快速康復(fù)外科理念下微創(chuàng)食管癌術(shù)后不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的比較

崔宏偉，王艷梅，馬紅梅，魏淑靖，黃 芳，徐 慶，張 康

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，營(yíng)養(yǎng)差，術(shù)后短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，主要依靠腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療，文獻(xiàn)報(bào)道[1]盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免靜脈營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液的副作用、節(jié)省費(fèi)用，還可增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸黏膜功能，加快患者恢復(fù)，符合快速康復(fù)外科理念[1]。目前我中心微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)后一般采取空腸造瘺置管或鼻十二指腸管為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，本研究比較上述兩種方法，以尋求微創(chuàng)食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期更符合快速康復(fù)理念的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選用2016年10月～2018年11月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科本醫(yī)療組接受微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。共納入研究對(duì)象96例，分為兩組：空腸組為觀察組(43例：胃管+空腸造瘺管)和鼻腸組為對(duì)照組(53例：胃管+鼻十二指腸管)。兩組患者在性別、年齡等一般資料上進(jìn)行比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的置管方法

（1）鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置管方法：術(shù)前鼻腸管頭端插入胃管側(cè)孔一起經(jīng)患者一側(cè)鼻腔插入到胃內(nèi),術(shù)中游離食管后,在胃食管吻合前將胃管往外拔至吻合口上方5 cm,待胃食管吻合后,將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管連同胃管插入殘胃內(nèi),術(shù)者于幽門處觸及上述兩管后,暫停胃管送入,囑麻醉師繼續(xù)送鼻腸營(yíng)養(yǎng)管至幽口下20 cm左右,固定管道,繼續(xù)手術(shù)。

（2）空腸造瘺管置管方法：微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)中選取Treitz韌帶下20～30 cm空腸作為造瘺口穿刺點(diǎn)，用3-0可吸收線在穿刺點(diǎn)一側(cè)的漿肌層縫一針，將縫線拉出體外，再將套管針于穿刺點(diǎn)穿入腸腔內(nèi)，將造瘺管沿套管插入腸腔至合適長(zhǎng)度，并在第一針縫線對(duì)側(cè)再縫3-0可吸收線一針，針縫線于腹壁外打結(jié)固定，再將造口管固定于皮膚。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

將所收集的兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)、fisher確切概率法、t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

2 結(jié) 果

觀察兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、非計(jì)劃拔管率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后肺部并發(fā)癥后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，如下所示。

2.1 空腸組與鼻腸組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

空腸組與鼻腸組患者圍手術(shù)期體重之差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？漳c組與鼻腸組患者術(shù)后第1天白蛋白、術(shù)后第7天白蛋白，術(shù)后第1天與第7天白蛋白之差，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 空腸組與鼻腸組患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的化較

2.2 空腸組與對(duì)照組患者非計(jì)劃拔管、肺部并發(fā)癥的比較

鼻腸組中,有6例非計(jì)劃拔管者,而空腸組中只有1例,經(jīng)fisher確切概率法檢驗(yàn)分析,兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。鼻腸組中有7例并發(fā)了肺部并發(fā)癥,而空腸組患者中有2例并發(fā)肺部并發(fā)癥，經(jīng)fisher確切概率法檢驗(yàn)分析，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 空腸組與鼻腸組患者非計(jì)劃拔管、肺部并發(fā)癥的比較

3 討 論

食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與人體營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[2]。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效優(yōu)于單純腸外營(yíng)養(yǎng)，只要腸道功能存在且能夠安全使用時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則是營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療方式[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、方便、安全、患者易耐受，符合人體生理代謝特點(diǎn)，有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，避免長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的胃腸黏膜萎縮，預(yù)防腸道菌群失調(diào)并防止細(xì)菌移位[7]。

本研究顯示,空腸組患者通過鼻腔只置一根胃管，對(duì)鼻咽部刺激小，而且胃管在術(shù)后數(shù)天之后即可拔除，僅保留空腸管繼續(xù)提供營(yíng)養(yǎng)支持，為后續(xù)的術(shù)后輔助放化療提供一個(gè)良好的身體基礎(chǔ)障。其次在非計(jì)劃拔管率上空腸組要低于鼻腸組。在肺部并發(fā)癥方面，通過數(shù)據(jù)可看出鼻腸組患者的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高于空腸組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：鼻腸組患者由于兩根管道同時(shí)對(duì)口腔、鼻咽部粘膜反復(fù)刺激，患者會(huì)有咽喉腫痛、惡心、痰多等不適，從而加劇了術(shù)后患者不愿主動(dòng)咳痰的狀況，由于空腸組為單胃管，刺激大大減輕，咳嗽咳痰依從性較好，引起肺部并發(fā)癥的幾率也相對(duì)低，可見空腸組在減少肺部并發(fā)癥方面優(yōu)越于鼻腸組。

綜上所述，微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)后利用空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者一般耐受情況良好，非計(jì)劃拔管率降低，有效減少了呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，更利于患者的快速康復(fù)。針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件好、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、年齡大、依從性差、吸煙史較長(zhǎng)、有鼻炎及呼吸道病史、過度關(guān)注主觀感受的患者推薦使用空腸造瘺管。針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差、體質(zhì)較好、依從性較好、預(yù)計(jì)短期帶管的的患者也可使用鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。