血栓彈力圖下抗凝干預(yù)對心臟瓣膜術(shù)后抗凝效果的價(jià)值

霍焱，常瑩，車輯

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院輸血科，北京）

0 引言

心臟瓣膜術(shù)是一種以機(jī)械心臟瓣膜替代心臟瓣膜病患者已病變瓣膜的常用外科手術(shù)，血栓栓塞作為心外科手術(shù)較常見的并發(fā)癥，也會(huì)給心臟瓣膜術(shù)患者帶來較高的二次手術(shù)率及病死率[1-2]。本研究選取2016 年9 月至2018 年9 月在我院進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)患者200 例作為研究對象，探討TEG 在心臟瓣膜術(shù)后對患者凝血功能的評估作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年9 月至2018 年9 月在我院進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)患者200 例作為研究對象，抽簽將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組100 例，比較兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咭话阗Y料比較見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)[9-10]；（2）年齡≥18 歲；（3）術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）術(shù)前肝、腎及血常規(guī)經(jīng)檢查無明顯異常；（5）患者及其家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）半年內(nèi)有活動(dòng)性出血疾病史或外科手術(shù)史；（2）術(shù)后嚴(yán)重出血或需二次開胸手術(shù)；（3）1 周內(nèi)服用過抗凝藥物；（4）出現(xiàn)活動(dòng)性出血或慢性貧血。

1.4 研究方法

兩組均在心臟瓣膜置換術(shù)后對患者進(jìn)行抗凝治療：在患者可進(jìn)食后，服用華法林（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054247，生產(chǎn)批號(hào)20151211，5mg/片），用量為5mg/d，并在術(shù)后第2d，注射肝素鈉0.5mg/kg，6h/次。在抗凝治療的基礎(chǔ)上，對照組進(jìn)行常規(guī)凝血試驗(yàn)（日本Sysmex 公司CS-5100 型血凝儀及其配套質(zhì)控品、定標(biāo)品和試劑盒，XE-2100 全自動(dòng)血液分析儀），觀察組在對照組的基礎(chǔ)上利用TEG 5000 型分析儀（美國Haemoscope 公司）對患者凝血功能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并及時(shí)調(diào)整抗凝方案：纖維蛋白在血液樣本中形成時(shí)間（R）延長時(shí)需通過注射新鮮冰凍血漿進(jìn)行糾正，凝血后血栓彈力圖振幅達(dá)20mm 所用時(shí)間（K）延長而血凝塊形成速率（α-Angle）減小時(shí)需輸注新鮮冰凍血漿來糾正，TEG 最大振幅（MA）值降低需通過輸注血小板進(jìn)行糾正，30 分鐘內(nèi)血凝塊幅度減少速率（Ly30）＞7.5%時(shí)應(yīng)使用抗纖溶藥進(jìn)行糾正；華法林用量結(jié)合凝血狀況的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）變 化 進(jìn) 行 調(diào) 整：INR＜1.0，6.25mg/d；1.0＜INR ≤3.0，5mg/d；3.0＜INR ≤3.4，3.75mg/d；INR＞3.5，停藥；服藥期間每3d 復(fù)查一次凝血狀況，停藥期間每天監(jiān)測其凝血狀況，酌情用藥，服藥期間每3d 復(fù)查一次凝血狀況，停藥期間每天監(jiān)測其凝血狀況，酌情用藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

比較兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級、手術(shù)類型、瓣膜類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，

表1 兩組患者一般資料比較（n，

組別 性別 年齡（歲）BMI（kg/m2） NYHA 分級 手術(shù)類型 瓣膜類型男 女 Ⅲ Ⅳ 單瓣膜置換 多瓣膜置換 機(jī)械瓣膜 生物瓣膜觀察組（n=100）65（65.00）35（35.00）52.14±11.41 23.37±6.12 54（54.00）46（46.00）62（62.00）38（38.00）41（41.00）59（59.00）對照組（n=100）61（61.00）39（39.00）51.65±10.82 24.19±5.70 59（54.00）41（41.00）65（65.00）35（35.00）39（39.00）61（61.00）χ2/t 0.343 0.312 0.980 0.509 0.194 0.083 P 0.558 0.756 0.328 0.476 0.659 0.773

表2 干預(yù)前后兩組凝血常規(guī)指標(biāo)比較

表2 干預(yù)前后兩組凝血常規(guī)指標(biāo)比較

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 TT（s） INR FIB（g/L） APTT（s） PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=100）27.14±4.81 19.89±3.51* 1.35±0.21 3.41±0.58* 2.01±0.40 3.41±0.61* 40.66±5.51 30.42±6.11*18.14±3.24 11.51±1.84*對照組（n=100）26.59±4.52 21.05±2.71* 1.34±0.19 3.22±0.46* 1.97±0.41 3.12±0.75* 41.04±5.14 33.04±5.25*18.23±3.57 12.25±2.05*t 0.833 2.616 0.353 2.567 0.698 3.000 0.504 3.252 0.187 2.686 P 0.406 0.009 0.724 0.011 0.486 0.003 0.615 0.001 0.852 0.007

表3 觀察組干預(yù)前后TEG 監(jiān)測指標(biāo)比較

表3 觀察組干預(yù)前后TEG 監(jiān)測指標(biāo)比較

時(shí)點(diǎn) R（min） K（min） α-Angle（℃） MA（min） Ly30（%）干預(yù)前 8.71±1.05 4.05±0.68 48.52±6.24 41.51±8.25 9.52±2.71干預(yù)后 8.32±1.01 3.84±0.57 65.12±10.14 53.25±7.52 8.56±1.91 t 2.677 2.367 13.942 10.517 2.896 P 0.008 0.019 0.000 0.000 0.004

2.2 干預(yù)前后兩組常規(guī)凝血指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前凝血常規(guī)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TT、APTT、PT 均有明顯下降，且觀察組低于對照組，而INR、FIB 有明顯上升且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 觀察組干預(yù)前后TEG 檢測指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)后的α-Angle、MA 均較干預(yù)前有明顯升高，而R、K、Ly30 均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組術(shù)后主要并發(fā)癥為血栓栓塞及出血（腦、鼻及口腔出血），觀察組出血15 例，血栓栓塞3 例，總發(fā)生率為18.00%（18/100）；對照組出血14 例，血栓栓塞6 例，總發(fā)生率為20.00%（20/100），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.718）。

3 討論

心臟手術(shù)尤其是心臟瓣膜置換術(shù)后異常出血會(huì)增加二次開胸手術(shù)率及病死率[3]。數(shù)據(jù)表明，心臟瓣膜術(shù)出血率高達(dá)40%，病死率則可達(dá)19～45%[4-5]，因此近年來醫(yī)學(xué)界興起了針對心外科圍手術(shù)期的血液檢測管理，檢測管理包括術(shù)中血液回收及凝血檢測。隨著臨床應(yīng)用的普及，常規(guī)凝血檢測雖然能指導(dǎo)患者進(jìn)行抗凝治療，但仍存在著不足，如對患者凝血功能反應(yīng)的不直觀不全面等問題，導(dǎo)致患者凝血異常時(shí)無法給予有效的關(guān)注[6]。TEG 近年來在心臟手術(shù)圍手術(shù)期有較廣泛的應(yīng)用，能以圖像的方式反映目標(biāo)患者較完整、動(dòng)態(tài)的凝血及纖溶整體變化，在臨床醫(yī)生對患者凝血功能正確評估及對凝血異常的及時(shí)干預(yù)上有重要意義。

本研究顯示，兩組TT、APTT、PT 均有明顯下降，且觀察組低于對照組，而INR、FIB 有明顯上升且觀察組高于對照組，觀察組α-Angle、MA 均有明顯升高，而R、K、Ly30 均有明顯降低。提示TEG 及常規(guī)抗凝檢測都能用于心臟瓣膜術(shù)后抗凝干預(yù)的指導(dǎo)，但TEG 對凝血功能的檢測更為直觀且對抗凝干預(yù)的指導(dǎo)更有效。心臟瓣膜術(shù)后組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損從而產(chǎn)生較多凝血酶，F(xiàn)IB變?yōu)槔w維蛋白，大量消耗凝血因子，從而凝血功能紊亂或形成血栓。臨床主要通過雙連抗血小板治療、口服抗凝劑進(jìn)行治療，而這些會(huì)導(dǎo)致術(shù)后異常出血，需要通過實(shí)施血液保護(hù)的管理策略來進(jìn)行預(yù)防[7]。

而TEG 可經(jīng)由機(jī)電轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)使血液凝固過程中的血凝塊彈力變化顯現(xiàn)為電信號(hào)，經(jīng)電腦處理形成圖像，因此對凝血功能反應(yīng)比較直觀且能實(shí)時(shí)監(jiān)測，TEG 中凝血因子的缺乏可引起R 值延長，提示FFP 的輸注，并且R 值還受纖維蛋白原水平、血小板、抗凝血酶水平等多重影響，因此其敏感性可能更高；MA 受血小板功能的影響較為敏感，Ly30 的異常表示病人存在纖溶亢進(jìn)，α-Angle 與K 值存在一定的相關(guān)性，都作為反映血凝聚合速率指標(biāo)，α-Angle能在K 值無法確定的重度低凝情況下進(jìn)行反映，TEG 展現(xiàn)了血凝塊到形成纖溶這一過程的連續(xù)性信息，且還能對一些特定的凝血原因進(jìn)行辨識(shí)，比如凝血因子缺乏、纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)、肝素殘留等，因而可以為調(diào)整輸血策略提供更精確的指導(dǎo)。與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)檢測不同，其凝血狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)測更能精準(zhǔn)指導(dǎo)輸血，從而使凝血功能更快恢復(fù)至正常水平。另外觀察組同時(shí)顯示在凝血常規(guī)及TEG 指標(biāo)的變化，提示兩者存在一定相關(guān)性，特別是R 值，其對內(nèi)源凝血因子的反應(yīng)程度高于外源途徑，這與APTT 機(jī)制存在相似之處，而楊婉薇等的研究也表明，R 值同APTT、TT、PT 存在顯著相關(guān)性。

綜上，TEG 能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映患者凝血功能，對術(shù)后指導(dǎo)輸血成分，正確評估凝血功能及抗凝干預(yù)都有重要的臨床價(jià)值。