醫(yī)護一體化管理對維持性血液透析患者的護理效果

張軍，趙心陽，辛彥雨，李榮，王愛平

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，沈陽 110001）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性腎臟病患者的主要替代療法［1-2］。高磷血癥作為MHD患者的主要并發(fā)癥，具有腎性骨營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及心血管系統(tǒng)疾病等危害［3-4］。研究［5-6］顯示，血磷水平增高與MHD患者的病死率存在密切關(guān)系。因此，MHD患者需要嚴格控制血磷情況。自我效能是指人們面對困難的信心和成功完成指定目標的自信程度［7］?；谧晕倚芾碚摰尼t(yī)護一體化管理是指醫(yī)生、護士依據(jù)自我效能理論協(xié)同合作，為患者提供全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本研究選取2018年9月至2019年2月我院血液凈化中心收治的72例MHD患者為研究對象，探討醫(yī)護一體化管理對MHD患者的護理效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

采用方便抽樣法，選取中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2018年9月至2019年2月血液凈化中心收治的MHD患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）透析時間≥3個月；（3）閱讀能力正常；（4）自愿參與本項研究。排除標準：合并其他嚴重軀體或精神疾病。共納入72例患者，隨機分為研究組和對照組，每組36例。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組：

1.2.1.1 構(gòu)建醫(yī)護一體化管理小組 選取2名醫(yī)生，4名護士及1名血液透析方向研究生組成針對MHD患者的醫(yī)護一體化小組。由1名主管護師負責掌控管理小組整體進度，并編制小組成員培養(yǎng)方案，根據(jù)方案對小組成員進行培訓。培訓內(nèi)容包括高磷血癥、MHD等相關(guān)內(nèi)容。

1.2.1.2 醫(yī)護共同制定基于自我效能的干預措施（1）直接經(jīng)驗：①減少磷的攝入。首先，由護士指導患者根據(jù)自制的飲食指南建立飲食日志。其次，干預小組成員構(gòu)建微信平臺，由護士在微信群每周發(fā)送1次與高磷血癥相關(guān)的基礎(chǔ)知識及限磷飲食方面的知識。最后，干預小組成員通過每周檢查飲食日志等方法動態(tài)監(jiān)測患者的飲食情況，控制飲食中磷的攝入。②減少磷吸收，增加磷清除。針對部分患者高磷血癥情況，由醫(yī)生及時調(diào)整治療方案，包括血液透析方式、透析膜面積、治療時間及治療頻次等。同時應用磷結(jié)合劑等藥物進行治療。由護士指導患者進行有效的體力活動。（2）替代經(jīng)驗：干預小組成員每周組織1次患者微信交流會，每月舉行1次面對面的小型患者交流會，交流時間30 min。交流會內(nèi)容包括邀請血磷指標維持較好的患者介紹心得體會以及干預小組護士介紹相關(guān)成功案例，幫助其他患者增加血磷控制經(jīng)驗，提升患者維持血磷指標的自信心。（3）言語勸說：干預小組成員每周與患者進行1次“一對一”交流，交流時間30 min。通過交談確定MHD患者相關(guān)知識掌握程度及目前存在的治療問題，回答患者藥物服用以及血磷控制等方面的疑問，引導患者認識自我管理的重要性，同時對自我管理較好患者言語鼓勵。（4）喚醒情緒：干預小組成員每月電話或微信隨訪1名患者家屬，向家屬介紹患者病情進展及需要家庭幫助的內(nèi)容。干預小組成員傾聽家屬心聲，了解治療過程中家庭出現(xiàn)的困難，并給予一定幫助。通過創(chuàng)建良好的家庭氛圍，提升患者的正能量。

1.2.1.3 醫(yī)護實行共同查房制度，調(diào)整患者干預措施 干預小組護士與組內(nèi)醫(yī)生共同查房，護士可以進一步了解MHD患者病情發(fā)展程度及目前主要治療方案。交班結(jié)束后，干預小組召開組內(nèi)討論會，根據(jù)查房內(nèi)容及時更改干預措施。護士將護理過程中的問題反饋給醫(yī)生，共同商定解決措施。

1.2.1.4 醫(yī)護共同參與患者病情討論 通過醫(yī)生講解患者病情可以讓護士掌握更專業(yè)的知識，充分了解患者的病情，可以為患者提供有針對性的服務(wù)。

1.2.2 對照組：采用常規(guī)護理措施。責任護士對MHD患者進行住院期間健康教育。出院時給予相應的出院宣傳教育和定期隨訪。護理過程中以患者安全為核心，患者出現(xiàn)高血磷及時報告醫(yī)生。

1.3 評價指標

采用血磷、血鈣、鈣磷乘積等實驗室指標評價患者血磷控制情況。采用自行編制的MHD患者血磷自我管理效能量表對患者血磷的自我管理效能進行評定。量表分包括3個維度（飲食、透析和服藥），25個條目。量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.864，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.769、0.732和0.775。量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.963。量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)在0.80～1.00之間。顯示問卷的信效度良好。

采用SF-36量表［8］對患者生存質(zhì)量進行調(diào)查。SF-36包括8個健康概念，分為生理內(nèi)容綜合測量（physical component summary，PCS）和心理內(nèi)容綜合測量（mental component summary，MCS）。計分方式是依據(jù)各條目權(quán)重不同，由計算出的粗積分轉(zhuǎn)化為標準分。

由干預小組成員向MHD患者發(fā)放問卷。參與調(diào)查的患者現(xiàn)場填寫，患者如有疑問小組成員立即給予解答。填寫完畢后由小組成員逐項檢查是否有漏項，并及時進行補充。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

結(jié)果顯示，2組患者年齡、性別、學歷、婚姻狀況、家庭收入、費用支付情況、合并其他疾病、透析時間等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表1。

2.2 2組MHD患者實驗室指標比較

結(jié)果顯示，護理干預前2組實驗室指標比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05）。與護理干預前比較，研究組血磷、鈣磷乘積指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；而對照組僅鈣磷乘積指標差異有統(tǒng)計學意義。2組干預后比較研究組實驗室指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）。見表2。

2.3 2組MHD患者血磷自我管理效能比較

結(jié)果顯示，護理干預前2組MHD患者血磷自我管理效能得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。護理干預后研究組血磷自我管理效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表1 2組一般資料比較

表2 2組MHD患者護理干預前后實驗室指標比較

2.4 2組患者生存質(zhì)量的比較

結(jié)果顯示，護理干預前2組PCS、MCS得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。護理干預后研究組PCS、MCS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 2組MHD患者血磷自我管理效能得分比較

表4 2組患者生存質(zhì)量比較

3 討論

目前，我國MHD患者血磷自我管理效能得分較低，可能與MHD患者血磷控制情況不佳有關(guān)［9］。原因可能與患者對高磷血癥的重視程度不夠、缺乏高磷血癥相關(guān)知識、飲食中磷攝入量高及服藥、透析依從性差等有關(guān)［10］。THAREK等［11］研究顯示，自我管理效能與自我護理能力密切相關(guān)。MHD患者自我護理能力的提升有助于患者積極面對疾病，認識高磷血癥的危害，了解按時透析、定時服藥的重要性。目前，我國實行醫(yī)護一體化管理模式在降低醫(yī)護差錯，增進護理質(zhì)量，改善服務(wù)水平等方面有良好的實踐意義［12］。醫(yī)護人員可以全面了解患者就醫(yī)過程，及時反饋信息，共同制定適宜的干預方案，為患者提供全面、專業(yè)及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)MHD患者的實驗室指標、日常飲食等調(diào)整患者的治療方案；出院期間，護士通過電話隨訪等方式將患者飲食情況等與醫(yī)生進行溝通，及時解答患者疑問。本研究結(jié)果顯示，護理干預后研究組實驗室指標、血磷自我管理效能得分均優(yōu)于對照組（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，護理干預后研究組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。提示醫(yī)護一體化管理可以改善MHD患者的生存質(zhì)量。目前研究［13］表明MHD患者生存質(zhì)量水平較低?？赡芘c家庭收入、透析持續(xù)時間、患者自身焦慮抑郁情緒等有關(guān)［14-15］。醫(yī)護一體化管理模式由各自分工，護士聽從醫(yī)生的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢互補、共同合作的新關(guān)系。醫(yī)護雙方能全面掌握患者的病情變化，護士主動學習，獲取知識的意識增強，極大地提高了工作效率。同時通過醫(yī)護之間有效的信息溝通，形成了更加親密的合作關(guān)系。在構(gòu)建醫(yī)護一體化模式中以自我效能理論為指導，醫(yī)護不再處于領(lǐng)導地位，增加了患者的參與度。MHD患者積極從血磷控制效果較好的患者中獲取經(jīng)驗，增強了患者的自信心，最終改善了生存質(zhì)量。

綜上所述，基于自我效能理論的醫(yī)護一體化管理能夠為MHD患者血磷控制提供幫助。通過醫(yī)護協(xié)同合作，幫助MHD患者提升自我效能，加強了患者對自身飲食中磷的調(diào)控，提高了MHD患者的服藥和透析的依從性，最終改善患者的生存質(zhì)量。本研究樣本量較小，且僅比較了患者干預前后指標差異，今后應擴大樣本量，并加強家庭隨訪觀察，進一步論證醫(yī)護一體化管理的護理效果。