)701 個(gè)腦癱患兒入院時(shí)的陽(yáng)性癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到7歲以下腦癱兒的常見(jiàn)癥狀及覆蓋率（表1），其中頻數(shù)＞200、覆蓋率＞30 的癥狀有7 個(gè)，分別是反應(yīng)遲鈍、尖足、不能行走、抓握不利、不會(huì)獨(dú)站、言語(yǔ)簡(jiǎn)單、行走不穩(wěn)，反映此階段腦癱兒的主要癥狀或主訴。

對(duì)患兒入院后的首個(gè)針刺處方予以分析，701 個(gè)腦癱針刺處方中含80 個(gè)（組）穴，涉及十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴及焦氏頭針和靳三針4 類穴位，每組“靳三針”視為一個(gè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獲取701 個(gè)處方中的高頻用穴及其覆蓋率（表2）。表中是所有腦癱針刺處方中使用率超過(guò)55的高頻用穴，即半數(shù)以上的患者治療都會(huì)選用這些穴位，可視作西安中醫(yī)腦病醫(yī)院治療此階段小兒腦癱的主要用穴。

表2 小兒腦癱常用穴位

2.3 腦癱患者相似性網(wǎng)絡(luò)及亞群劃分情況

以患者間共有癥狀評(píng)估指標(biāo)Jaccard 系數(shù)≥0.4 為患者關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建條件，計(jì)算后得到一個(gè)包含636個(gè)節(jié)點(diǎn)、5305 條邊的患者相似性網(wǎng)絡(luò)。在此網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，利用社團(tuán)劃分算法挖掘網(wǎng)絡(luò)內(nèi)相應(yīng)社團(tuán)，最終獲取模塊度為0.587的17個(gè)社團(tuán)（圖1），可將其視作不同腦癱患者亞群。本研究選取包含了75%以上患者的4個(gè)較大社團(tuán)，即社團(tuán)1、社團(tuán)4、社團(tuán)3、社團(tuán)9（表3），對(duì)其深入分析以便觀察此人群分類方式下各腦癱亞群的癥狀分類特征，進(jìn)一步總結(jié)相似腦癱患者人群的臨床針刺取穴經(jīng)驗(yàn)。

圖1 腦癱患者社團(tuán)劃分圖

表3 腦癱患者社團(tuán)劃分結(jié)果

2.4 腦癱亞群的代表癥狀群和特征性選穴

選取上述結(jié)果中的4個(gè)較大腦癱患者亞群相關(guān)癥狀、針刺處方數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)不同亞群中的癥狀、穴位富集情況，即各個(gè)亞群內(nèi)具有顯著性的癥狀和穴位。

按照P＜0.05，RR ＞1.5 篩選各亞群特征性癥狀，作為各類腦癱人群的特征，現(xiàn)將各亞群中出現(xiàn)頻次占總頻次60%以上的特異性癥狀和各亞群中前2位的高頻特異性癥狀列舉出來(lái)（表4）。同理，按照P＜0.05，RR ＞1.5篩選各亞群特征性選穴并總結(jié)如下（表5）：亞群1-照海、完骨、風(fēng)府；亞群4-承山、環(huán)跳、腰陽(yáng)關(guān)、曲池、足三里、舞蹈震顫控制區(qū)；亞群3-大椎、四神聰、百會(huì)、言語(yǔ)一區(qū)、腰陽(yáng)關(guān)；亞群9-智三針、風(fēng)市、言語(yǔ)區(qū)、伏兔、髀關(guān)。

表4 腦癱亞群的特征性癥狀

表5 腦癱亞群的特征性穴位

3 討論

本文從具體的癥狀出發(fā)，在現(xiàn)有的腦癱臨床分型和中醫(yī)辨證之外，以共有的癥狀群為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行分類，尋找臨床常見(jiàn)腦癱亞群分類中的特異性癥狀群及其針刺穴位，總結(jié)院內(nèi)的腦癱診治經(jīng)驗(yàn)。

3.1 腦癱類型及高頻癥狀、高頻穴位分析

治療手段的選擇與腦癱的類型或臨床特征之間有一定的關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦癱臨床分類中，痙攣型和以痙攣為主的混合型患者約占全部腦癱病例的2/3左右，有文獻(xiàn)指出這2種類型是外科手術(shù)方式的主要受眾[20]。那么，針刺治療的腦癱受眾又是什么情況呢？本次研究納入病例皆根據(jù)個(gè)體情況接受了中醫(yī)理論指導(dǎo)下的針刺治療，其中痙攣型占比78%，用真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)證明：痙攣型腦癱并非不可針刺，而要辨證看待，并且也是針刺的主要腦癱類型。臨床中，除全身肌張力顯著增高、僵硬的強(qiáng)直類患兒外，肌張力增高程度在適宜范圍內(nèi)的患者仍可在拮抗肌、主動(dòng)肌辨證選穴施治，平衡主動(dòng)肌和拮抗肌的肌張力控制痙攣，并有研究指出針刺拮抗肌側(cè)穴位對(duì)痙攣性偏癱的療效優(yōu)于主動(dòng)肌側(cè)[21]。中醫(yī)證型方面，根據(jù)研究數(shù)據(jù)中的辨證情況發(fā)現(xiàn)肝強(qiáng)脾弱證多見(jiàn)，與王氏等[22]學(xué)者認(rèn)為痙攣型腦癱多歸屬中醫(yī)肝強(qiáng)脾弱證的認(rèn)識(shí)一致。中醫(yī)針灸在治療腦癱方面也應(yīng)有最佳適應(yīng)癥，為減少不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施治，還需要研究針灸與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)，以達(dá)到最佳治療效果。

有研究者[23]分析腦癱患者的中醫(yī)癥狀分布情況，指出半數(shù)以上的腦癱兒有頭頸四肢軟弱、筋脈拘攣、智力低下、語(yǔ)言障礙、發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。本研究納入的患者中1/3 以上患者都有以下7 個(gè)表現(xiàn)：反應(yīng)遲鈍、尖足、不能行走、抓握不利、不會(huì)獨(dú)站、言語(yǔ)簡(jiǎn)單、行走不穩(wěn)，結(jié)合既往研究能從一定程度上反映來(lái)院接受針刺治療的腦癱患兒的癥狀特征，及其所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段和疾病情況，若與相關(guān)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果結(jié)合便能刻畫(huà)出適宜針刺治療的各類腦癱人群癥狀特征，從而提高治療效率。對(duì)不合作和多動(dòng)不安的患兒可采取速刺不留針，今后可以進(jìn)一步討論應(yīng)用何種針刺補(bǔ)瀉手法有助于提高療效。

在本次收集的針刺處方中，常用穴位有15 個(gè)，足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)是結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)識(shí)改善大腦皮質(zhì)血液循環(huán)，繼而緩解腦癱癥狀的頭針選穴，其他常用高頻選穴以多氣多血的陽(yáng)經(jīng)穴居多，如肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉、豐隆、委中、外關(guān)、手三里、懸鐘、承扶。且肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉使用率較高，體現(xiàn)出肝脾兩藏在腦癱患者診治中的重要性，亦考慮到小兒“肝常有余”“脾常不足”的生理特點(diǎn)。三陰交既可滋陰養(yǎng)血，又為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，三藏同調(diào)，故成為應(yīng)用率最高的腦癱常用穴。行間、血海疏肝行氣、補(bǔ)血活血，經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)必然是腦癱康復(fù)的要義。

3.2 腦癱癥狀相似亞群的特征性癥狀

本研究基于患者刻下癥構(gòu)建患者相似網(wǎng)絡(luò)，借用社團(tuán)分析方法對(duì)腦癱人群進(jìn)行社團(tuán)模塊劃分，由此獲取小兒腦癱亞群，是對(duì)新的腦癱分類方式的探索。

在這4個(gè)亞群中，各自有不同的癥狀，代表了不同的疾病階段，或者病情特點(diǎn)：①亞群1的特征癥狀是足內(nèi)收、易摔倒、不能書(shū)寫(xiě)、步態(tài)異常、偏癱步態(tài)、行走不穩(wěn)等以行走功能異常為主的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)障礙，以及不能書(shū)寫(xiě)的手精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育障礙，雖伴有言語(yǔ)簡(jiǎn)單，但與其他幾個(gè)亞群相比障礙程度較輕，功能狀態(tài)較高。②從亞群4的患者癥狀群可見(jiàn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩或運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，豎頭、翻身、坐、爬尚不能完成。③亞群3 患者站立、行走功能受限，運(yùn)動(dòng)障礙程度較重，特征癥狀四肢痿軟伴流涎和精神呆滯問(wèn)題，有心、脾兩虛之表現(xiàn)。④由亞群9患者的癥狀可知其有一定的運(yùn)動(dòng)能力，但有姿勢(shì)障礙和步行或自我移動(dòng)能力受限，伴有斜視等視覺(jué)障礙。

在亞群特征癥狀中雖然有個(gè)別癥狀在701個(gè)患者中的占比不高，但卻是亞群內(nèi)的高頻癥狀，暗示相應(yīng)亞群的患者這方面的癥狀問(wèn)題相較于其他人群更突出，因此對(duì)針刺處方選穴有很大影響。

以上4 類腦癱亞群有較清晰的特征差異，尤其在運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲程度和相關(guān)伴隨癥狀方面，而這也是腦癱預(yù)后的影響因素，其他相關(guān)因素還包括腦癱類型、病理反射存在與否和智力、感覺(jué)、情緒異常的程度[24]。由此可確定這個(gè)分類有利于腦癱患兒的辨證治療和預(yù)后的判斷。

3.3 腦癱亞群的特征性穴位

特征性穴位之特異，從701 個(gè)處方的使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)即可得出：大部分穴位被選用的頻次不高，但卻相對(duì)集中于某一個(gè)亞群中。說(shuō)明亞群患者的某些癥狀特征令針灸醫(yī)師在中醫(yī)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下作出如此選穴，因而這些選穴與亞群的特征癥狀緊密相關(guān)，這也是探索辨方癥論治過(guò)程的一個(gè)切入點(diǎn)，由此可初步識(shí)別癥穴對(duì)應(yīng)關(guān)系和醫(yī)生臨床施治時(shí)隨癥加減的思路、動(dòng)機(jī)。

亞群1 的癥狀以行走功能和足部姿勢(shì)異常為主，伴有言語(yǔ)簡(jiǎn)單，亞群1 特征穴中位于足內(nèi)踝下的照海穴既可以發(fā)揮近治作用，又可循經(jīng)遠(yuǎn)治咽喉病癥，與完骨、風(fēng)府共治構(gòu)音、吞咽障礙和癲癇等。亞群4的特征性穴位承山、環(huán)跳、腰陽(yáng)關(guān)、足三里可治腰骶疼痛、下肢痿痹等運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常，曲池可治上肢活動(dòng)障礙，足三里又是胃經(jīng)下合穴，可健脾益氣補(bǔ)后天之不足，諸穴相合共治豎頭、翻身、坐、爬等運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后表現(xiàn)。舞蹈震顫控制區(qū)可治震顫等風(fēng)動(dòng)之證，對(duì)應(yīng)亞群中豎頭不穩(wěn)、點(diǎn)頭癥狀。大椎、腰陽(yáng)關(guān)可治療頸項(xiàng)和腰部等軟癱，對(duì)應(yīng)亞群3中不能獨(dú)站、行走及肢軟等直立姿勢(shì)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙；百會(huì)、四神聰常合用以治療神志異常和智力低下，對(duì)應(yīng)特異癥狀中的目光呆滯問(wèn)；頭針言語(yǔ)1 區(qū)位于運(yùn)動(dòng)區(qū)的下部，主治流涎、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、發(fā)音障礙等。亞群9 中有步行受限和姿勢(shì)異常，對(duì)應(yīng)選穴有風(fēng)市、髀關(guān)、伏兔。

研究之初便欲尋找不同腦癱患者癥狀群所對(duì)應(yīng)的針刺處方或常用腧穴，故篩選病歷時(shí)即按照有針刺處方者納入，亦可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的腦癱相關(guān)針刺治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行挖掘和總結(jié)。

4 不足與展望

局限性：①腦癱的治療不僅有針刺的參與，還有康復(fù)、推拿、中藥或中成藥等多種治療方式，雖然患兒治療方案的選擇有眾多因素的影響，但主要因素仍是患者的病情。本次納入研究的腦癱兒皆是接受針刺治療的患者，故亞群分類更多反映的是運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等適合針刺或可針刺患兒的癥狀特征，尚且缺乏未接受針刺治療者的癥狀特征和人群特點(diǎn)。②本次納入的僅是一家腦病?？迫揍t(yī)院的患者，病例數(shù)量尚不豐富。③本研究采用癥狀相似網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)患者進(jìn)行了新的分類嘗試，因而更關(guān)注癥狀層面，證型方面體現(xiàn)較少。今后可在此研究基礎(chǔ)上進(jìn)行全腦癱人群的社團(tuán)劃分，豐富患者數(shù)和中心數(shù)，完善對(duì)腦癱患者亞群特征的描繪，使這種分類方式更具普適性，提高腦癱辨證施治的準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)腦癱亞群進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察各組預(yù)后差異以驗(yàn)證分類的正確性并進(jìn)一步調(diào)整。

因中醫(yī)臨床辨證受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)背景、醫(yī)學(xué)流派等因素影響，對(duì)同一類患者的證型診斷存在不一致的情況，所以從癥狀出發(fā)總結(jié)真實(shí)世界腦癱亞群的典型特征癥狀群及其針灸治療經(jīng)驗(yàn)，可為腦癱的診療實(shí)踐提供參考。本文的腦癱分類方式可以在一定程度上體現(xiàn)腦癱患者的人群特征，且依據(jù)癥狀群的辨證診療更具針對(duì)性，便于推廣使用，有助于提升臨床小兒腦癱辨證施治的準(zhǔn)確性和腦癱針刺治療的效率。