橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)骨與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的診斷與治療策略

強(qiáng)寧 朱佳新 張林 徐金虎

【摘 ?要】目的：探討橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)骨與韌帶損傷的診斷與治療要點(diǎn)。方法：分析收治60例橈骨頭骨折患者的相關(guān)臨床資料，保守治療11例，手術(shù)治療患者為49例。其中有26例患者合并肘關(guān)節(jié)骨與韌帶的損傷，包括肱骨遠(yuǎn)端肱骨小頭骨折;尺骨鷹嘴骨折;前臂骨間膜的撕裂;關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷，注意橈骨頭骨折合內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷，強(qiáng)調(diào)韌帶損傷的診斷與治療的重要性。結(jié)果：本組患者治療后隨訪時(shí)間為2～24個(gè)月，平均（16.8±2.8）個(gè)月;術(shù)后5～9周骨折得以愈合。樣本中40例患者進(jìn)行核磁共振檢查，術(shù)后發(fā)現(xiàn)常規(guī)B超，X線CT常規(guī)方法結(jié)合MRI檢查，總體診斷準(zhǔn)確率可提高至87.5%。本組患者中20例患者優(yōu)，27例患者良，10例患者中，3例患者差。結(jié)論：橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)骨與韌帶損傷發(fā)生率較高，手術(shù)開展前為患者實(shí)施全面體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，對疾病嚴(yán)重程度實(shí)施全面有效評估，強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶復(fù)合體的修復(fù)，針對性制定個(gè)體治療方案，才能取得更為理想治療效果。

【關(guān)鍵詞】橈骨頭骨折;韌帶損傷;診斷;治療

【中圖分類號】R255??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0033-01

橈骨頭骨折約占全身骨折0.8%，男女比例為2：3，約有1/3患者合并關(guān)節(jié)其他部位損傷[1]。橈骨頭發(fā)生骨折的原因?yàn)樯现氨坌埃怅P(guān)節(jié)輕度屈曲狀態(tài)，當(dāng)手掌撐地，腕部應(yīng)力傳到至前臂，引起肘部外翻，橈骨頭與肱骨小頭撞擊致傷。當(dāng)患者病情復(fù)雜時(shí)常合并橈骨頭以外骨性結(jié)構(gòu)和韌帶損傷。開展橈骨頭骨折治療過程中，若骨折未出現(xiàn)顯著移位，則可采取非手術(shù)治療，也可使骨折得到良好康復(fù)[2]。當(dāng)橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)其他損傷，非手術(shù)治療無法取得滿意效果。分析60例橈骨頭骨折患者的臨床資料，探討橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)骨與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的診斷與治療要點(diǎn)，即核磁共振檢查在橈骨頭骨折診斷與修復(fù)過程中的重要性報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

分析2015年1月-2019年10月醫(yī)院收治的60例橈骨頭骨折患者臨床資料，其中男24例，女36例，年齡18～71歲，平均（45.5±5.8）歲。其中包括38例左側(cè)骨折，22例右側(cè)骨折。致傷原因：49例患者為摔傷，6例患者高處墜落傷，5例患者車禍傷。全部患者均屬于閉合性新鮮損傷，無神經(jīng)及血管損傷。Mason分型：6例患者為Ⅰ型，26例患者Ⅱ型，21例患者Ⅲ型，7例患者為IV型。根據(jù)病情需要選擇40例患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)核磁共振檢查。

1.2治療方法本組患者中11例患者通過評估肘關(guān)節(jié)具備良好穩(wěn)定性，行保守治療，我科保守治療標(biāo)準(zhǔn)為：無移位橈骨頭骨折，或者單純移位但不影響上尺橈關(guān)節(jié)的活動功能;骨折范圍不可以超過25%，關(guān)節(jié)面塌陷在2mm以內(nèi);骨折塊移位較大，考慮到患者意愿及年齡等其他因素，但肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能無影響。其中包括6例MasonⅠ型患者以及5例MasonⅡ型患者采取肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位石膏固定3-4周。進(jìn)行對比研究結(jié)果表明3周石膏外固定比4周石膏外固定拆除后功能恢復(fù)更佳，建議石膏固定3周后盡早拆除并指導(dǎo)患者行有效功能鍛煉。其余49例患者接受手術(shù)治療，受傷至接受手術(shù)治療的時(shí)間為5～8d，平均為（5.3±0.8）d。包括切開復(fù)位內(nèi)固定治療49例，內(nèi)固定治療時(shí)19例患者采取單純?nèi)菁y空心釘內(nèi)固定治療，螺釘帽必須經(jīng)過埋頭處理。20例患者接受微型鋼板內(nèi)固定治療。2例患者術(shù)前診斷MasonⅡ型，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨頭骨折處無移位，術(shù)中行關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨摘除，2例患者接受螺釘固定。1例68歲女性患者因骨折處粉碎嚴(yán)重行橈骨頭切除。5例聯(lián)合微型鋼板及螺釘固定。5例患者輔助運(yùn)用克氏針固定，6例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行錨釘修復(fù)。15例外側(cè)副韌帶損傷行錨釘修復(fù)。

2 結(jié)果

60例樣本中，術(shù)前選擇40例患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)B超，X線CT常規(guī)方法結(jié)合MRI檢查，診斷準(zhǔn)確率可提高至87.5%。

本組患者2例軟骨損傷以及2例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。其中2例患者在手術(shù)開展前未為其開展MRI檢查，體格檢查提示患者肘關(guān)節(jié)具備較好穩(wěn)定性，采取石膏外固定，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)發(fā)生慢性疼痛，具有較為良好的穩(wěn)定性以及活動度，1例患者在接受螺釘固定治療后，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)外翻24°，未發(fā)生疼痛癥狀，且具備較好的活動度，通過開展MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷。我科對60例患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)90-100分。良80-89分，可70-79分，差<70分，從活動度、力量、穩(wěn)定性及疼痛4個(gè)方面對患者肘關(guān)節(jié)進(jìn)行評分，本組患者中20例患者優(yōu)，27例患者良，9例患者中，3例患者差。

3 討論

對橈骨頭骨折進(jìn)行診斷，若疾病較輕，通過病史對患者進(jìn)行體格檢查，包括正側(cè)位及橈骨頭位X線片檢查，X線片覆蓋范圍要包括肘關(guān)節(jié)、上臂、前臂和腕部。當(dāng)患者的疾病較為復(fù)雜時(shí)，不能只關(guān)注橈骨頭骨折而忽視其他合并傷。有學(xué)者認(rèn)為橈骨頭合并前臂骨間膜損傷的診斷中，B超可起一定的作用，但本科室臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，功能科醫(yī)師對此項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較多爭議。在橈骨頭骨折的臨床診斷過程中，三維CT重建檢查可使骨折的準(zhǔn)確性得到提高，目前國內(nèi)已經(jīng)開展CT數(shù)據(jù)分析將3D打印廣泛運(yùn)用臨床。根據(jù)具體情況為患者開展MRI檢查，對橈骨頭骨折是否存在合并骨與關(guān)節(jié)韌帶損傷進(jìn)行準(zhǔn)確評估，才能夠選擇合理的治療方式。橈骨頭骨折時(shí)側(cè)副韌帶在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定中發(fā)揮著極其重要的作用，因此如果其出現(xiàn)損傷未能得到有效修復(fù)，則可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響。由于單純依靠體格檢查、X線檢查和三維CT檢查對韌帶損傷進(jìn)行確診存在缺陷，因此MRI成為必要檢查手段。

橈骨頭骨折若其未出現(xiàn)明顯骨折移位，則可采取非手術(shù)治療。但若患者病情較為復(fù)雜時(shí)，則需要根據(jù)骨折特點(diǎn)實(shí)施橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療。合并損傷對治療方法選擇會對治療效果至關(guān)重要。手術(shù)治療的原則：恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性;橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換恢復(fù)外側(cè)住穩(wěn)定性，同時(shí)恢復(fù)外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu);修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶或應(yīng)用可活動鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定以利于早期活動。手術(shù)入路的選擇及手術(shù)治療要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大部分損傷結(jié)構(gòu)均可通過單純外側(cè)入路獲得修復(fù);擬行橈骨頭置換，可選用外側(cè)入路;不擬行橈骨頭置換，可選用后側(cè)入路，從內(nèi)外側(cè)進(jìn)入肘關(guān)節(jié);若外側(cè)入路固定尺骨冠狀突困難，或外側(cè)入路固定后仍存在肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定需修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶，或存在尺神經(jīng)癥狀，則附加內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，也可采用內(nèi)外側(cè)雙入路。對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的患者，手術(shù)采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，由深入淺依次為冠狀突骨折、前關(guān)節(jié)囊，處理橈骨頭骨折，外側(cè)副韌帶復(fù)合體及伸肌總腱起點(diǎn)，考慮環(huán)狀韌帶為關(guān)節(jié)外骨纖維環(huán)組織，重建常選擇前臂背側(cè)筋膜，在尺骨近端背橈側(cè)緣，即尺側(cè)腕伸肌背側(cè)取一筋膜條，蒂在近端，稍向上超過橈骨頭水平，大小為1X8cm，切斷遠(yuǎn)端并向上翻轉(zhuǎn)。宜可選擇大腿闊筋膜進(jìn)行，但大腿闊筋膜重建常會出現(xiàn)壞死。對于嚴(yán)重的橈骨頭骨折合并損傷，克氏針在術(shù)中的合理運(yùn)用起到了一定作用，術(shù)后克氏針常4周后拔除。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷確切的手術(shù)方法仍建議帶線錨釘進(jìn)行固定，術(shù)后一定再次檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。早期功能鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到了非常重要的作用，與康復(fù)科進(jìn)行患者交接可以明顯提高骨科對疾病的診療水平。本組2例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”骨折患者術(shù)后異位骨化，因此，對于較為嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，建議口服非類固醇類消炎藥應(yīng)對異位骨化的發(fā)生。

結(jié)束語

綜上所述，橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)骨與韌帶損傷發(fā)生率較高，手術(shù)開展前為患者實(shí)施全面檢查，利用肘關(guān)節(jié)MRI對疾病嚴(yán)重程度實(shí)施有效評估，針對性制定治療方案，對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶復(fù)合體進(jìn)行修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李嘉.成人橈骨頭骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15 （35）：104-105.