術(shù)中壓力性損傷與受壓部位微環(huán)境關(guān)系的研究

張?jiān)娾?趙體玉,樂(lè)霄,郭月,于云紅,劉洋

術(shù)中壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Injury，IAPI)即手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的皮膚損傷，常發(fā)生于手術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)，其中1～3 d最為多見(jiàn)[1]。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)明確將微環(huán)境控制列為預(yù)防壓力性損傷的新措施[2]。國(guó)外研究表明，環(huán)境溫度、濕度過(guò)高，皮膚局部潮濕、代謝增加、耐受力下降，溫度、濕度過(guò)低，皮膚干燥脆弱、血液循環(huán)不良、保護(hù)層丟失，均可能導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[3]。壓力性損傷一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加患者的痛苦體驗(yàn)，影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[4]。目前，國(guó)內(nèi)尚未有針對(duì)患者受壓部位微環(huán)境與IAPI關(guān)系的研究報(bào)道。本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查，探究受壓部位微環(huán)境與IAPI的關(guān)系，擬為實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2018年3～10月我院手術(shù)室擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱功能障礙(退變、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、畸形)；②全身麻醉，行后入路手術(shù)治療；③手術(shù)體位為俯臥位；④手術(shù)前皮膚完整，無(wú)IAPI；⑤預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3 h(從體位擺放至手術(shù)結(jié)束)；⑥預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；⑦知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性皮膚疾??；②術(shù)中發(fā)生意外事件；③急診手術(shù)。共納入99例患者，男43例，女56例；年齡10～81(42.9±22.3)歲。BMI 13.6～30.5(21.7±3.7)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3.0～11.4(4.8±3.7)h。84例無(wú)吸煙史，93例無(wú)飲酒史，76例無(wú)其他合并癥。腰椎間盤(pán)突出45例，脊柱畸形32例，椎體腫瘤5例，其他17例。術(shù)中失血量50～2720 mL；輸液量500～7 100 mL，輸血量0～2 900 mL。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)查表。該調(diào)查表包括患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、Braden評(píng)分、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、白蛋白、血紅蛋白、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量、核心體溫、術(shù)中血壓值、受壓部位微環(huán)境及IAPI發(fā)生情況。應(yīng)用WTM-2000無(wú)線體溫監(jiān)測(cè)儀(華興康醫(yī)療器械有限公司出品)和菲斯凱爾皮膚水分測(cè)量?jī)x(菲斯凱爾電子廠生產(chǎn))分別監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚溫度和皮膚濕度，監(jiān)測(cè)部位：顴骨下2 cm及髂前上棘前側(cè)2 cm。使用體溫探頭連續(xù)監(jiān)測(cè)核心溫度，監(jiān)測(cè)部位：鼻咽部。

1.2.2資料收集方法 研究者通過(guò)醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)完成調(diào)查表相關(guān)數(shù)據(jù)收集，其中實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)為距離手術(shù)當(dāng)日最近1次的檢查結(jié)果。在手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中0.5 h/次、手術(shù)結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚溫度情況，在手術(shù)開(kāi)始及手術(shù)結(jié)束監(jiān)測(cè)皮膚濕度情況。以手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫(包括體表溫度和核心溫度)、濕度-手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫、濕度=體溫、濕度變化值，正值表示溫度、濕度上升，負(fù)值表示下降。由2名高年資巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)患者IAPI發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)2016年推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)，分為1～4期[1]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和 Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者IAPI發(fā)生情況 99例患者發(fā)生IAPI 10例(40處)，發(fā)生率為10.10%。發(fā)生時(shí)間在術(shù)后即刻8例，術(shù)后24 h內(nèi)2例；25處為1期,15處為2期。發(fā)生部位在顴骨16處(1期6處，2期10處)，髂前上棘12處(1期)，膝部8處(1期5處，2期3處)，額頭4處(1期2處，2期2處)。追蹤患者返回病房后壓力性損傷轉(zhuǎn)歸，1期20處在術(shù)后4～72 h消退，5處在返回病房后發(fā)展為2期；2期10處在術(shù)后1～2周水皰吸收、硬結(jié)消退，10處(含1期進(jìn)展的5處)1～2周痊愈。

2.2是否發(fā)生IAPI患者皮膚溫度比較 見(jiàn)表1。

表1 是否發(fā)生IAPI患者皮膚溫度比較

2.3俯臥位手術(shù)患者IAPI危險(xiǎn)因素的影響因素分析

2.3.1人口學(xué)及手術(shù)因素對(duì)俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響 16項(xiàng)人口學(xué)及手術(shù)因素中，不同年齡、Braden評(píng)分、吸煙史、BMI、飲酒史、合并癥、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、輸液量、輸血量、失血量患者IAPI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),另3項(xiàng)IAPI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體見(jiàn)表2。

表2 人口學(xué)及手術(shù)因素對(duì)俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響 例

2.3.2受壓部位微環(huán)境變化對(duì)俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響 見(jiàn)表3。

表3 受壓部位微環(huán)境變化對(duì)俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響

2.3.3俯臥位手術(shù)患者IAPI的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入自變量進(jìn)行 Logistic回歸分析,結(jié)果顯示，術(shù)中核心溫度變化(<0.5℃=0，≥0.5℃=1)、皮膚溫度變化(<4℃=0，≥4℃=1)是患者IAPI的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 俯臥位手術(shù)患者IAPI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1俯臥位手術(shù)患者IAPI發(fā)生情況 本研究中患者術(shù)中IAPI發(fā)生率為10.10%(10例，40處)，其中28處發(fā)生在髂前上棘、顴骨，占70.00%。其他分別發(fā)生在膝部及額頭，表明術(shù)中IAPI的發(fā)生與手術(shù)體位相關(guān)，這與郭月等[5]研究結(jié)果一致。俯臥位會(huì)造成身體重心變化，頭面部、雙胸、髂前上棘、膝部及足踝等部分承受全身的重量，且這些部位肌肉脂肪組織較薄。術(shù)中持續(xù)保持這種體位，是導(dǎo)致IAPI發(fā)生的主要原因。從術(shù)后即刻至術(shù)后72 h進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的IAPI發(fā)生率分別為8.08%、2.02%、0、0，表明IAPI主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，這與有些研究報(bào)道IAPI最多發(fā)生在術(shù)后1～3 d[6]不一致?？赡苁且?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為俯臥位手術(shù)患者，術(shù)后即刻采取仰臥位，即與術(shù)中完全不同的體位，避免了術(shù)中受壓部位的繼續(xù)受壓，進(jìn)一步證實(shí)了美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)[1]所推薦的IAPI預(yù)防措施中“術(shù)后不建議采用與術(shù)中相同的體位”在預(yù)防IAPI中的重要性。本研究中3例患者5處IAPI在返回病房后24 h內(nèi)發(fā)展為2期，其余未進(jìn)一步進(jìn)展，所有IAPI均在1～2周痊愈，其良好轉(zhuǎn)歸也與體位即刻變化有關(guān)。提示護(hù)理人員應(yīng)高度重視俯臥位手術(shù)患者受壓皮膚的評(píng)估、術(shù)前體位安置及皮膚保護(hù)。對(duì)發(fā)生IAPI的手術(shù)患者，手術(shù)室護(hù)士與麻醉復(fù)蘇室和病房責(zé)任護(hù)士做好交接班，持續(xù)關(guān)注損傷進(jìn)展，特別是術(shù)后24 h內(nèi)，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚變化情況，盡早干預(yù)。

3.2是否發(fā)生IAPI患者體表溫度變化情況 本研究在手術(shù)開(kāi)始時(shí)至手術(shù)4.5 h共10個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)是否發(fā)生IAPI患者皮膚溫度觀察發(fā)現(xiàn)，顴骨部位，手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)3 h，發(fā)生與未發(fā)生IAPI患者皮膚溫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；手術(shù)3.5 h、4.0 h、4.5 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。髂前上棘部位，手術(shù)4.5 h時(shí)，發(fā)生者皮膚溫度顯著高于未發(fā)生患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明不同受壓部位溫度變化規(guī)律不同。Yeh等[7]研究顯示，當(dāng)物體放在皮膚表面時(shí)，會(huì)阻礙傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)熱量。皮膚和閉塞性覆蓋物或裝置之間存在熱量積聚[8-9]，隨著手術(shù)進(jìn)展，皮膚溫度會(huì)隨之上升，這與本研究結(jié)果一致?；颊哳^部俯臥在馬蹄形凝膠墊上，馬蹄形凝膠墊與頭面部契合，因此與髂前上棘比較，顴骨處皮膚溫度變化時(shí)間更早。提示手術(shù)室護(hù)理人員不僅要關(guān)注患者皮膚溫度的變化情況，還需根據(jù)不同部位和時(shí)間進(jìn)行干預(yù)。顴骨部位可在手術(shù)3.5 h時(shí)、髂前上棘部位可在手術(shù)4.5 h時(shí)采取有效針對(duì)性措施，降低皮膚表面溫度，預(yù)防IAPI發(fā)生。

3.3俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響因素分析

3.3.1人口學(xué)及手術(shù)因素 ①核心溫度變化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中核心溫度升高是IAPI的危險(xiǎn)因素(OR=7.186)。研究表明，核心溫度升高會(huì)增加IAPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。而Fred等[12]研究顯示，術(shù)中核心體溫下降是IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，核心溫度下降1.8℃使IAPI發(fā)生率增加20.2%。提示對(duì)于手術(shù)中核心溫度升高、降低患者，應(yīng)高度警惕IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外研究表明，核心溫度和手術(shù)時(shí)間之間存在相互作用[13]，而手術(shù)時(shí)間主要取決于手術(shù)的難度，包括腫瘤的大小、位置和出血量等因素。臨床工作中，考慮到手術(shù)的安全性，很難直接縮短手術(shù)時(shí)間。因此，手術(shù)室護(hù)士可以通過(guò)液體加溫裝置調(diào)節(jié)核心溫度，提前干預(yù)，保持核心溫度在穩(wěn)定范圍，保障手術(shù)安全。②術(shù)中低血壓。本研究中將術(shù)中低血壓定義為，舒張壓低于其基礎(chǔ)血壓的20%，并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min。馬育璇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中失血量越多，血流動(dòng)力學(xué)變化越大，組織血流灌注減少，易導(dǎo)致IAPI發(fā)生。本研究中術(shù)中低血壓患者IAPI發(fā)生率顯著高于未出現(xiàn)術(shù)中低血壓患者(P<0.05),但未進(jìn)入回歸方程，分析原因，可能與手術(shù)患者類(lèi)型不同有關(guān)，有待進(jìn)一步加大樣本量研究。提示醫(yī)護(hù)人員需對(duì)術(shù)中低血壓患者重點(diǎn)關(guān)注，做到多觀察、多評(píng)估、多干預(yù)，預(yù)防其IAPI發(fā)生。③性別。本研究單因素分析表明，不同性別患者IAPI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性(18.60%)顯著高于女性(3.57%)，但該變量并未進(jìn)入Logistic回歸方程，因此尚不能認(rèn)為性別是俯臥位IAPI發(fā)生的影響因素。劉瑩[15]研究表明，男患者比女患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高。Scheel-Sailer等[16]則認(rèn)為性別不會(huì)影響壓力性損傷發(fā)生。分析原因可能與不同手術(shù)類(lèi)型的男女患者比例存在差異有關(guān)，因此有必要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本多中心研究。

3.3.2受壓部位微環(huán)境對(duì)俯臥位手術(shù)患者IAPI的影響 本研究結(jié)果顯示，皮膚溫度升高是IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=8.215)，與Yoshimura等[10]研究結(jié)果一致。而國(guó)內(nèi)有研究者對(duì)415例ICU患者進(jìn)行皮膚溫度監(jiān)測(cè)表明，骶尾部皮膚相對(duì)溫差≤-0.1 ℃時(shí)，IAPI發(fā)生率會(huì)顯著增加[17]。這與本研究結(jié)果不一致，分析原因可能與研究對(duì)象、研究部位、測(cè)量頻率不同有關(guān)。干擾皮膚溫度的因素眾多，多數(shù)內(nèi)源性和外源性因素(如身體測(cè)量部位和環(huán)境溫度)會(huì)影響溫度測(cè)量的準(zhǔn)確性[18]。國(guó)外有研究表明，麻醉情況下，皮膚溫度和核心溫度之間存在相關(guān)關(guān)系[19]，因此手術(shù)室護(hù)士需結(jié)合受壓部位、環(huán)境溫度、核心溫度等，選擇合理的干預(yù)措施。

文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)相對(duì)濕度為100%時(shí)，角質(zhì)層強(qiáng)度比相對(duì)濕度50%弱25倍[2]。過(guò)高的濕度增加皮膚摩擦系數(shù)，剪切力變大引起皮膚損傷。本研究單因素分析表明，發(fā)生IAPI患者顴骨部位濕度變化值顯著大于未發(fā)生IAPI患者(P<0.05)，而髂前上棘部位濕度變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸分析表明，皮膚濕度未進(jìn)入回歸方程。因此本研宄尚不能認(rèn)為皮膚濕度升高是俯臥位IAPI發(fā)生的影響因素，可能與皮膚不同部位濕度差異較大有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，受壓部位微環(huán)境與俯臥位對(duì)手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生IAPI產(chǎn)生影響，護(hù)理人員術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注受壓部位皮膚溫度升高、核心溫度升高及術(shù)中低血壓、男性患者，采取有效針對(duì)性措施，降低IAPI發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全。