大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的研究進(jìn)展

李琳琳 鄭連紅 袁江勇 張靜

【摘 ?要】側(cè)支循環(huán)是腦功能正?；顒?dòng)的重要組織基礎(chǔ)。在大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery ，MCA）狹窄或閉塞后，良好的側(cè)支循環(huán)可以挽救缺血半暗帶，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。本文主要就MCA狹窄后側(cè)支循環(huán)建立的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;大腦中動(dòng)脈;側(cè)支循環(huán)

【中圖分類號(hào)】R743??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0118-01

腦血管的側(cè)支循環(huán)按其解剖結(jié)構(gòu)分為三級(jí)。一級(jí)側(cè)支循環(huán)是指通過Willis環(huán)的血液代償結(jié)構(gòu)，聯(lián)系兩側(cè)大腦半球及前后循環(huán)的血流。二級(jí)側(cè)支循環(huán)主要為眼動(dòng)脈及軟腦膜吻合支循環(huán)，當(dāng)通過Willis環(huán)的血液代償無法滿足供血需要時(shí)，二級(jí)側(cè)支循環(huán)開始開放。三級(jí)側(cè)支循環(huán)即新生血管，要在缺血后一段時(shí)間才能形成^[1]。

由于MCA位于Willis 環(huán)后，當(dāng)MCA狹窄時(shí)無法通過Willis環(huán)及眼動(dòng)脈代償，二級(jí)和三級(jí)側(cè)支循環(huán)的開放起主要的代償作用，其中軟腦膜側(cè)支所起的作用最為重要。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估及改善軟腦膜側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是預(yù)防及治療MCA狹窄后腦梗死的關(guān)鍵。

1 影像學(xué)評(píng)估方法

DSA仍是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)軟腦膜動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示軟腦膜動(dòng)脈是否存在、血流方向、代償范圍及程度等^[2]。但DSA為有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜。CTA則是一種無創(chuàng)的顱內(nèi)血管成像技術(shù)，基于單相CTA建立的區(qū)域性軟腦膜評(píng)分可用來評(píng)估MCA狹窄后的側(cè)支循環(huán)情況。TCD也是臨床廣泛使用的檢查手段，具有低價(jià)、方便、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。在MCA狹窄時(shí)，TCD可通過檢測(cè)ACA、MCA及PCA收縮期流速、舒張期流速平均流速的改變來判斷軟腦膜側(cè)支的開放程度^[3]。MRA不僅可以用于評(píng)估Willis環(huán)，還可通過觀測(cè)血管偏利情況間接評(píng)估軟腦膜吻合狀況^[4]。基于MRI的一些新方法如三維準(zhǔn)連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo)記對(duì)評(píng)價(jià)MAC狹窄后的側(cè)支循環(huán)代償情況也有重要價(jià)值。

2 影響因素

側(cè)支循環(huán)的完整性、血管管徑大小、病變處血管狹窄程度及發(fā)病速度均會(huì)影響軟腦膜側(cè)支的狀態(tài)^[2]。

腦血管的危險(xiǎn)因素也影響軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放。高齡、高血糖、高尿酸血癥、代謝綜合征和體溫等均會(huì)影響軟腦膜側(cè)支循環(huán)，但也有研究認(rèn)為高血糖與MCA狹窄或閉塞后軟腦膜側(cè)支的建立無相關(guān)性^[5]。高血壓、TG可能對(duì)軟腦膜側(cè)支的建立有促進(jìn)作用^[6]。此外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺少細(xì)胞內(nèi)的氯化物通道4基因時(shí)，大鼠的軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成顯著減少^[7]。這說明遺傳因素也會(huì)影響軟腦膜側(cè)支的形成。

3 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施

增加側(cè)支循環(huán)的方法包括直接干預(yù)措施如顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)以及間接增加側(cè)支循環(huán)的方法如體外反搏術(shù)、升高系統(tǒng)血壓、藥物治療等^[2]。顱內(nèi)外搭橋手術(shù)可增加側(cè)支代償，改善MCA嚴(yán)重狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙，但也有大樣本的臨床試驗(yàn)表明搭橋術(shù)在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，與內(nèi)科保守治療無明顯差異。Beretta S等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)輕度高血壓可增加MCA閉塞小鼠的腦灌注量，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者的研究也證實(shí)保持血壓水平適當(dāng)偏高可能會(huì)促進(jìn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放^[6]。

他汀類藥物、丁苯酞及尤瑞克林等藥物均可促進(jìn)MCA狹窄患者的側(cè)支循環(huán)形成，提高缺血腦區(qū)組織血流儲(chǔ)備能力^[8]。非藥物方法如高壓氧治療、刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)等可能對(duì)增加腦血流量，減少M(fèi)CA狹窄后腦梗死面積有積極作用^[9]。國(guó)內(nèi)有臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法針刺可加強(qiáng) MCA 狹窄后側(cè)支循環(huán)代償能力，促進(jìn)腦梗死患者的肢體功能康復(fù)，但其機(jī)制尚不完全清楚^[10]。

4 小結(jié)

綜上所述，MCA狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)的形成受多種因素影響。在評(píng)估軟腦膜側(cè)支循環(huán)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)靈活選擇合適的檢查手段準(zhǔn)確評(píng)估。目前雖有諸多改善MCA狹窄后側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的方法，但仍需多中心的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)和探討。

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