健康扶貧背景下基層衛(wèi)生治理的路徑探究
——一個(gè)“可行能力”理論視角

余 珊

(華東政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，上海 松江 201620)

當(dāng)前我國社會主要矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)化，人民日益增長的美好生活需要呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn),健康生活已逐漸成為美好生活需要的重要內(nèi)容。沒有全民健康，就沒有全面小康，因此，健康扶貧就成為全面建成小康社會的必然要求。截至2018年8月，在我國3 000多萬的貧困人口中，因病致貧的比例依舊超過40%，疾病仍然是導(dǎo)致脫貧人口返貧最多的偶發(fā)因素。近年來，《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(2016)、《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動實(shí)施方案》(2018)等政府文件相繼出臺，要求各級政府聚焦深度貧困地區(qū)和衛(wèi)生健康服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，加大政策供給和投入支持力度，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧因病返貧。

通過梳理相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學(xué)者對健康扶貧的研究呈現(xiàn)分散化與碎片化趨勢。雖然關(guān)于健康扶貧的協(xié)同治理框架[1]、“三級一體協(xié)同聯(lián)動”[2]的精準(zhǔn)健康扶貧治理模式相繼提出，但是沒有系統(tǒng)地剖析在參與主體利益失調(diào)以及政策執(zhí)行異化背后的深層次原因。此外，政府部門間的利益協(xié)調(diào)失敗[3]以及各級機(jī)構(gòu)的資源整合失效導(dǎo)致健康扶貧低于預(yù)期效果。而分級診療過程中雙向轉(zhuǎn)診的失敗以及醫(yī)療保障的非精準(zhǔn)化供給[4]等政策執(zhí)行與政策目標(biāo)的偏離成學(xué)者普遍關(guān)注的對象，政策異化成為導(dǎo)致健康扶貧內(nèi)卷化的原因。由此可見，作為一項(xiàng)公共政策，健康扶貧工程的落實(shí)效果與基層政府的衛(wèi)生治理能力緊密相關(guān)。本文基于阿馬蒂亞·森的可行能力理論，提出基層政府衛(wèi)生治理能力視角下健康扶貧的政策績效優(yōu)化路徑，闡釋健康扶貧與基層政府衛(wèi)生治理能力的“四維”匹配邏輯，是本文所要解決的核心問題。

1 理論視角：“健康可行能力”分析

在阿馬蒂亞·森的可行能力理論中，“可行能力(capability)”是指人們有可能實(shí)現(xiàn)的，其所珍視的各種功能性活動(functionings)的組合。貧困不僅僅是收入低下，而必須被視為是基本可行能力的被剝奪[5]，健康貧困亦可視為對貧困戶健康可行能力的剝奪。因此，“健康可行能力”是指在健康生活中，人們所可能具備的、其所擁有的抵御疾病的各種能力的組合，包括疾病應(yīng)對能力和健康保障能力兩個(gè)方面。而疾病應(yīng)對能力涵蓋“看的起病”“看得好病”兩個(gè)層面，健康保障能力涵蓋“方便看病”“少生病”兩個(gè)層面。

1.1 健康可行能力的兩個(gè)方面

疾病應(yīng)對能力弱和健康保障能力不足是貧困戶“因病致貧、因病返貧”的成因。首先，從個(gè)體角度分析，貧困戶因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)條件限制，在多數(shù)情況下無法負(fù)擔(dān)重病、慢性疾病的醫(yī)治、康復(fù)費(fèi)用，沒有足夠的經(jīng)濟(jì)能力應(yīng)對疾病的發(fā)生，“看不起病”影響了疾病的及時(shí)診療。其次，從區(qū)域環(huán)境的視角分析，由于公共醫(yī)療資源配置不均，貧困區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較低以至于無法滿足貧困戶的就醫(yī)需要，“看不好病”成為阻礙貧困戶脫離健康貧困的重要因素。除此之外，區(qū)域內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系的不完善和低效供給無法幫助貧困戶預(yù)防疾病的產(chǎn)生，基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量無法覆蓋區(qū)域內(nèi)所有貧困人口，疾病預(yù)防環(huán)節(jié)的失效和“不方便看病”“看病難”的困境導(dǎo)致無法給予貧困戶應(yīng)有的健康保障。

“疾病”治愈是破解疾病—貧困的惡行循環(huán)鏈條、擺脫健康貧困的唯一選擇。針對貧困戶的疾病應(yīng)對能力和健康保障能力的提升是貧困戶擺脫疾病困擾，進(jìn)而擺脫健康貧困的路徑選擇。作為一項(xiàng)旨在提升貧困戶健康水平的扶貧項(xiàng)目，健康扶貧基于貧困戶的健康可行能力的構(gòu)成要素，匹配相應(yīng)的政策措施，以實(shí)現(xiàn)健康可行能力的提升，增強(qiáng)貧困戶對疾病的應(yīng)對能力和健康保障能力，助力貧困戶脫貧。

1.2 健康可行能力與健康扶貧機(jī)制分析

健康扶貧內(nèi)含多個(gè)政策措施，依據(jù)貧困戶的健康可行能力需求，以應(yīng)對貧困戶的經(jīng)濟(jì)脆弱性和健康脆弱性，提升貧困戶的疾病應(yīng)對能力和健康保障能力，解決貧困戶在就診過程中“看不起病”“看不好病”“不方便看病”以及存在“易生病”的困境(如圖1所示)。

圖1 基于健康可行能力理論的健康扶貧作用機(jī)制

一是以基本醫(yī)療保障制度、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、專項(xiàng)補(bǔ)助等為內(nèi)容的綜合醫(yī)療保障體系兜底貧困戶的就診費(fèi)用，幫助貧困戶“看得起病”。基層政府通過加大針對建檔立卡貧困戶的醫(yī)保報(bào)銷力度，降低重大疾病、慢性病的報(bào)銷起付線，給予貧困戶參保費(fèi)用財(cái)政補(bǔ)助等形式，緩解貧困戶就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二是基層政府通過合理配置有限的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源，增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力和提高供給質(zhì)量，針對基層醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)和硬件設(shè)施的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，均衡區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升對接貧困戶基本就醫(yī)需要和日漸多樣化、個(gè)性化的健康需求。

三是以縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為主要內(nèi)容的“基層三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，擴(kuò)大區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能輻射面積，解決貧困戶“不方便看病”的難題，通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，保證貧困戶縣域內(nèi)就診的可能性，提高貧困區(qū)與貧困戶的疾病應(yīng)對能力。

四是通過貧困區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的完善，及時(shí)篩查貧困戶存在的疾病隱患，提前應(yīng)對可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過健康宣傳和健康教育等公益項(xiàng)目，提高貧困戶的健康素養(yǎng)和健康意識，進(jìn)而增強(qiáng)貧困戶的健康保障能力，減少貧困區(qū)健康貧困的發(fā)生概率，阻斷疾病—貧困的惡性循環(huán)。

1.3 健康可行能力與基層政府治理能力邏輯關(guān)系探究

貧困戶健康可行能力的提升是貧困區(qū)與貧困戶擺脫健康貧困的關(guān)鍵，而健康可行能力的增強(qiáng)依賴于健康扶貧的多層政策匹配。基于貧困戶的健康能力需求匹配相應(yīng)的健康扶貧政策體系，即針對貧困戶的疾病應(yīng)對能力、健康保障能力需要將健康扶貧政策概括為綜合醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)而探究政府主體能力即衛(wèi)生治理能力與健康扶貧政策效果的邏輯關(guān)系，是基層政府健康扶貧治理能力邏輯探究的出發(fā)點(diǎn)。

2 健康扶貧背景下的基層衛(wèi)生治理路徑優(yōu)化

健康扶貧工程的有效推進(jìn)要求基層政府衛(wèi)生治理的能力匹配。健康扶貧工程內(nèi)含許多政策，其中最核心的是要健全綜合醫(yī)療保障體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，從有錢診療、有效診療、便利診療、預(yù)防疾病四個(gè)政策層面保障貧困人口“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”，增強(qiáng)貧困戶的疾病應(yīng)對能力、健康參與能力與健康保障能力，進(jìn)而切斷“疾病—貧困—貧困”的惡性循環(huán)[6]。

由此說明，健康扶貧工程的政策體系中，增強(qiáng)提高綜合醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性、基本醫(yī)療服務(wù)的瞄準(zhǔn)度、基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的可及性以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，要求以衛(wèi)生財(cái)政能力、服務(wù)供給能力、利益協(xié)調(diào)能力、衛(wèi)生政策能力為主要內(nèi)容的政府衛(wèi)生治理能力應(yīng)與之相匹配(如圖2所示)。本文認(rèn)為，基層政府衛(wèi)生治理能力是推進(jìn)健康扶貧攻堅(jiān)路徑優(yōu)化的關(guān)鍵因素。

圖2 健康扶貧與衛(wèi)生治理能力的匹配

2.1 增強(qiáng)衛(wèi)生財(cái)政能力，保障綜合醫(yī)療保障體系的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)

保證多重醫(yī)療保障體系“兜底”貧困戶就診費(fèi)用的可持續(xù)性，需要基層政府財(cái)政的可持續(xù)性投入。地方財(cái)政是基層政府運(yùn)行和發(fā)展的基礎(chǔ)。沒有地方財(cái)政的支撐，基層政府治理就會淪為“無根之木”。同樣的，在衛(wèi)生治理層面財(cái)政能力指的是一級政府在財(cái)政資源方面的運(yùn)籌能力，包括財(cái)政資源的汲取、分配、使用及整個(gè)過程的組織管理[7]。而基層政府的衛(wèi)生財(cái)政能力指的是一級政府對公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的運(yùn)籌能力，包括對醫(yī)?；鸬幕I集與管理、醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)貼的投入與使用等各個(gè)方面。作為“保障式”扶貧方式的一種，健康扶貧工程在很大程度上依賴于政府的資源輸入，尤其是依賴于以補(bǔ)貼救助為主要功能的基本醫(yī)療保障體系，基層政府的衛(wèi)生財(cái)政能力決定著貧困區(qū)綜合醫(yī)療保障體系運(yùn)行能否持久有效。

圖3 衛(wèi)生財(cái)政能力與綜合醫(yī)療保障的可持續(xù)

如圖3所示，健康扶貧是一項(xiàng)長期的扶貧工作，醫(yī)療保障體系需要有充足的資金支持以維持醫(yī)保制度對貧困戶就診費(fèi)用的兜底功能；在醫(yī)?；鹂偭坑邢薜那疤嵯?，提高資金幫扶的使用效率，確?！罢娣鲐殹薄胺稣尕殹?，亦是醫(yī)保制度體系持續(xù)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保證。由此可見，健康扶貧綜合醫(yī)療保障可持續(xù)性可以分解為醫(yī)?；?籌資)的長效性和基金使用的有效性，而基層政府的衛(wèi)生財(cái)政能力可以具體分解為籌資能力和管理能力，來保證綜合醫(yī)療保障體系的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。具體來講，第一，在資金籌集方面，多方主體“共同發(fā)力”是籌資多元化的前提?；鶎诱ㄟ^開辟多條籌資渠道以保證醫(yī)保基金的經(jīng)費(fèi)充足，滿足慢性病、重病貧困戶對醫(yī)保補(bǔ)貼的巨大資金需求，通過號召企業(yè)開發(fā)、承辦政策性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、健康扶貧系列商業(yè)保險(xiǎn)[8]，鼓勵社會組織的公益捐贈等方式，緩解單一政府主體在醫(yī)保資金籌集方面的壓力。第二，通過嚴(yán)格的資金管理，制定相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)監(jiān)管、評估機(jī)制，保證醫(yī)保基金使用的有效性和針對性，防止出現(xiàn)醫(yī)保基金被挪用、錯(cuò)用等資源浪費(fèi)現(xiàn)象?？偟膩碇v，基層政府通過實(shí)現(xiàn)扶貧醫(yī)?；鸬膶掃M(jìn)嚴(yán)出，保障綜合醫(yī)療保障體系運(yùn)轉(zhuǎn)的可持續(xù)，解決貧困區(qū)與貧困戶因“沒錢就診”而致貧的難題，緩解貧困戶“看不起病”的尷尬局面，提升貧困戶的疾病應(yīng)對能力。

2.2 增強(qiáng)服務(wù)供給能力，保障基本醫(yī)療服務(wù)體系的精準(zhǔn)供給

現(xiàn)代化的治理理念要求政府創(chuàng)新公共服務(wù)供給機(jī)制，基本醫(yī)療服務(wù)瞄準(zhǔn)度提升的前提是貧困戶健康需求的精準(zhǔn)識別和醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)供給，而供需雙方的有效匹配依賴于基層政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給能力的完善。作為一種容納國家、社會和公民團(tuán)體及個(gè)體在內(nèi)的多元共治模式，治理的核心思想即包括構(gòu)建以多主體參與為主要特征的“共建共治共享”的協(xié)同治理網(wǎng)絡(luò)。2017年，習(xí)近平總書記提出“靶向治療”的精準(zhǔn)扶貧思想，要求把健康扶貧工作落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病，以分類救治為主要抓手[9]。由此可見，政府公共服務(wù)的有效供給要求政府在現(xiàn)代化治理理念的指導(dǎo)下，拓寬供給主體網(wǎng)絡(luò)、豐富供給內(nèi)容、創(chuàng)新供給方式、優(yōu)化供給機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)供需的精準(zhǔn)對接(如圖4所示)。

圖4 服務(wù)供給能力與基本醫(yī)療服務(wù)的瞄準(zhǔn)度

具體來講，基于“靶向治療”的健康精準(zhǔn)扶貧思想，本文認(rèn)為，瞄準(zhǔn)度是健康扶貧工程基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的首要目標(biāo)，是評價(jià)基本醫(yī)療服務(wù)體系的首要指標(biāo)。健康需求與服務(wù)供給的有效對接，是基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)服務(wù)瞄準(zhǔn)的必要前提。由此總結(jié)，健康扶貧基本醫(yī)療服務(wù)體系的瞄準(zhǔn)度的實(shí)現(xiàn)可以分解為需求識別的精準(zhǔn)度和服務(wù)供給的精準(zhǔn)度兩個(gè)過程，其中，需求識別的精準(zhǔn)是服務(wù)供給精準(zhǔn)的前提，服務(wù)供給精準(zhǔn)是需求識別精準(zhǔn)的目標(biāo)。而基層政府的衛(wèi)生服務(wù)供給能力具體通過規(guī)范、動員主體行動和創(chuàng)新供給方式來實(shí)現(xiàn)健康扶貧過程中基本醫(yī)療服務(wù)體系的供給瞄準(zhǔn)。第一，在供給主體層面，針對大規(guī)模貧困戶“分類救治”的需求識別、貧困戶健康檔案的建立和貧困戶健康信息系統(tǒng)的動態(tài)管理需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的人力(醫(yī)務(wù)人員)、物力(醫(yī)療設(shè)備)支持與區(qū)域內(nèi)貧困戶的積極配合，基層政府應(yīng)大力提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作能力，調(diào)動貧困戶參與信息收集的積極性，規(guī)范信息識別的流程，確保需求識別的正確性。第二，在供給方式層面，基層政府通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)投入和人員培訓(xùn)資助計(jì)劃，提高基層醫(yī)務(wù)人員的數(shù)據(jù)處理能力和現(xiàn)代化信息技術(shù)水平，支持、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員將傳統(tǒng)服務(wù)方式與數(shù)據(jù)化方式相結(jié)合，借助大數(shù)據(jù)輔助和人工智能等現(xiàn)代化設(shè)備提高服務(wù)供給的精準(zhǔn)度。

2.3 增強(qiáng)利益協(xié)調(diào)能力，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的可及性

保障基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性的前提是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類管理部門的通力合作，而機(jī)構(gòu)與部門的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)程度則取決于基層政府協(xié)調(diào)能力的大小。扶貧項(xiàng)目的推進(jìn)牽扯到多方主體的利益，包括基層政府部門、貧困戶、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品供應(yīng)商等。有效協(xié)調(diào)主體利益，防止特殊群體(私人)利益染指公共利益，是本文所指的基層政府協(xié)調(diào)能力的主要內(nèi)容，也是基層政府實(shí)現(xiàn)自主性的主要表現(xiàn)。在社會公共利益層面，國家自主性指的是在國家權(quán)力的制度結(jié)構(gòu)下，國家權(quán)力的行為主體超越于各種社會力量之上獨(dú)立追求和維護(hù)公共利益的性質(zhì)和狀態(tài)[10]，公共政策則是國家嵌入社會以實(shí)現(xiàn)其自主性的主要表現(xiàn)。在健康扶貧工程實(shí)施的過程中，引入自主性來探究基層政府的協(xié)調(diào)能力，即基層政府能在何種程度上超越各種利益群體的制約，貫徹落實(shí)國家嵌入制度，保證公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，從而最大限度地滿足貧困地區(qū)的就醫(yī)需求，增進(jìn)社會公共利益。

圖5 利益協(xié)調(diào)能力與基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性

為了突破“看病難”的現(xiàn)實(shí)困境，以“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為主要內(nèi)容的分級診療制度的建立，旨在引導(dǎo)患者根據(jù)其病情的輕重緩急，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對病患的合理分流。分級診療制度亦是健康扶貧工程的重要內(nèi)容，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困戶的可及性是扶貧項(xiàng)目所要達(dá)到的重要政策效果。保障基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性的前提是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射范圍(數(shù)量可及)以及服務(wù)職能的明確定位(能力可及)，而橫向政府部門與縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)則取決于基層政府協(xié)調(diào)能力的大小?；鶎诱谛l(wèi)生治理過程中的利益協(xié)調(diào)能力，具體可以概括為政府部門協(xié)調(diào)能力和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)能力(如圖5所示)。第一，在政府部門橫向協(xié)調(diào)層面，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的建立需要基層財(cái)政的資金支持，要求基層政府協(xié)調(diào)基建投資和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的比例，通過加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入，完善以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院為主體的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，為分級診療制度的推行創(chuàng)造硬件條件：增加貧困區(qū)的基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域內(nèi)的輻射范圍，滿足貧困戶“方便看病”的需要。第二，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向利益協(xié)調(diào)層面，要求基層政府回歸公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任者角色，減少利用“自負(fù)盈虧”等手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益俘獲，在充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體資源共享、互助幫扶功能，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為分級診療制度的推行創(chuàng)造“能力要件”的同時(shí)，倡導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病種為首要的分流標(biāo)準(zhǔn)，推動雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)，緩解貧困戶“看病難”的困境局面。

2.4 增強(qiáng)衛(wèi)生政策能力，保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給質(zhì)量

地方政府的政策能力是決定公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保健康扶貧工程順利實(shí)施的關(guān)鍵因素。政府治理能力的強(qiáng)弱與公共政策有著緊密的聯(lián)系。作為國家公共治理能力的關(guān)鍵構(gòu)成要素，政策能力決定國家整體治理水平[11]。學(xué)者對政策能力的定義眾說紛紜，本文從過程視角出發(fā)，認(rèn)為政策能力指的是基層政府通過執(zhí)行公共政策以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的程度。在基層政府層面，現(xiàn)有的健康扶貧工程內(nèi)含較多的公共政策，健康扶貧政策制定是否合理以及政策執(zhí)行是否有效直接關(guān)系到健康扶貧工程能否順利“落地”，關(guān)系到社會民生進(jìn)步與發(fā)展。而在基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)層面，基層政府的衛(wèi)生政策能力指的是基層政府通過合理規(guī)劃衛(wèi)生政策目標(biāo)，嚴(yán)格控制政策執(zhí)行過程，以實(shí)現(xiàn)貧困戶“少生病”的政策目的，提高貧困戶的健康素養(yǎng)。

圖6 政策執(zhí)行能力與公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

當(dāng)前，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種等14個(gè)類別?；鶎诱凑丈霞壱?，制定相應(yīng)的考核計(jì)劃對本年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行考核，其中健康檔案利用率、公眾知曉率和滿意度、簽約醫(yī)生回訪率等是重要的效果評價(jià)指標(biāo)?；鶎诱l(wèi)生政策能力通過目標(biāo)制定和過程控制來保證公共衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量。具體來講，衛(wèi)生政策能力可以細(xì)化為政策目標(biāo)制定能力和政策執(zhí)行能力(如圖6所示)。第一，從政策目標(biāo)角度，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目供給不僅要對接縣域內(nèi)貧困居民的健康需求，更要與縣域內(nèi)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力相匹配?；鶎诱ǔA(yù)先細(xì)化本年度健康檔案覆蓋率、利用率以及疾病控制率等考核標(biāo)準(zhǔn)，考慮到貧困區(qū)有限的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與有限的公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)貼，衛(wèi)生政策目標(biāo)的覆蓋范圍和任務(wù)精細(xì)化程度與公共衛(wèi)生服務(wù)供給的效率緊密相關(guān)：合理的衛(wèi)生政策目標(biāo)規(guī)劃是保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給績效的前提，而超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力和勞動強(qiáng)度的政策任務(wù)會反向削弱公共衛(wèi)生服務(wù)的供給質(zhì)量，偏離政策初衷。第二，從政策執(zhí)行角度，通過堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和過程控制，將健康扶貧工作落到實(shí)處。過程控制通過建立健全針對醫(yī)務(wù)人員行為過程的監(jiān)督考核體系，提高健康檔案的使用率、擴(kuò)大公共衛(wèi)生常規(guī)檢查項(xiàng)目的覆蓋率等，提升公共衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生體系的政策功能。

3 結(jié)語

首先，基于阿馬蒂亞·森的可行能力理論，本文認(rèn)為對貧困區(qū)與貧困戶疾病應(yīng)對能力和健康保障能力的剝奪導(dǎo)致了健康貧困的發(fā)生，而覆蓋多領(lǐng)域、多內(nèi)容的健康扶貧工程，以綜合醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的建設(shè)，可以逐一破解貧困戶因?yàn)榧膊?yīng)對能力和健康保障能力欠缺而引發(fā)的“看不起病”“看不好病”“不方便看病”和“易生病”的困境。進(jìn)而，從政策主體的治理能力視角，即基層政府的衛(wèi)生治理能力視角，分析了衛(wèi)生治理能力與健康扶貧政策績效的匹配關(guān)系。

健康扶貧政策績效取決于上述四種主要政策體系的政策效果，即綜合醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的精準(zhǔn)度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的可及性以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量，而綜合醫(yī)療保障制度的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給匹配、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同合作以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量則依賴于基層政府衛(wèi)生財(cái)政能力、服務(wù)供給能力、利益協(xié)調(diào)能力以及衛(wèi)生政策能力的發(fā)揮和實(shí)現(xiàn)，衛(wèi)生治理能力通過相應(yīng)的行為方式作用于扶貧項(xiàng)目的政策效果，最終影響健康扶貧整體的政策績效。

綜上所述，只有基層政府衛(wèi)生財(cái)政能力、服務(wù)供給能力、利益協(xié)調(diào)能力與衛(wèi)生政策能力同時(shí)發(fā)力，才能最終破解健康扶貧內(nèi)卷比，提升健康扶貧的效果，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會的目標(biāo)。