鈦釘頜間牽引固定配合彈力帽輔助固定法治療下頜骨骨折的臨床研究

王 健，俞曉佳

頜面骨的損傷并不罕見(jiàn)，常常是鈍性或穿透性創(chuàng)傷，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，遭遇到道路交通事故的人中有20%～60%的人臉部有一定程度的骨折，頜面部損傷的下頜骨骨折比例在25%～75%[2-3]。目前臨床治療下頜骨骨折的最常用方法依然是頜骨內(nèi)固定閉合復(fù)位[2，4]。但臨床上常用的弓形桿仍有一些明顯缺點(diǎn)，例如穿透?jìng)Φ娘L(fēng)險(xiǎn)，感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)，放置和移除時(shí)的手術(shù)時(shí)間增加，牙周組織的創(chuàng)傷以及口腔衛(wèi)生受損[5]。近年來(lái)，微型鈦板內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于頜骨骨折的治療中，采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘頜間牽引術(shù)，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的治療弊端，改善患者預(yù)后。但相較于傳統(tǒng)方法，該方法花費(fèi)較高，增加患者負(fù)擔(dān)。而應(yīng)用自攻型鈦釘進(jìn)行頜間牽引固定治療下頜骨骨折[6]，結(jié)合佩戴彈力帽頦頂位輔助固定，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，治療效果良好，治療成本低等優(yōu)點(diǎn)[7]，可以加強(qiáng)骨折固位的穩(wěn)定性，促進(jìn)愈合。

本研究比較了傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間固定、微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引和鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定3種治療方法，旨在能夠?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件比較差或想保守治療以及嚴(yán)重復(fù)合傷不能承擔(dān)手術(shù)的患者找到一種較好的治療方法，進(jìn)一步規(guī)范治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月至2017年12月于上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院口腔科就診的非復(fù)雜性下頜骨骨折患者60例作為研究對(duì)象，年齡18～70歲，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。A組，男性9例，女性11例，年齡(36.52±7.54)歲，采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定；B組，男性12例，女性8例，年齡(34.28±7.26)歲，采用牙弓夾板頜間固定；C組，男性10例，女性10例，年齡(38.21±8.08)歲，采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線或CT掃描確診為頜骨骨折者；(2)全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；(3)口腔衛(wèi)生良好，依從性好，能定期復(fù)查者；(4)均經(jīng)患者及其家屬知情同意，能配合本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能障礙者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他口腔疾病。

1.4 治療方法 A組：在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間, 分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復(fù)位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系，并帶上彈力帽輔助固定。術(shù)后固定4～6周后拆除種植體及彈力帽。 B組：根據(jù)牙弓形態(tài)對(duì)牙弓夾板作預(yù)彎制長(zhǎng)度，然后用直徑0.25 mm的結(jié)扎絲先作上頜單頜結(jié)扎固定，下頜同樣但結(jié)扎固定前先要做骨折手法復(fù)位處理。最后用橡皮圈做頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系。 術(shù)后固定4～6周后，拆除牙弓夾板。C組：內(nèi)固定手術(shù)前可以先做鈦釘頜間牽引固定。在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間，分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復(fù)位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系。 微鈦板內(nèi)固定術(shù)由口內(nèi)按層進(jìn)入，充分顯露骨折線上骨皮質(zhì)，清除碎骨片、血凝塊及肉芽組織后，根據(jù)骨折具體情況選擇不同形狀的鈦板，一般2枚微鈦板，盡量與骨折線垂直置入鈦板。先骨折斷端復(fù)位，確認(rèn)咬合關(guān)系良好后將鈦板予以塑形，使之與骨面貼合，定位后鉆孔螺釘固定，分層對(duì)位縫合創(chuàng)口。 術(shù)后頜間牽引固定1周，1年后取出內(nèi)固定微鈦板。

1.5 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 分別觀察比較各組患者的操作時(shí)間、骨折線對(duì)位情況、咬合關(guān)系、花費(fèi)、軟垢指數(shù)(debris index，DI)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)和社區(qū)牙周治療量指數(shù)(community periodontal therapy index，CPITN)，比較3種不同治療方法的術(shù)后療效，重點(diǎn)評(píng)估鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法治療效果。操作時(shí)間:測(cè)定使用鈦釘和牙弓夾板完成頜間固定牽引所需的時(shí)長(zhǎng)，以口腔內(nèi)常規(guī)消毒開(kāi)始為計(jì)時(shí)起始時(shí)間點(diǎn)，以頜間固定牽引完成為計(jì)時(shí)終止時(shí)間點(diǎn)。 花費(fèi)：對(duì)達(dá)到相同治療效果的不同治療組所花的費(fèi)用進(jìn)行比較分析。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：傷口達(dá)Ⅰ期愈合，頜骨解剖復(fù)位，骨折線整齊無(wú)偏移，頜骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，咬合良好，牙良好，無(wú)牙周炎癥或感染發(fā)生；(2)有效：傷口達(dá)Ⅰ期愈合，頜骨基本解剖復(fù)位，骨折線對(duì)應(yīng)良好，頜骨結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，咬合良好，牙基本正常，無(wú)牙周炎癥或感染發(fā)生；(3)無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

DI記分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙面上無(wú)軟垢；1=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3以下；2=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3～2/3之間；3=軟垢覆蓋面積占牙面的2/3以上。GI記分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康；1=牙齦呈輕度炎癥，牙齦顏色輕度改變，輕度水腫，探診不出血；2=牙齦呈中度炎癥，牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3=牙齦呈嚴(yán)重炎癥，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向。CPITN計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康，齦溝深度在3.5 mm以下，無(wú)牙石，探診后不出血；1=牙齦炎，齦袋深度在3.5 mm以下，無(wú)牙石，有1個(gè)以上部位探診后出血；2=牙結(jié)石，齦袋深度在3.5 mm以下，1個(gè)以上部位有齦上石或齦下石；3=早期牙周病，有1個(gè)以上齦袋，深度為3.5～5.5 mm；4=晚期牙周病，有1個(gè)以上齦袋，深度在5.5 mm以上；5=無(wú)法檢查；X=除外區(qū)段。個(gè)人牙周治療需要記分為：0=不需要治療；1=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)以改進(jìn)個(gè)人口腔衛(wèi)生狀況；2=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治；3=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治、復(fù)雜的牙周治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0專(zhuān)業(yè)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s)，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3組患者治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)比較(分，x±s)

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引；DI為軟垢指數(shù)，GI為牙齦指數(shù)，CPITN為社區(qū)牙周治療量指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較 A組和C組總有效率均達(dá)到95.00%，B組總有效率僅為80.00%，A組和C組總有效率均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。圖1為患者術(shù)前、術(shù)后照片及CT影像對(duì)比圖。

2.2 3組治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)比較 治療前，3組患者的DI、GI和CPITN評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組和C組患者的DI、GI和PI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和C組患者DI、GI和CPITN評(píng)分均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組中顯效患者操作時(shí)間與花費(fèi)比較 3組中顯效患者的操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，C組患者花費(fèi)最高，顯著高于A組和B組，以B組患者花費(fèi)最低。見(jiàn)表3。

表1 3組患者治療效果比較

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引

注：A、B為患者術(shù)前照片及CT影像，C、D為患者術(shù)后照片及CT影像圖1 患者手術(shù)前后照片及CT影像

表3 3組顯效患者的操作時(shí)間和花費(fèi)比較

注：A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引

3 討論

在口腔頜面創(chuàng)傷中，下頜骨由于位置突出，范圍廣，容易受到損傷。頜骨骨折的治療原則是骨折斷端正確復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。傳統(tǒng)的頜間固定方法有結(jié)扎鋼絲、牙弓夾板牽引等方法[5]。牙弓夾板頜間結(jié)扎固定操作具有一定的局限性，患者的余留牙列必須完整，并且易損傷牙齦和牙周組織，術(shù)后影響患者咀嚼功能，使用簡(jiǎn)單但固定效果差[5]。

近年來(lái)，隨著種植技術(shù)的發(fā)展，鈦釘已經(jīng)作為一種新型的口內(nèi)牽引材料在臨床上廣泛應(yīng)用。純肽可塑性、生物相容性較好，可即刻加力[8]，更符合生物力學(xué)原則，能提供強(qiáng)大且穩(wěn)固的骨組織支持力，對(duì)被牽引的組織安全無(wú)損傷[9-11]。本研究采用口內(nèi)入路，創(chuàng)傷小，盡可能避免疤痕對(duì)患者面部外觀的影響。本研究結(jié)果顯示，與牙弓夾板頜間固定治療組相比，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定和微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引治療后的患者療效顯著優(yōu)于牙弓夾板頜間固定治療組，并且DI、GI 和 CPITN 評(píng)分均明顯降低。

本研究中，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法臨床有效率顯著高于傳統(tǒng)牙弓夾板頜間固定法，且各項(xiàng)口腔衛(wèi)生指標(biāo)均顯著優(yōu)于采用牙弓夾板頜間固定法患者。此外，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法操作時(shí)間較少，成本顯著低于微鈦板內(nèi)固定聯(lián)合鈦釘頜間牽引法，體現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景。