不同病理肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT 影像特征與其病理的相關(guān)性分析

黎良山，黃紹翠，高益萍，王省白，周冰，錢萍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興）

0 引言

全國惡性腫瘤發(fā)病及死亡病例第一位的是肺癌，每年新發(fā)病例約78.1 萬，每年死亡病例約62.6 萬[1]。肺腺癌是肺癌中最常見的組織病理學(xué)類型，早期肺腺癌常表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，近年來隨著肺部低劑量CT 掃描及肺癌篩查的普及，人群中磨玻璃密度結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加。對診斷與鑒別診斷及提高早期肺癌的診斷率具有十分重要的意義。早期肺腺癌（微浸潤腺癌和原位腺癌），是肺楔形亞葉切除的適應(yīng)癥，甚至術(shù)后不需要進(jìn)行化療，其術(shù)后5年無瘤生存率幾乎能達(dá)到100%[2]。提高肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷及病理類型的診斷具有十分重要的意義。本文回顧性分析了直徑≤3cm 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的臨床、CT 影像及病理結(jié)果，探討良性、浸潤前、浸潤性腺癌的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 影像學(xué)特征，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集86 例在我院行薄層多排CT 掃描檢查的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)資料。其中65 例為本院手術(shù)切除，16 例為外院手術(shù)切除；其中5 例經(jīng)抗炎治療后CT 復(fù)查病灶吸收。本研究共納入86 例患者，病灶大小為≤30mm 的GGN；其中男31 例，女50 例，平均（54.56±10.42）歲（21～70 歲），無原發(fā)惡性腫瘤病史。

1.2 CT 掃描方法

采用GE LightSpeed 16 排螺旋CT 機(jī)，掃描前訓(xùn)練患者呼吸，掃描期間盡量屏住呼吸，無法屏氣的平靜呼吸。常規(guī)從胸廓入口至肺底平掃（掃描參數(shù)：120kV，250mA，層厚2.5mm）。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法重組至2.5mm 層厚。病灶結(jié)節(jié)靶掃描參數(shù)：多種體位包括側(cè)臥位和俯臥位，使病灶盡量位于高處，以病灶為掃描肺野中心，用力深吸氣末屏氣掃描，準(zhǔn)直0.625mm，螺距0.64，120kV，300mA，掃描視野25cm，掃描及重組矩陣均為512×512，重組層厚0.625mm及1.25mm，重組間隔0.67mm，濾過函數(shù)A。

1.3 病例的分組

根據(jù)臨床隨訪復(fù)查及手術(shù)病理診斷，將所有GGN 分為3 組。良性組9（不包括不典型腺瘤樣增生）、浸潤前組（包括不典型腺瘤性增生和原位癌）、腺癌組（浸潤性腺癌）。

1.4 圖像分析

在CT 肺窗（窗寬1450～1500HU，窗位-500～-450 HU）圖像上，局限性密度增高且完全不掩蓋經(jīng)過其內(nèi)的支氣管、血管結(jié)構(gòu)者定義為純磨玻璃結(jié)節(jié)，而不均勻局限性密度增高且其相對較低密度區(qū)不掩蓋經(jīng)過其內(nèi)的支氣管、血管結(jié)構(gòu)者定義為混合磨玻璃影。對磨玻璃影的CT 影像特征（包括直徑大小、形態(tài)、結(jié)節(jié)-肺界面、麻餅征、反暈征、空泡征、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉凹陷、支氣管牽拉擴(kuò)張）進(jìn)行觀察和統(tǒng)計。經(jīng)由至少2 名具有10 年及以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷或病理診斷

根據(jù)臨床隨訪復(fù)查及手術(shù)病理診斷，將所有GGN 分為3 組。良性組9 例（不包括不典型腺瘤樣增生），其中經(jīng)抗炎治療后CT 復(fù)查病灶吸收5 例；手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核2 例、慢性炎性病變2 例。浸潤前組包括19 例均通過手術(shù)切除病理證實(shí)。浸潤前組包括8例不典型腺瘤性增生和11 例原位癌。腺癌組58 例均經(jīng)手術(shù)確診，其中微浸潤性腺癌25 例，浸潤性腺癌33 例。

2.2 CT 影像學(xué)表現(xiàn)

磨玻璃結(jié)節(jié)大小。良性、浸潤前和腺癌組中GGN 的平均最大徑分別為11.44±4.69mm，9.95±3.14mm，16.84±5.98mm。在良性組和浸潤前組之間沒有觀察到GGN 大小的統(tǒng)計學(xué)顯著差異（t=0.677，P=0.504）。良性組和腺癌組之間以及浸潤前組和腺癌組之間觀察到統(tǒng)計學(xué)上顯著的差異（分別為t=2.582，P=0.012；t=0.758，P=0.000），表明表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的腺癌組的磨玻璃結(jié)節(jié)的最大徑比良性組及浸潤前組的磨玻璃結(jié)節(jié)更大。

磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 特征。3 組磨玻璃結(jié)節(jié)CT 的形態(tài)學(xué)特征如表1 所示。良性組肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)-肺界面分界模糊4 例、支氣管牽拉擴(kuò)張1 例（圖1～3）、反暈征4 例（圖4），表現(xiàn)為“麻餅征”2 例結(jié)節(jié)手術(shù)證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫（圖5）；浸潤前磨玻璃結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為圓形或類圓形、結(jié)節(jié)-肺界面清楚、純磨玻璃結(jié)節(jié)（18/19）（圖6）；浸潤性腺癌組中混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)37 例、結(jié)節(jié)-肺界面清楚42 例、分葉征31 例、胸膜牽拉凹陷28 例、細(xì)支氣管牽拉擴(kuò)張14 例（如圖7～9）。

3 討論

隨著多排螺旋HRCT 的普及和廣泛應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率大幅提高，尤其是對磨玻璃密度結(jié)節(jié)的檢出顯著提高。磨玻璃結(jié)節(jié)可能為浸潤前病變，甚至為不同級別的肺腺癌，也可為良性病變（如感染、炎癥和局灶性纖維化），磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 影像特征與其良惡性及病理學(xué)類型的關(guān)系已成為近年來研究的熱點(diǎn)。

本組研究良性組、浸潤前組和腺癌組中GGN 的平均最大徑分 別 為11.44±4.69mm，9.95±3.14mm，16.84±5.98mm。在 良性組和浸潤前組之間沒有觀察到GGN 大小的統(tǒng)計學(xué)顯著差異（t=0.677，P=0.504）。良性組和腺癌組之間以及浸潤前組和腺癌組之間觀察到統(tǒng)計學(xué)上顯著的差異（分別為t=2.582，P=0.012；t=0.758，P=0.000），表明表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的腺癌組的結(jié)節(jié)的最大徑比良性組及浸潤前組的磨玻璃結(jié)節(jié)更大。有文獻(xiàn)報道在小于3cm 的亞實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中，直徑≥12 mm 在鑒別浸潤性腺癌和浸潤前病變的敏感性和特異性分別為84.6%、76.3%[3]。

本組研究病例中磨玻璃結(jié)節(jié)的形態(tài)上：本組研究中的良性磨玻璃結(jié)節(jié)病灶多數(shù)（6/9）呈類圓形。但本組病例中良性組與浸潤前病變組結(jié)節(jié)形態(tài)上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。浸潤前組和腺癌組之間的磨玻璃結(jié)節(jié)的形狀特征（圓形）統(tǒng)計學(xué)分別有顯著差異，P＜0.05；浸潤前組的結(jié)節(jié)呈現(xiàn)圓形的占比（18/19）多于腺癌組（37/58）。在病理學(xué)上，浸潤前病變沿肺泡壁生長、無浸潤灶、生長緩慢，因此多表現(xiàn)為圓形或類圓形。若腫瘤細(xì)胞浸潤明顯，腫瘤邊緣各處細(xì)胞分化程度、生長速度不一或腫瘤內(nèi)部纖維組織收縮等原因，往往導(dǎo)致其形狀不規(guī)則，因此浸潤性腺癌以不規(guī)則形多見。

表1 磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 形態(tài)特征組間比較

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

磨玻璃結(jié)節(jié)的密度：磨玻璃結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的實(shí)性成分，可對術(shù)前診斷浸潤前病變、MIA 和IAC 提供幫助[4]。本組病例中腺癌多呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)（42/58），良性組的磨玻璃結(jié)節(jié)也可呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)影（6/9），而浸潤前組結(jié)節(jié)多呈純磨玻璃影而較少呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)影（1/19）。良性病灶中也存在混合磨玻璃結(jié)節(jié)，其實(shí)性高密度病理是炎性肉芽腫、局灶性纖維化等，磨玻璃區(qū)域其病理可以是感染滲出、出血、水腫等，短期隨訪病灶變化明顯；腺癌磨玻璃成分為貼壁樣生長的腫瘤細(xì)胞，而實(shí)性區(qū)域多為腫瘤浸潤區(qū)，短期隨訪無明顯變化，長期隨訪病灶持續(xù)存在或有進(jìn)展。

結(jié)節(jié)-肺界面：與良性組相比，浸潤前組和腺癌組中的結(jié)節(jié)更可能顯示為邊界清楚，這與文獻(xiàn)報道一致[4]。

麻餅征、反暈征/環(huán)礁征：此類CT 征象提示非腫瘤性病變。本研究中良性組有2 例出現(xiàn)了麻餅征；良性組中4 例病灶中出現(xiàn)反暈征/環(huán)礁征（4/9），浸潤前組中1 例出現(xiàn)反暈征。本組病例中表現(xiàn)為麻餅征的2 例病例的手術(shù)病例為結(jié)核性炎性肉芽腫；反暈征最初報道于隱源性機(jī)化性肺炎，但隨著研究發(fā)展，發(fā)現(xiàn)多種感染、非感染性疾病也可以表現(xiàn)為此征象[6,7]。據(jù)任華等研究報道[8]32例肺腫瘤也表現(xiàn)為反暈征磨玻璃結(jié)節(jié)，但是與傳統(tǒng)的外圍實(shí)性成分的反暈征有所不同，其外周環(huán)呈磨玻璃密度，中心呈更低的磨玻璃密度。對于免疫力正常的較年輕患者，肺內(nèi)出現(xiàn)反暈征，且反暈征的壁及內(nèi)部的磨玻璃區(qū)均可見結(jié)節(jié)，此征象常提示肉芽腫性疾病[9]。

空泡征：本研究中，腺癌組（36.21%）和浸潤前組（16.67%）出現(xiàn)空泡征，較良性組（11.11%）更多見。文獻(xiàn)報道[10]空泡征是提示磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性的征象。

分葉征：浸潤前組與腺癌組、腺癌組與良性組之間分別有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），腺癌組出現(xiàn)分葉征明顯多于浸潤前組及良性組。分葉征多出現(xiàn)于腺癌組，由于腫瘤細(xì)胞生長受限于周圍肺間質(zhì)及纖維組織，各向不均衡所致；而浸潤前組生長緩慢很少出現(xiàn)此征象。

胸膜牽拉、凹陷征：浸潤前組與腺癌組之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），浸潤性腺癌組出現(xiàn)胸膜牽拉、凹陷征要明顯多于浸潤前組。浸潤性腺癌由于腫瘤細(xì)胞的浸潤導(dǎo)致纖維瘢痕組織收縮。因此，胸膜牽拉、凹陷征常提示腫瘤浸潤。

細(xì)支氣管牽拉、擴(kuò)張：腺癌組與良性組及浸潤前組比較分別有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，腺癌組由于癌細(xì)胞的浸潤性生長和纖維瘢痕收縮導(dǎo)致肺泡塌陷、細(xì)支氣管壁的破壞或牽拉，導(dǎo)致變形、擴(kuò)張。

總之，在直徑≤30mm 的磨玻璃結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)-肺界面分界模糊、麻餅征、反暈征提示為良性病變；圓形或類圓形、結(jié)節(jié)-肺界面清楚、純磨玻璃結(jié)節(jié)有助于浸潤前病變的診斷；混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)肺界面清楚、空泡征象、分葉征、胸膜牽拉凹陷、細(xì)支氣管牽拉擴(kuò)張?zhí)崾緸榻櫺韵侔?。通過對CT 影像特征進(jìn)行綜合分析有助于良性病變、浸潤前病變及腺癌三者的診斷與鑒別。

右肺中葉以實(shí)性成分為主的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約為26mm，結(jié)節(jié)-肺界面清晰，形態(tài)不規(guī)則，局部支氣管牽拉、擴(kuò)張，胸膜牽拉、凹陷。