心腦同治 轉(zhuǎn)危為安

車翀

楊新健首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)介入科副主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師。發(fā)表SCI論文50余篇，承擔(dān)多項國家和北京市重點和面上課題。曾獲“北京市科技新星”稱號、全國醫(yī)藥業(yè)科技進(jìn)步一等獎、教育部科技進(jìn)步獎二等獎、華夏醫(yī)學(xué)科技獎三等獎。擅長腦血管疾病的介入治療（如腦血管狹窄、急性和慢性腦血管閉塞、顱內(nèi)動脈瘤、腦和脊髓血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺等。門診時間：周三下午，周四上午

趙東暉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，從事心內(nèi)科專業(yè)10余年，長期從事心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，對心血管疑難重癥的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。曾赴美國得州心臟中心進(jìn)行心內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)，在國內(nèi)專業(yè)期刊發(fā)表論文10余篇，參加國家自然科學(xué)基金、北京市科委研究課題3項。擅長冠心病的介入治療，完成冠脈介入手術(shù)2000余例。門診時間：周一上午，周三下午，周五上午

心臟是生命長度的保證，我們?nèi)淼酿B(yǎng)分供給都依賴于心臟所泵出的血液，一旦心臟停跳，生命也將終結(jié);大腦則是我們生命質(zhì)量的保證，有了它，我們才能學(xué)習(xí)知識，掌握技能。由此我們可以想象，如果一個人的心血管和腦血管同時出現(xiàn)問題，會有多么危險！首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)介入科楊新健主任醫(yī)師、心內(nèi)科趙東暉副主任醫(yī)師最近就遇到了這樣一位患者。

〇 一位苦命的患者

這位患者被專家們稱為“命苦”的人。10年來，談先生先后經(jīng)受過三次重大手術(shù)。2008年，他第一次出現(xiàn)了腦梗死，經(jīng)過與醫(yī)生的協(xié)商討論后，談先生選擇了保守治療。但好景不長，2015年他又出現(xiàn)了走路不穩(wěn)、頭暈的癥狀，還伴有惡心、聽力下降。2016年，他又被檢查出心肌梗死，談先生認(rèn)為，心臟疾病直接危及生命，較為緊迫，便選擇了首先治療心臟疾病，通過手術(shù)放置了3根支架。談先生本想，手術(shù)后就可以著手解決自己腦梗死的問題，但事不遂人愿，2017年常規(guī)體檢時他又發(fā)現(xiàn)自己存在頸動脈狹窄，且狹窄程度較重，于是就又放置了一根頸動脈支架。

由于病程延長，病勢纏綿，談先生腦梗死的癥狀不斷加重，已經(jīng)嚴(yán)重影響到談先生的生活。今年，談先生又將面對一場更大的考驗，他將接受一場心腦同治的重大手術(shù)。一臺手術(shù)要同時解決大腦和心臟兩個問題，難度可想而知，危險性不言而喻。談先生能順利闖過這一關(guān)嗎？為什么他會在大腦和心臟上反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)問題呢？

〇 什么是心腦同治

心腦同治是在對腦血管病和心血管病病理生理學(xué)和病因病機充分研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐而提出的，在這一理論指導(dǎo)下選方用藥，是治療缺血性心腦血管病的重要治則。

心腦同治包括兩種含義。一是心腦血管疾病同時治療。對合并出現(xiàn)心腦血管疾病的個體，在治法方藥的選擇與應(yīng)用上應(yīng)根據(jù)腦血管病和心血管病的病理生理學(xué)特點，相兼治療，以同時減輕心、腦的病理損害。另一方面，必須充分認(rèn)識到動脈粥樣硬化是心腦血管病共同的病理基礎(chǔ)，是一個全身性疾病，只是由于累及部位不同、發(fā)病先后不一，才出現(xiàn)不同的臨床癥狀。因此在治療上，必須見心病兼治腦，見腦病同時兼顧心。二是心腦血管病同法治療。心腦血管病的病位在于心腦之絡(luò)脈，其絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻及毒損絡(luò)脈的病理改變是一致的。臨床可針對相同的病因病機、不同的病變部位，著眼于絡(luò)脈、毒邪，采用相同的方藥以取得整體治療效果。

心腦同治，揭示了中醫(yī)整體觀在血管性疾病研究中的指導(dǎo)作用，腦血管病和心血管病屬于“脈絡(luò)——血管系統(tǒng)病”，心和腦以遍布全身的絡(luò)脈系統(tǒng)為載體緊密相連，是“脈絡(luò)——血管系統(tǒng)”整體中的有機組成部分，其生理功能和病理變化與整個絡(luò)脈系統(tǒng)的功能狀態(tài)同步。這種整體觀念對探討心腦血管病變發(fā)生發(fā)展的共性規(guī)律具有重要意義。

心臟和大腦同時出現(xiàn)問題，并需要心腦同治的患者比例在我國并不少，根據(jù)人民網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國約有40%的患者需要進(jìn)行心腦同治。

心血管疾病和腦血管疾病都是高致死率、高致殘率的疾病，這兩種疾病同時治療，難度系數(shù)相當(dāng)高。由于談先生放置過心臟支架，這次接受的又是全麻下的腦血管介入手術(shù)，手術(shù)過程中一定要保證心臟的安全。術(shù)前，醫(yī)生們完善了冠脈CT檢查，檢查提示，已安放的支架中，回旋支位置的支架又已經(jīng)被完全堵死，并且右側(cè)冠脈也已顯示堵塞，相當(dāng)于3根主要負(fù)責(zé)心臟供血的重要血管，有2根被完全堵死。如此一來，整個心肌供血不足，如果此時進(jìn)行全麻手術(shù)，談先生的心臟肯定無法耐受，所以整場手術(shù)都需要心內(nèi)科團隊保駕護(hù)航，只有保住了心臟，才能解決好腦血管的問題。

在這臺心腦同治的手術(shù)中，醫(yī)生準(zhǔn)備先給談先生打通回旋支的血管，右冠脈血管待他情況穩(wěn)定后再行疏通。

解決好心臟問題后，接下來就要攻克腦血管的難題。楊新健主任介紹，談先生的椎基底動脈有兩處狹窄，椎基底動脈在大腦后半部的正中央，兩處狹窄正好位于腦干前方，所幸隔得不遠(yuǎn)，所以專家組準(zhǔn)備給談先生安放一個長支架，一次性解決兩個問題。心腦同治手術(shù)按計劃順利地進(jìn)行，手術(shù)后，談先生恢復(fù)得很好，走路不穩(wěn)、頭暈等癥狀也已完全消失。

〇 需要心腦同治的高危人群

到底什么樣的人群容易同時出現(xiàn)心血管和腦血管的問題？它的概率大概有多大呢？

1.冠心病患者

有研究表明，72.8%的冠心病患者都合并頸動脈狹窄，因此心臟冠狀動脈狹窄至50%以上的患者，應(yīng)該檢查一下自己的腦血管是不是也出現(xiàn)了問題。同樣，當(dāng)腦血管頸動脈狹窄超過50%，我們也要關(guān)注是否存在心血管疾病。

2.用藥不當(dāng)?shù)男哪X血管病患者

波立維和阿司匹林一樣，都是心腦血管病的當(dāng)家藥，但是藥物都有其適用范圍，服用這兩種藥也是有學(xué)問的。

專家告訴我們，即使是心腦血管病患者，也不能隨便服用波立維和阿司匹林，這兩種藥物的服用須時刻監(jiān)測。據(jù)統(tǒng)計，10%的中國人對波立維超敏感，所以，有些人吃這種藥無效，甚至還有可能造成非常嚴(yán)重的血小板功能下降，誘發(fā)出血傾向，導(dǎo)致腦出血。

臨床上有很多方法能夠監(jiān)測這兩種藥的效果，比如血栓彈力圖、基因型監(jiān)測等。只有在科學(xué)的監(jiān)測下用藥，才是安全、有效的，既不能用藥不足，也不能用藥過度。除了去醫(yī)院監(jiān)測，在家里也有一些簡單的方法，可判斷藥物服用是否過量。

（1）手前臂、小腿脛前、肚皮、胸部出現(xiàn)瘀斑、出血點。

（2）刷牙總是牙齦出血。

（3）大便發(fā)黑。

一般在服用波立維或阿司匹林1～2個月后出現(xiàn)以上癥狀，就需要去醫(yī)院檢查一下藥物是否服用過量，即使沒有出現(xiàn)癥狀，也建議大家每隔一段時間去醫(yī)院查一查血常規(guī)。

3.“躲不掉”的人

專家們向我們講述了這樣一個病例：54歲的李叔叔不久前剛經(jīng)歷了一次心腦同治的重大手術(shù)，前幾天才出院。李叔叔被專家稱為“躲不掉”的極高危人群，因為李叔叔的父親死于心肌梗死，母親死于腦梗死，李叔叔自己又同時患有腦血管病和心臟病，而且心臟大血管堵塞達(dá)65%，頸動脈堵塞達(dá)90%，病情較為嚴(yán)重。再加上李叔叔有高血壓2級（極高危）、高脂血癥，所以他比一般人更容易發(fā)生心腦血管疾病。

可是李叔叔的高血壓最高也才160/100毫米汞柱左右，為什么專家就說他是心腦血管病的極高危人群呢？

在我們平常的理解中，血壓越高傷害越大，但這并不全面。評估是否屬于心腦血管病的高危人群，還跟是否吸煙、是否有高血脂、是否有家族史、年齡是否較大等因素有關(guān)，如果存在這些高危因素的話，即使患者的血壓并不是特別高，他將來患心腦血管疾病的概率也會非常高。正因如此，李叔叔才屬于高危人群。

值得注意的是，如果已經(jīng)患有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，或者已經(jīng)發(fā)生過腦梗死等，這樣的患者心腦血管病進(jìn)一步發(fā)展的概率也會非常高。

〇 心腦同治的好處

心血管病和腦血管病聯(lián)合治療，對患者來說大有裨益。過去，在沒有開展心腦同治的項目之前，我們可能需要跑心外科和神經(jīng)外科兩個地方，有時候兩個科室的大夫用藥也不一樣、治療也不一樣，導(dǎo)致患者很多時候無所適從，難以保證治療過程中的協(xié)調(diào)性。

自從開展了心腦同治的項目以后，患者就不用兩處奔波，而是兩個科室的醫(yī)生一起看病，從術(shù)前用藥到手術(shù)治療，再到用藥管理、康復(fù)和復(fù)查緩解等，都要聯(lián)合跟蹤和管理，效率高、效果好，讓患者更踏實、更安心。