腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術對膽系結石的療效

陳紅衛(wèi)

（安陽縣總醫(yī)院，河南 安陽 455133）

膽囊結石合并膽總管結石是一種表現(xiàn)為黃疸、右上腹疼痛、肝功能異常、急性化膿性膽管炎、膽石性胰腺炎等癥狀的臨床常見膽石癥[1]。膽囊結石合并膽總管結石病程較長、易反復發(fā)作且腹痛癥狀明顯，其發(fā)病率占膽石癥的9.2%～33.0%，若患者發(fā)生完全性梗阻，隨著病情發(fā)展，感染程度加重，將危及生命安全，需盡早給予患者治療[2-3]。手術是臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段，開腹手術是以往常用術式，經膽總管切開和膽囊切除取石，可有效改善患者病情，但手術創(chuàng)傷較大、疼痛明顯且術后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，影響術后康復[4-5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的常用手段。本研究選擇2017年3月—2019年2月就診于我院的42例膽囊結石合并膽總管結石患者，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，并取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院接診的膽囊結石合并膽總管結石患者84例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男32例，女10例；年齡41～78歲，平均年齡（53.67±3.28）歲；病程3個月～11年，平均病程（4.35±1.22）年；合并肝內膽管結石5例，膽源性胰腺炎6例，高血壓病10例，冠心病6例，糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)慢性疾病3例。對照組男30例，女12例；年齡40～77歲，平均年齡（53.70±3.24）歲；病程4個月～11年，平均病程（4.32±1.20）年；合并肝內膽管結石3例，膽源性胰腺炎7例，高血壓病12例，冠心病5例，糖尿病4例，呼吸系統(tǒng)慢性疾病1例。兩組基本資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：經腹部超聲、經內鏡逆行胰膽管造影等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；無自身免疫系統(tǒng)疾病；膽總管直徑0.5～1.2 cm；無惡性腫瘤；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者。排除標準：膽道手術、腹部手術史；肝膽系統(tǒng)急性炎癥；膽囊三角粘連；腹腔粘連；急性重癥膽囊炎；膽道化膿性炎癥；心、腎等重要器官嚴重不全；凝血功能異常。

1.2 方法 兩組手術均在全麻下實施。對照組行常規(guī)開腹手術：取仰臥位，于右弓肋下緣做一切口，切除膽囊，并于膽總管前壁做一縱行切口，將結石取凈，沖洗膽總管，放置引流管，將膽總管用可吸收線縫合，放置T管。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術：取頭高足低的仰臥位，使用三孔法進行手術。在劍突下3 cm偏右側約1 cm位置穿刺，將膽囊動脈與膽囊管于膽囊三角區(qū)分離，用超聲刀離斷膽囊動脈，膽囊管先不切斷。使用可吸收夾在近膽總管處夾閉，牽引，防止膽囊內小結石落入膽總管內?？v行做一約1 cm切口于膽總管前壁，經膽總管切口和劍突下穿刺孔置入膽道鏡，將膽總管內結石取出。使用導尿管沖洗膽總管，明確無殘留結石后，放置T管引流，將膽總管切口縫合，注入生理鹽水，確認無滲漏后，將膽囊切除，關閉切口。術后3周，兩組患者均接受T管造影檢查，觀察膽總管通暢情況，確認膽總管通暢且膽總管下段無結石時，則將T管拔除。術后，兩組均常規(guī)禁食，使用抗菌藥物抗感染。

1.3 觀察指標（1）觀察兩組圍手術期相關指標：手術時間、術后首次排氣時間、術中出血量、住院時間。（2）分別采集兩組術前、術后24 h外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉速和15 cm的離心半徑行離心操作10 min，取上清液。使用美國BD公司的全自動血生儀（BACTEC9050）檢測門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)。（3）觀察兩組術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況和并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、膽漏、肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0軟件，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量、住院時間比較 見表1。

2.2 兩組手術前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表1兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量、住院時間比較

表1兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量、住院時間比較

組別 n 手術時間（min） 術后排氣時間（d） 術中出血量（ml） 住院時間（d）對照組 42 110.45±25.59 2.73±0.72 94.59±10.31 9.88±2.54觀察組 42 108.68±27.70 1.62±0.44 30.50±5.68 5.39±1.32

表2 兩組手術前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較（

表2 兩組手術前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較（

與同組術前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＞0.05，cP＜0.05。

組別 n TBiL（mmol/L） ALP（U/L） ALT（U/L） AST（U/L）對照組 術前 42 73.30±3.48 85.39±5.46 154.59±8.94 134.70±14.29術后 89.42±4.54a 149.01±12.09a 210.39±15.44a 214.30±21.48a觀察組 術前 42 73.35±3.47b 85.41±5.42b 154.62±8.92b 134.72±14.32b術后 78.91±4.09ac 103.39±7.38ac 178.46±11.17ac 167.79±17.58ac

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石、肝內膽管結石作為膽道系統(tǒng)常見疾病，兩者易合并出現(xiàn)，發(fā)病機制較為復雜，主要與膽汁淤滯和膽汁酸、膽固醇濃度比例變化等因素相關，以膽絞痛、右上腹隱痛等為主要表現(xiàn)，對患者的正常生活與工作造成嚴重的影響[6-8]。手術切除膽囊，將膽總管結石取出，解除梗阻是臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方式；開腹手術治療本病療效確切，術后留置T管可避免患者術后發(fā)生膽漏，為治療殘留結石預留了取石通道[7-9]。但該手術治療具有風險較高、創(chuàng)傷大、術后恢復慢等不足，年齡較大、體質較差患者難以耐受[10-11]。

隨著微創(chuàng)外科手術的逐漸發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術逐漸應用于臨床。研究結果顯示，觀察組術中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能指標均優(yōu)于對照組，兩組手術時間相似，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石效果更佳。游勤建等[12]分別采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術、傳統(tǒng)開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，結果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術住院時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后肛門排氣時間均低于傳統(tǒng)開腹手術，兩組手術時間相似，與本研究結果基本一致。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術經膽囊管使用膽道鏡探查，可避免損傷膽道，保留膽道正常生理功能；對胃腸刺激損傷較小，不會引起胃腸功能紊亂，可縮短胃腸功能恢復時間，利于患者早期下床活動，縮短住院時間，同時術中切口較小，對患者機體造成的損害較小，能有效減輕患者疼痛程度，減少術后疼痛藥物的使用，且不易留下明顯的疤痕[13-15]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術為微創(chuàng)手術，術中操作主要依賴腹腔鏡、膽道鏡實施，能為術者提供清晰的術野，便于對血管處的精細操作，減少術中出血量，同時可避免因炎性水腫而誘發(fā)膽汁排出不暢。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療效果確切，具有出血量少、鎮(zhèn)痛藥物使用率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、對肝功能的影響較小及術后恢復快等優(yōu)勢。