局部麻醉技術(shù)在小動物臨床上的應(yīng)用

宋寶辰　顧涵宇　徐云澤

摘要：局部鎮(zhèn)痛技術(shù)是對于麻醉方案的一項有益補充。使用該技術(shù)可減少其他麻醉劑的需要量，并且提供鎮(zhèn)痛。雖然高劑量局部麻醉劑可能在用藥部位或區(qū)域性阻滯部位產(chǎn)生毒性作用，但會最小限度的進行全身吸收。

關(guān)鍵詞：局部鎮(zhèn)痛;區(qū)域阻滯;麻醉;禁忌證

1 靜脈阻滯

適應(yīng)癥：短時間的遠端肢體手術(shù)。禁忌證：手術(shù)過程過長，一般以超過90分鐘為標準。并發(fā)癥：綁定止血帶引起動物的疼痛。由于全身快速吸收大劑量局部麻醉劑引起的低血壓。止血帶所在的遠端肢體的血流灌注不足。操作要點：使用止血帶不超過90分鐘。松解止血帶時需緩慢進行，并監(jiān)測病患是否出現(xiàn)低血壓以及在神經(jīng)阻滯過程中使用的利多卡因快速全身吸收而造成的負面影響。

2 臂神經(jīng)叢阻滯

適應(yīng)癥：肘部以下的前肢手術(shù)。禁忌證：注射部位皮膚感染。并發(fā)癥：意外注入神經(jīng)或動脈，如果在注射藥物時有阻力，需重新定位針頭，回抽，然后再次注射。如果有血被抽吸出來，注射前需重新定位針頭并且再次回抽。操作技術(shù)：將靜脈注射導管安置于所建議的止血帶區(qū)域的遠端，然后用繃帶從肢體遠端方向開始驅(qū)逐血液使肢體處于無血狀態(tài)。在肢體的近端方向收緊止血帶，通過靜脈導管給予1～2毫克/公斤利多卡因。至少10～15分鐘不要松開止血帶，鎮(zhèn)痛效應(yīng)將在5～10分鐘開始，在90分鐘內(nèi)取下止血帶，止血帶松開后鎮(zhèn)痛效應(yīng)將持續(xù)約30分鐘。如果止血帶保留超過2小時，肌肉和神經(jīng)可能會受到損傷，可能會出現(xiàn)止血帶引起的高血壓，其繼發(fā)于止血帶引起的疼痛。操作要點：結(jié)合使用利多卡因和布比卡因，這樣做起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。保持低于局部麻醉劑中毒劑量范圍。

3 指/趾神經(jīng)阻滯或環(huán)形阻滯

適應(yīng)癥：需要對位于腕骨遠端區(qū)域的橈骨、尺骨和內(nèi)側(cè)神經(jīng)的遠端分支進行脫敏操作。包括爪甲切除術(shù)，指/趾截肢，矯形外科，或軟組織手術(shù)。禁忌證：神經(jīng)阻滯部位的感染。

操作技術(shù)：對前肢進行術(shù)前準備，正中神經(jīng)沿著爪內(nèi)側(cè)，即掌側(cè)向下延伸，尺神經(jīng)在掌側(cè)的分支沿著它運行。在第一指水平處，腕墊的下方插入25G針頭?；爻椋绻麤]有血液被抽出，則向爪內(nèi)注射1/4量的局部麻醉劑。橈神經(jīng)在爪的背側(cè)進行脫敏，恰好位于肢體內(nèi)側(cè)面第一指上方?；爻?，如果沒有血液被抽出，則向爪內(nèi)注射1/4量的局部麻醉劑。尺神經(jīng)的背側(cè)分支在爪的掌側(cè)，就是在腕墊的背側(cè)進行脫敏?；爻?，如果沒有血液被抽出，則向爪內(nèi)注射1/4量的局部麻醉劑。此外，另外1/4量的局部麻醉劑被用于位于爪側(cè)面、背側(cè)第五指水平處的橈神經(jīng)。在進行手術(shù)的每個肢體上重復此過程。操作要點：該阻滯方法通常以環(huán)形阻滯的形式完成。只需通過連接類似于線性阻滯的“水皰”，即可在肢體遠端周圍注入局部麻醉劑。如需要，可以添加0.9%氯化鈉溶液稀釋以增加注射量。避免將布比卡因稀釋至0.25%以下，因為這樣可能會導致阻滯不良。保持低于局部麻醉劑中毒劑量范圍。

4 硬膜外腔麻醉

適應(yīng)癥：對正在進行下腹部，后肢或胸部高風險手術(shù)的病患執(zhí)行麻醉或重度鎮(zhèn)靜。使用嗎啡和局部麻醉劑的硬膜外麻醉可提供長效鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉也被用來降低氣體吸入劑的需要量。禁忌證：皮膚感染，敗血癥，血容量不足/低血壓，泌尿道手術(shù)，硬膜外腔異常的確認，凝血功能障礙。并發(fā)癥：低血壓，肺換氣不足和呼吸暫停，心血管性虛脫/交感神經(jīng)興奮性降低，感染/腦膜炎，尿潴留，被毛生長遲緩，瘙癢。操作要點：擠壓膀胱，保持低于局部麻醉劑中毒劑量范圍。對于上腹部或胸部手術(shù)，僅使用嗎啡，建議使用不含防腐劑的藥物。硬膜外腔中的阿片類藥物在手術(shù)和恢復過程中會向顱側(cè)游離，從而影響通氣。操作技術(shù)：當病患被鎮(zhèn)靜/麻醉，將動物俯臥位并向前方拉動后肢。在腰骶部10厘米×10厘米的正方形區(qū)域進行無菌準備。用拇指和中指觸摸髂骨翼。用食指觸摸兩個髂骨翼尾側(cè)之間的連線的腰椎薦椎交界處。在犬類腹部正中線，約在第七腰椎棘突和骶骨連線的中間位置垂直于皮膚插入針。在貓科動物中，交界處略偏于尾側(cè)。穿入皮膚后取出針筒，針筒內(nèi)加入0.9%氯化鈉溶液。感覺兩次阻力突然消失。此時，生理鹽水從針筒內(nèi)被吸入硬膜外腔檢查腦脊髓液或血液。如果針頭接口中有腦脊液存在，則將藥物劑量減少50%。如果有血液存在，則取下針頭并使用另一種鎮(zhèn)痛技術(shù)。對于貓而言，腦脊液的出現(xiàn)更為常見，因為貓的脊髓終點比狗更接近尾端。一些麻醉醫(yī)師建議在注射藥物之前先抽吸血液或腦脊液。在60～90秒內(nèi)緩慢注射藥物。

5 股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：后肢膝關(guān)節(jié)及以下的肢體手術(shù)。禁忌證：注射部位皮膚感染。并發(fā)癥：意外注入神經(jīng)或動脈。如果在注射藥物時有阻力，則重新定位針頭，回抽，并再次注射。如果有出血，則重新定位并且再次回抽，股動脈被刺穿可能會造成出血。操作要點：使用利多卡因和布比卡因，起效快，鎮(zhèn)痛時間更長，保持低于局部麻醉劑中毒量范圍。該阻滯方式需使用神經(jīng)刺激器完成，與鎮(zhèn)靜劑結(jié)合使用，可有效避免后肢手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉。操作技術(shù)：一旦病患被鎮(zhèn)靜或麻醉，對即該部位進行無菌準備。股神經(jīng)阻滯，將病患側(cè)臥，固定四肢，肢體略向尾側(cè)延伸，靠向大腿內(nèi)側(cè)，觸診股三角區(qū)的股動脈。股神經(jīng)位于股動脈頭側(cè)，骨直肌尾側(cè)。絕緣針穿過股四頭肌，靶向作用于股神經(jīng)，當電流低至0.4毫安時，評估股四頭肌的顫抖/膝關(guān)節(jié)的伸展情況?；爻?，注入局部麻醉劑。坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯后，腿部恢復正常位置。通過觸診確定坐骨結(jié)節(jié);將絕緣針插入坐骨結(jié)節(jié)正下方，穿過半膜肌和外展肌，直至股二頭肌內(nèi)側(cè)。在0.4～1.0毫安的條件下，神經(jīng)刺激器可引發(fā)背屈或足底伸展?；爻椋缓笞⑷刖植柯樽韯?。

6 浸潤麻醉

適應(yīng)癥：在小型外科手術(shù)中，為使手術(shù)區(qū)域局部脫敏，浸潤麻醉需在切口之前完成。禁忌證：感染引起組織pH的變化，可使局部麻醉劑效果降低。并發(fā)癥：意外注射進動脈或靜脈;始終在注射前回抽。操作技術(shù)：夾取待操作區(qū)域并在阻滯之前進行無菌準備。浸潤麻醉涉及局部麻醉劑在組織中的分布，通常是在皮下，圍繞腫塊或該區(qū)域切口周圍。操作要點：確保浸潤阻滯不會影響組織病理學的組織提交。不要將浸潤性阻滯用于腫塊，其中的惡性細胞可能通過用于施用阻滯的針頭而擴散到邊緣以外。不要超過局部麻醉劑的有毒劑量范圍。

7 肋間阻滯

適應(yīng)癥：用于處于外側(cè)胸廓切開術(shù)的病患，放置胸管或修復胸部創(chuàng)傷。禁忌證：避免直接注入神經(jīng)，在神經(jīng)周圍浸潤麻醉作為替代。并發(fā)癥：意外穿刺胸腔引起氣胸，意外注入神經(jīng)，動脈或靜脈。注射前始終回抽，如果在注射藥物時有阻力，則重新定位針頭，回抽，再次注射。如果有出血，則注射前重新定位并且再次回抽。操作技術(shù)：夾住并無菌準備兩個頭側(cè)的肋間隙，目標肋間隙和兩個尾側(cè)的肋間隙用于阻滯。在5個肋間隙的每一個的椎間孔和尾緣之間觸診。在椎間孔下方，肋骨的尾側(cè)進針，將針頭穿過皮膚。針頭必須穿透肋間肌的正下方，以達到適當?shù)纳疃?。在肋間隙回抽并注射一部分麻醉劑，在每個肋間隙重復。操作要點：受作用區(qū)域的兩個肋間隙頭側(cè)和尾側(cè)被阻滯以獲得最大鎮(zhèn)痛效果。

8 胸膜內(nèi)阻滯

適應(yīng)癥：術(shù)后患有胸膜內(nèi)疼痛的病患，包括繼發(fā)于胸管不適的疼痛。禁忌證：術(shù)前感染，用于已切除心包的患病動物中。并發(fā)癥：一些動物可能會因局部麻醉劑的浸潤而感到嚴重不適，可能繼發(fā)于藥物的低pH值。在通過胸管施用局部麻醉劑之前，施用適當?shù)娜礞?zhèn)痛藥物或給病患服用高劑量鎮(zhèn)靜藥，在存在不良反應(yīng)的情況下給藥需要非常緩慢。如果注入藥的劑量過大，可能會發(fā)生呼吸性窘迫。操作技術(shù)：在置入藥物到空氣，液體或血液之前抽吸胸管。一旦獲得負壓，將一定量布比卡因放入胸管，然后用最小量的生理鹽水將藥物通過胸管沖入胸腔。操作要點：如果通過胸管給予局部麻醉劑，需要先抽吸胸管以清除任何滲出液或空氣。給藥后確保胸管密封，以防止氣胸。

9 關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯（關(guān)節(jié)阻滯）

適應(yīng)癥：接受關(guān)節(jié)囊手術(shù)的患病動物。禁忌證：關(guān)節(jié)感染或皮膚注射部位的局部感染。并發(fā)癥：局部麻醉劑可能導致軟骨細胞死亡。操作技術(shù)：夾住并對該關(guān)節(jié)所在位置進行無菌準備。關(guān)節(jié)屈曲時，觸診外側(cè)股骨髁，脛骨粗隆和髕骨。從股骨髁和外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)之間的側(cè)面插入針頭直至關(guān)節(jié)囊的深度，注射藥物。

10 口腔神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：用于上頜骨和下頜骨的目標區(qū)域的局部神經(jīng)阻滯，使牙齒和嘴唇的感覺喪失。禁忌證：牙齦和牙齒感染。并發(fā)癥：注入神經(jīng)、動脈或靜脈。操作要點：保持低于局部麻醉劑的毒性劑量范圍。由于孔的大小和位置受阻，所需藥物量很?。?.1～0.5毫升）。在貓中，一部分孔非常短，應(yīng)將針頭放在孔的開口處，以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

11 眶下神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：上頜牙弓的手術(shù)。操作技術(shù)：在上頜骨的頰側(cè)，通常在第2前臼齒上方觸診眶下孔。將食指放在眶下孔上以引導針頭，并將25G針插入孔的開口中?；爻椋绻麤]有血液，則在開口周圍和稍微在孔內(nèi)注射局部麻醉劑溶液。當正確放置針頭時，幾乎沒有注射阻力。

12 上頜神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：涉及上頜骨，上牙和唇的手術(shù)。并發(fā)癥：上頜動脈的撕裂會引起眼球細胞凋亡。 操作技術(shù)：在上顎的尾側(cè)鼻脊中線上觸診。上腭尾側(cè)鼻脊的側(cè)翼位于翼腭窩和翼狀突。將25G針頭插入翼狀窩附近區(qū)域?；爻椋绻麤]有血液，注入1～2毫升局部麻醉劑。

13 下頜神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：涉及下頜牙弓的手術(shù)。操作技術(shù)：在最后一顆臼齒后面的支腱尾部，內(nèi)側(cè)表面上觸摸下頜孔。在枕骨的舌側(cè)或外側(cè)均可觸及該孔。用另一只手的食指在黏膜和骨之間的孔附近引導25G針和1毫升局部麻醉注射器。如果途徑是穿過皮膚，則需要首先對皮膚進行無菌準備?；爻樽⑸淦?，如果沒有血液，則在下頜孔周圍注射局部麻醉劑。

14 頦神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：涉及下頜骨嘴角下唇，下頜犬齒和門齒，以及下頜骨聯(lián)合的手術(shù)。操作技術(shù)：觸摸位于第二前臼齒側(cè)面的下頜骨口側(cè)的頦孔。在頦孔前插入25G針頭?；爻?，如果沒有血液，在頦孔周圍注射局部麻醉劑。

15 球后阻滯

適應(yīng)癥：眼球摘除。禁忌證：眼球周圍組織感染。并發(fā)癥：可能導致出血，并導致眼球突出。蛛網(wǎng)膜下腔注射或視神經(jīng)鞘注射會導致癲癇發(fā)作。操作技術(shù)：動物充分麻醉后，為手術(shù)的注射部位進行無菌準備。使針彎曲適應(yīng)眼眶，將針插入眼瞼下方的7點鐘位置。放置針頭時，優(yōu)先使針頭沿眼眶骨移動，以免刺破眼球和血管。眼球向尾側(cè)旋轉(zhuǎn)，直到結(jié)膜囊被破壞，然后眼球?qū)⒁苿踊卣Ｎ恢?。檢查回抽是否存在血液、液體或阻力。如果不存在，則注射少量的局部麻醉劑。如沒有阻力，需保持病患穩(wěn)定，繼續(xù)進行其余劑量注射。

通訊作者：徐云澤，主要從事臨床獸醫(yī)學的研究。E-mail：807251567@qq.com