老年科實習(xí)醫(yī)師入院病歷書寫的問題與分析

王新，周倫琴

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 永川）

0 引言

病歷書寫是醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間必須實施的一項基礎(chǔ)性訓(xùn)練任務(wù)。只有通過病歷書寫訓(xùn)練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問病查體與記錄的規(guī)范程序，也只有依據(jù)真實規(guī)范的病歷才能對疾病作出正確的診斷和治療。臨床實習(xí)醫(yī)師需要將所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，融會貫通應(yīng)用于臨床工作中，完成臨床實習(xí)各項任務(wù)，其中入院病歷書寫是最基本最重要的，也是進(jìn)行初步診斷和制定初步診療方案的前提條件[1]。老年科患者年齡大，起病隱匿，病程長，病種多，病情復(fù)雜，增加了實習(xí)醫(yī)生入院病歷書寫的難度。因此，抓好實習(xí)醫(yī)生的入院病歷書寫質(zhì)量一直是臨床帶教工作中的重點和難點。本文回顧性分析了 2018 年3—12 月，我院老年內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習(xí)醫(yī)生書寫的160 份完整入院病歷，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至12 月我院老年科輪轉(zhuǎn)實習(xí)醫(yī)師，書寫完成的入院病歷160 份。其中男性患者96 例，女性患者64 例，年齡60～96 歲。所有患者均神志清楚，能夠配合問診和查體。以入院診斷的主要診斷統(tǒng)計，冠心病46 例，高血壓10 例，慢性阻塞性肺疾病36 例，肺炎10 例，胸膜疾?。ㄐ厍环e液和氣胸）4 例，支氣管哮喘6 例，胃潰瘍6 例腦梗塞10 例，腦出血4 例，糖尿病16 例，尿路感染4 例，其他疾病8 例。

1.2 方法

實習(xí)醫(yī)師在住院醫(yī)師指導(dǎo)下，完成病史采集、體格檢查、閱讀輔助檢查結(jié)果，再按照2010 年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》和老年科實習(xí)教學(xué)要求，書寫完整的紙質(zhì)入院病歷，由主管帶教老師修改留存，對主要存在問題進(jìn)行統(tǒng)計。病史采集由實習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成，實習(xí)醫(yī)生記錄所有信息資料并獨立完成電子入院病歷，反復(fù)閱讀并修改電子病歷后再按照實習(xí)教學(xué)要求完成紙質(zhì)病歷，由帶教老師用紅色筆修改并保存。依據(jù)2010 年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，由專人對160 份入院病歷進(jìn)行再次檢查、評定，并對主要存在問題進(jìn)行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

檢查評定的完整紙質(zhì)入院病歷中，各個部分都存在相應(yīng)的問題，其中存在問題最多的是現(xiàn)病史部分，存在問題最少的是輔助檢查部分，具體統(tǒng)計結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 老年科入院病歷書寫的常見問題

臨床工作中，多數(shù)老年科疾病患者病程長，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，增加了實習(xí)醫(yī)師入院病歷書寫的難度。 科室應(yīng)加強(qiáng)對老年科實習(xí)醫(yī)師崗前教育，全面、規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，結(jié)合既往實習(xí)醫(yī)師容易出現(xiàn)的問題實施重點培訓(xùn)，但由于老年患者病情的特殊性，實習(xí)醫(yī)師在書寫病歷中本研究發(fā)現(xiàn)一般項目填寫不準(zhǔn)確如住址無籍貫，郵政編碼未填占2.4%，既往史、月經(jīng)婚育史、家族史有缺項或描述不準(zhǔn)確占1.9%，這些問題主要出現(xiàn)書寫第一份入院病歷時，經(jīng)過帶教老師指正后基本可以符合要求。主訴存在問題占4.3%，對字?jǐn)?shù)控制、癥狀的持續(xù)時間、體征及診斷代主訴等情況容易糾正，但對“心累、心慌、心煩”等不規(guī)范性用語需要加強(qiáng)指導(dǎo)，這是實習(xí)醫(yī)師主要和容易反復(fù)出現(xiàn)的問題。現(xiàn)病史存在問題占13.1%，該部分是崗前教育的重點和難點，不僅需要提高實習(xí)醫(yī)師三基知識，更重要的是需要培訓(xùn)他們臨床疾病診治思路和醫(yī)患溝通能力，以便獲得患者客觀、詳細(xì)、全面的信息[2]。體格檢查共存在問題3.8%，由于基礎(chǔ)知識不扎實，實際操作能力有限，某些實習(xí)醫(yī)師往往沒有認(rèn)真按照規(guī)范進(jìn)行專科查體，而是敷衍了事，在電子病歷書寫過程中，更是偷工減料，簡單的粘貼、復(fù)制，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)類似的錯誤[3]。另外，因CT，MRI，心臟超聲和心電圖檢查等輔助檢查儀器的廣泛應(yīng)用，查體臨床基本技能已經(jīng)嚴(yán)重退化，成為目前住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師共有的問題，科室高年資的醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮“傳、幫、帶”的作用，提高實習(xí)醫(yī)師的查體能力。初步診斷錯誤6.1%，診斷性名詞用于主訴 如“患慢性腎炎二年”、“患高血壓病三年”等，風(fēng)濕性心臟病診斷順序錯誤，無簽名。

表1 160 份老年科實習(xí)醫(yī)生書寫的入院病歷缺陷項目及原因

3.2 增強(qiáng)實習(xí)醫(yī)生對病歷質(zhì)量重視程度

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段，畢業(yè)實習(xí)生的質(zhì)量及實施過程將關(guān)系和影響到醫(yī)學(xué)學(xué)生的全面素質(zhì)的育成，以及臨床綜合能力的培養(yǎng)，對實習(xí)醫(yī)師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[4]。完整準(zhǔn)確的入院病歷是疾病初步診斷的前提，是保證病人得到正確及時治療的基礎(chǔ)。病史采集、系統(tǒng)體格檢查和入院病歷的書寫是實習(xí)醫(yī)師必須掌握的最基本、最重要的臨床技能之一。對于老年科臨床實習(xí)醫(yī)師來說，入院病歷的書寫對于認(rèn)識疾病、鍛煉臨床診斷思維、初步診斷治療疾病、提高語言溝通表述能力具有重要作用[5]。老年科患者多為高齡人群，受教育水平和語言溝通表達(dá)能力有很大差別，對于其自身疾病的了解和病情描述可能存在偏差。在臨床工作中，實習(xí)醫(yī)師需要運用已掌握的醫(yī)學(xué)知識，與患者及其家屬充分溝通，尤其在與高齡或低教育水平患者溝通過程中，更要耐心細(xì)致[6]，有時還需要學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)胤窖砸员阌跍贤āＥR床工作中，多數(shù)老年科疾病患者病程長，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，增加了實習(xí)醫(yī)師入院病歷書寫的難度。而且老年內(nèi)科疾病譜具有患病率病死率高，急危重癥多，潛在風(fēng)險大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點，臨床診療過程中容易發(fā)生醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。因此，提高實習(xí)醫(yī)師老年科科入院病歷的書寫質(zhì)量非常重要，我們認(rèn)為應(yīng)從下列方面進(jìn)行：第一：加強(qiáng)各項法律法規(guī)及規(guī)范化教育。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、職工醫(yī)保農(nóng)村新合療制度的建立等，對病歷質(zhì)量提出了高嚴(yán)要求。讓實習(xí)醫(yī)師體會到在當(dāng)今醫(yī)療糾紛高發(fā)的時代，病歷是維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益和捍衛(wèi)自我尊嚴(yán)的法律武器，同時要讓他們意識到入院病歷對病人實施合理診療的重要性基礎(chǔ)，在避免或減少漏診和誤診中所發(fā)揮重要作用。從而真正認(rèn)真主動投入到病歷書寫訓(xùn)練中。第二：轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)生的自我角色意識，培養(yǎng)提高專業(yè)能力和素質(zhì)。臨床帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分實習(xí)醫(yī)師因為各種原因，尤其是面臨碩士研究生入學(xué)考試的學(xué)生，學(xué)習(xí)比較被動，僅是抱著完成任務(wù)、得過且過的態(tài)度書寫入院病歷。更有甚者某些實習(xí)醫(yī)師沒有進(jìn)行問診和體格檢查，完全按照住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師的病歷照抄，然后交給帶教老師應(yīng)付了事，沒有靜下心來認(rèn)真學(xué)習(xí)入院病歷書寫。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，要讓實習(xí)醫(yī)師盡快轉(zhuǎn)換角色和培養(yǎng)認(rèn)真的實習(xí)態(tài)度，認(rèn)真主動參與臨床實踐和書寫病歷。第三：病歷書寫知識講授和練習(xí)只在診斷學(xué)中安排很少的學(xué)時，或是根本沒有專門講授，無法滿足學(xué)生病歷書寫能力培養(yǎng)要求。在實習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床實習(xí)前，需要加強(qiáng)問診、全身系統(tǒng)查體和病歷書寫培訓(xùn)。應(yīng)該針對性地舉辦專題講座，同時以標(biāo)準(zhǔn)化病歷進(jìn)行示范教學(xué)。教會實習(xí)醫(yī)師對收集的有關(guān)疾病信息分析整理、歸納總結(jié)，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的文字語言表達(dá)能力、臨床思維能力和人文交流溝通能力。我們臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，部分實習(xí)醫(yī)師剛進(jìn)入臨床實習(xí)，對病史問診主次不分，病史問診中遺漏或過于繁瑣現(xiàn)象都存在，導(dǎo)致入院病歷書寫出現(xiàn)漏記或記賬式病歷現(xiàn)象。只有在臨床醫(yī)療工作中，認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從而真正認(rèn)真主動投入到病歷書寫訓(xùn)練中，才能在今后的實習(xí)過程或執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作中達(dá)到要求。

3.3 強(qiáng)化帶教老師的指導(dǎo)作用

帶教教師應(yīng)對實習(xí)醫(yī)師書寫的入院病歷及時檢查、修改、簽字，定期對實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行集中點評，使其能及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫過程中存在的缺陷，每個實習(xí)醫(yī)師針對自己存在的問題學(xué)習(xí)相對應(yīng)的《病歷書寫基本規(guī)范》部分，從而循序漸進(jìn)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，完善病歷質(zhì)量管理。針對實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力欠缺，科室應(yīng)開展教學(xué)查房、教學(xué)病例討論及教學(xué)講座，結(jié)合個案分析講解的方法，提高實習(xí)醫(yī)師臨床分析和診治能力[5]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床實習(xí)的管理，督促帶教教師認(rèn)真指導(dǎo)和監(jiān)督實習(xí)醫(yī)師完成入院病歷書寫，把臨床帶教工作質(zhì)量作為臨床教師的考核指標(biāo)之一。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷長效考核監(jiān)控體系，定期進(jìn)行實習(xí)醫(yī)生病歷質(zhì)量檢查，遴選優(yōu)秀病歷并獎勵優(yōu)秀實習(xí)醫(yī)師和帶教老師，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)和老師工作的積極性[6]。

總之，因?qū)嵙?xí)醫(yī)生尚未形成嚴(yán)密的臨床診治思維，且老年內(nèi)科老年患者病情復(fù)雜，需要較強(qiáng)的理論知識指導(dǎo)實踐工作，實習(xí)書寫入院病歷存在很多缺陷。另外，近年來電子病歷的應(yīng)用和越來越多的輔助檢查影響了醫(yī)生臨床思維的發(fā)展和病歷質(zhì)量的提高[7]。入院記錄是患者診療過程和健康狀況的初步記錄和總結(jié)，是醫(yī)師正確診斷，選擇診療方案的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、保險、政治工作的重要資料。完整的病歷還可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，要端正學(xué)習(xí)態(tài)度，仔細(xì)學(xué)習(xí)，帶著問題去實踐、思考、求教，因此，臨床上必須重視強(qiáng)化實習(xí)醫(yī)生的法律意識和責(zé)任意識，提高老年科實習(xí)醫(yī)生入院病歷書寫質(zhì)量，對保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展具有舉足輕重的作用。