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    家庭醫(yī)生,您約嗎?

    2017-09-03 10:09:10徐書賢
    中國醫(yī)院院長 2017年14期
    關(guān)鍵詞:家庭醫(yī)生全科居民

    文/本刊記者 徐書賢

    家庭醫(yī)生,您約嗎?

    文/本刊記者 徐書賢

    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣,必將會對分級診療、基層藥品使用、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)保支付方式改革等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

    西方有諺:人一生必須交兩個朋友——律師和醫(yī)生。人們把最重要的兩樣?xùn)|西委托給他們,把健康委托給醫(yī)生,而把財產(chǎn)委托給律師。

    一個人,生病了,打個電話,如果能有醫(yī)生迅速上門,做咨詢診斷,和患者溝通起來像熟人、像朋友,這看起來是比較“奢侈”的生活方式,人們以往經(jīng)常在歐美影視劇中見到的“家庭醫(yī)生”就是這樣的角色。如今,擁有“家庭醫(yī)生”這種“奢侈”的生活方式即將步入中國的千家萬戶,人人都將會有一個“醫(yī)生朋友”,這聽上去是非常值得期待的事情。

    來自杭州的一位網(wǎng)友在微博上說道,“有些地方已經(jīng)實行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),我家那邊就有,一個社區(qū)一個點,醫(yī)生一直都在,我爸媽年過半百了經(jīng)常小痛小病去看看,挺方便的,比起去醫(yī)院掛號排隊買藥方便多了。而且我所在的社區(qū)聘請的是有資歷的醫(yī)生,有即將退休或者退休返聘的,比一般賣藥的藥房要靠譜,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是挺好的一件事?!?/p>

    中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步推開是從去年開始的,2016年6月,國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》),要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群,以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上,重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年,力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群,形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

    家庭醫(yī)生在歐美地區(qū)已推行多年,是居民健康醫(yī)療的守門人,其不僅要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),還要對居民進(jìn)行健康管理,引導(dǎo)合理就醫(yī)等。因此,如果家庭醫(yī)生簽約這一政策真正落地,將會緩解大醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀,對我國推行分級診療也會起到促進(jìn)作用。

    家庭醫(yī)生“拓面”

    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地推行如火如荼,記者搜集了此前各地媒體報道的最新相關(guān)數(shù)據(jù)。

    2017年5月,北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊表示,北京市家庭醫(yī)生簽約人數(shù)已達(dá)760萬,占常住人口的35%。335家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,基本實現(xiàn)全面覆蓋。

    今年5月份,上海市衛(wèi)生計生委表示,目前,家庭醫(yī)生制度已覆蓋上海90%的社區(qū),今年年底前將完成100%覆蓋。

    浙江省衛(wèi)生計生委在5月19日舉行的“浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳月活動啟動儀式”上表示,目前,浙江省1.7萬名全科醫(yī)生及其團(tuán)隊與1175.9萬名城鄉(xiāng)居民簽訂了協(xié)議,建立了良好的服務(wù)關(guān)系,簽約率達(dá)24.28%,其中老年人、高血壓患者等重點人群簽約808.9萬人,占68.8%。

    5月19日,由廈門市衛(wèi)生計生委主辦的以“我與家庭醫(yī)生有個約定——關(guān)注重點人群”為主題的宣傳活動在全市6個區(qū)同時啟動。據(jù)了解,截至今年4月,廈門市共完成簽約49萬人,簽約率23.22%;覆蓋家庭戶26萬,戶覆蓋率38.59%。以65歲以上老年人為主的重點人群簽約10.41萬人,簽約率53%。第三方抽樣問卷調(diào)查顯示,已簽約居民對服務(wù)總體滿意度達(dá)92%。

    據(jù)各地媒體報道,在探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式和內(nèi)容上,各地也因地制宜,根據(jù)各地醫(yī)療水平等特點,進(jìn)行了各種形式的創(chuàng)新和結(jié)合。

    云南省昆明市盤龍區(qū)衛(wèi)生計生局開發(fā)了區(qū)域全人群健康數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺,打造家庭醫(yī)生板塊,全面、及時、科學(xué)地掌握居民健康信息,進(jìn)行健康管理。

    上海、江西、陜西等地探索將專家團(tuán)隊納入家庭醫(yī)生服務(wù)中。陜西省安康市從二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)主治以上醫(yī)師組成家庭醫(yī)生技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊,融入由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成的社會團(tuán)隊中,提升服務(wù)品質(zhì)。

    四川、青海、廣東等地推出家庭醫(yī)生服務(wù)包,滿足居民多樣化需求。成都設(shè)計出30種個性化健康管理服務(wù)包,試點推行個性化的家庭醫(yī)生簽約工作,居民可自愿購買適合自身需求的服務(wù)包。

    利用“互聯(lián)網(wǎng)+”,使居民與家庭醫(yī)生交流更便捷。江西、湖南等地鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”,通過建立微信群、QQ群、醫(yī)療問答類網(wǎng)頁,搭建醫(yī)患雙方交流平臺。

    目前,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已被列為今年深化醫(yī)改10項重點任務(wù)之一。截至2016年底,我國200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)22.2%,重點人群簽約率達(dá)38.8%。各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式多樣,工作推進(jìn)步伐也正在加快。

    在5月10日國家衛(wèi)生計生委召開的例行新聞發(fā)布會上,國家衛(wèi)生計生委基層司副巡視員劉利群表示,目前,全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作正在有序推進(jìn),已有27個省(區(qū)、市)印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?,整體工作取得了初步成效。

    近期,在國家衛(wèi)生計生委和國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中,2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作目標(biāo)是:在全國85%以上的地市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,人群覆蓋率達(dá)到30%以上,重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上,力爭實現(xiàn)貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋。

    隨著簽約指標(biāo)一出來,全國各地都緊鑼密鼓地執(zhí)行,有業(yè)內(nèi)人士卻認(rèn)為,大家的狀態(tài)更像是熱鍋上的螞蟻,四下奔走卻找不到方向。

    在網(wǎng)絡(luò)搜索框中輸入“家庭醫(yī)生”,記者發(fā)現(xiàn),頁面顯示的大多是各省市、各區(qū)縣、各醫(yī)院關(guān)于家庭醫(yī)生的簽約率以及推進(jìn)工作的新聞,這些報道以官方新聞宣傳為主,關(guān)注焦點多在“簽約率”和“簽約人數(shù)”等方面,而在新媒體的互動討論中關(guān)于“家庭醫(yī)生”的話題卻鮮被提及,一面是執(zhí)行部門的熱鬧,一面是參與者的冷眼,有業(yè)內(nèi)人士表示,在執(zhí)行中,大家還是將目光盯在了指標(biāo)上。

    誰是“家庭醫(yī)生”?

    “家庭醫(yī)生”這個名字對于中國的老百姓來說并不陌生,但在山東省濰坊高密的李大叔看來,離老百姓的生活還是有些遠(yuǎn)?!吧磉吥苡嗅t(yī)生當(dāng)然是好事,平時有病問問,不用大老遠(yuǎn)跑去縣醫(yī)院,但不知道什么時候家庭醫(yī)生能到咱老百姓家。”就連李大叔在醫(yī)院工作的妹妹都對家庭醫(yī)生還是“一頭霧水”呢!而生活在我國最發(fā)達(dá)城市上海的唐先生也告訴記者,“我知道去那里簽,但是我還沒有簽約,還不確定(家庭醫(yī)生簽約)究竟會有什么作用?”因此,在普通老百姓眼里,“家庭醫(yī)生”可能還是一個模糊的概念。

    那么,家庭醫(yī)生是由哪些人承擔(dān)的呢?中國的家庭醫(yī)生有哪些服務(wù)內(nèi)容?又是以什么樣的形式在服務(wù)呢?

    “家庭醫(yī)生以人為中心,面向家庭和社區(qū),以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向,為群眾提供長期簽約式服務(wù),有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,讓群眾擁有健康‘守門人’?!眹倚l(wèi)生計生委體制改革司副司長傅衛(wèi)這樣定義我國家庭醫(yī)生的作用。

    《意見》中提到,家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?,F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān):一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生);二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生;三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師,特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時,還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含個體診所)提供簽約服務(wù),并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展,逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊伍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊服務(wù)形式,主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生(含助理公衛(wèi)醫(yī)生)等組成。

    家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。那么居民應(yīng)該如何選擇簽約呢?據(jù)了解,居民或家庭自愿選擇一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議,明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。簽約周期原則上為一年,期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約,也可跨區(qū)域簽約,建立有序競爭機(jī)制。

    2011年至今,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地因地制宜地開展了大量探索,有許多地方玩出了“花樣”,成為各地參考的“樣本”,概括起來,主要形成了以下5種經(jīng)驗和模式。

    上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式。即居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上,再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,形成“1+1+1”的簽約組合。

    江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式。為簽約居民提供包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的免費基礎(chǔ)性服務(wù),針對老年人、兒童、慢性病患者等提供個性化服務(wù),形成“梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、特色明顯、內(nèi)容豐富”的服務(wù)包。

    浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式。衛(wèi)生與財政、醫(yī)保、價格、人事薪酬等政策聯(lián)動,出臺系列激勵機(jī)制,保障家庭醫(yī)生向簽約居民提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)。

    福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式。以慢病為突破口,以老年人為重點,由基層家庭醫(yī)師、健康管理師和大醫(yī)院??漆t(yī)師共同組成“三師共管”團(tuán)隊,為居民提供簽約服務(wù)。

    安徽省定遠(yuǎn)縣等“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式。組建縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療共同體,通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭總額預(yù)付,建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享的分配激勵機(jī)制,實現(xiàn)患者下沉基層,鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與簽約數(shù)量、質(zhì)量和效果掛鉤。

    簽約不是“數(shù)字游戲”

    “看到新聞中報道,我們城市這么高的簽約率,奇怪我怎么沒有看到家庭醫(yī)生呀?”名為“杉久齋”的網(wǎng)友提出了質(zhì)疑。

    在記者多地走訪了解中,這樣的反映并不少見。許多普通人,尤其是中青年人群大多回答是“沒有”“沒見過”“沒聽說過簽約家庭醫(yī)生”,只有較少數(shù)人表示“有簽約這回事”,據(jù)記者了解,目前各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)多是從老人開始的,家庭醫(yī)生的全人群的推進(jìn)尚需時日。

    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地火熱推行,各個地區(qū)的指標(biāo)數(shù)據(jù)持續(xù)攀升,簽約率不斷被刷新。然而,在一些數(shù)據(jù)“美觀”的地區(qū),許多老百姓卻不知有“家庭醫(yī)生”,也不清楚自己是否已簽約。微博網(wǎng)友“超級大圈圈”留言感嘆,“所謂的家庭醫(yī)生就是去鄉(xiāng)下簽一個表,具體能給人家提供多少服務(wù)呢?我也是其中的一員,家庭醫(yī)生的發(fā)展走向是好的,但是我認(rèn)為還是應(yīng)該切合實際,尤其是在嚴(yán)重缺乏醫(yī)療投入的農(nóng)村,真心覺得這就是一些空頭口號罷了?!?/p>

    有業(yè)內(nèi)人士透露,一些地區(qū)為了追求數(shù)據(jù)“美觀”,暗自“攤派”,將幾百人在紙面上“劃”在一名醫(yī)生名下,而居民本人卻并不知情,實際簽約服務(wù)內(nèi)容只是“落實”在紙上,淪為“數(shù)字游戲”,家庭醫(yī)生的簽約率與實際居民對于“簽約”的知曉率不符。更有業(yè)內(nèi)人士指出,有些地方以行政強(qiáng)制命令的方式力圖在某個時間段達(dá)到某個標(biāo)準(zhǔn),著實引人深思?!吧厦娴恼呤呛玫?,但是不能保證在落實過程中出現(xiàn)扭曲走樣,比如數(shù)據(jù)注水等”,該業(yè)內(nèi)人士表示。

    全科醫(yī)生馬巖發(fā)表的《家庭醫(yī)生簽約,我們應(yīng)避免“重蹈覆轍”》一文指出,過度追求簽約指標(biāo),實際執(zhí)行起來可能變成“殺手”,原因是操之過急。不少基層醫(yī)生希望他可以向上級反映一下行政管理硬性推簽約率干擾工作節(jié)奏的問題?!袄纾械牡胤綖檫_(dá)到簽約率,取消或降低原定簽約費,簽約時還送小禮品。這種非常被動‘奔著禮品’的簽約是不是有些熟悉?注定難保有效性和真實性?!瘪R巖認(rèn)為,過猶不及,好的行政手段對促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)有著巨大的推動作用,但是用力過猛可能就會帶來新的阻礙。

    另有專家提出質(zhì)疑,在短短的兩個多月里,某地一個全科醫(yī)生要跟1000名服務(wù)對象匆匆簽約,能真正了解服務(wù)對象的具體情況嗎?一個人給1000個人當(dāng)“家庭醫(yī)生”,能忙得過來嗎?畢竟,家庭醫(yī)生服務(wù)并不是想約就約。微博網(wǎng)友“想象之雪要下”認(rèn)為,簽約率的提高是好事,但也要注重服務(wù)質(zhì)量的提高。

    以上海、杭州為代表的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式取得了很好的成績,有關(guān)專家指出,原因是這些城市在前期進(jìn)行了大量細(xì)致的相關(guān)工作鋪墊,同時這些地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民人口素質(zhì)以及城市基礎(chǔ)條件等都是其他地方所不能比的,因此在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行過程中,不能簡單地“粘貼復(fù)制”這些模式,將目光集中在數(shù)據(jù)上,追求簽約指標(biāo)完成,造成形勢大好卻尷尬的局面。

    江蘇南京浦口區(qū)永寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生在網(wǎng)上接受居民健康咨詢。

    此外,隨著家庭簽約醫(yī)生服務(wù)在各地試點推廣,各類問題接踵而至,對于家庭醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量的關(guān)注也成為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵,此外,從醫(yī)改多年的實踐和經(jīng)驗來看,要想使一項制度“可持續(xù)”推行,還要重視醫(yī)生們所關(guān)注的家庭醫(yī)生的薪酬機(jī)制和發(fā)展平臺等。

    家庭醫(yī)生數(shù)量和能力是關(guān)鍵

    家庭醫(yī)生在中國尚屬“新生事物”,除了人們對于其未知和不確定性而產(chǎn)生的遲疑,多是人們多年以來對于基層醫(yī)生的信任感不足,這也是患者一有病就去大醫(yī)院的主要原因之一。

    北京西城區(qū)的劉女士表示,“說實話,我的親戚朋友對‘家庭醫(yī)生’這樣的形式還是不了解、不放心,還是習(xí)慣去大醫(yī)院,不清楚家庭醫(yī)生簽約以后服務(wù)質(zhì)量怎么樣,要是誤了病情就麻煩了?!?/p>

    在一些先期試點的地區(qū),也經(jīng)歷過許多人對“家庭醫(yī)生水平行不行”類似的質(zhì)疑。據(jù)了解,2011年,上海推出家庭醫(yī)生制度伊始,很多社區(qū)居民抱著懷疑的態(tài)度,擔(dān)心家庭醫(yī)生“水平不行”,不肯與家庭醫(yī)生簽約。因此,近年來,上海在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中,做了許多艱難的溝通和解釋工作。

    所謂“簽約”,就需要醫(yī)患雙方互相信任,此外還需要一系列配套制度保障。那么,家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何贏得群眾信任,當(dāng)好健康守門人呢?

    一位業(yè)內(nèi)資深人士在自媒體發(fā)文表示,保障基層醫(yī)生的能力十分必要。首先,不能僅僅為了完成任務(wù)而短時間內(nèi)突擊培訓(xùn)“全科醫(yī)生”,應(yīng)該遵循人才成長的規(guī)律,培養(yǎng)適合基層需要的家庭醫(yī)生;其次,要推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實,制定出家庭醫(yī)生服務(wù)條例等規(guī)定,按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求對簽約醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),提升其技能,讓家庭醫(yī)生知道簽約干什么、怎么干以及干成什么樣;再者,要建立家庭醫(yī)生技能提升的長效機(jī)制,給予必要的政策支持,讓他們能夠承擔(dān)簽約所承擔(dān)的任務(wù)。

    中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所社會保障研究室主任陳秋霖在接受采訪時也表示,家庭醫(yī)生只有為簽約對象解決問題,讓居民實際受益,才能建立起信任關(guān)系。

    “家庭醫(yī)生數(shù)量不足、水平不高是現(xiàn)階段制約簽約服務(wù)工作的重要瓶頸?!痹?月召開的家庭醫(yī)生簽約推進(jìn)會上,國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、國家衛(wèi)生計生委主任李斌直指目前家庭醫(yī)生簽約的困境。

    據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,截至2016年年底,全國累計招收規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)生3.7萬人,培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生共有20.9萬人,不足醫(yī)生總數(shù)的7%,而在歐美發(fā)達(dá)國家,這一比例約為30%。到2020年,如果要實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民有2名至3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)要求,我國大約需要28萬至42萬名全科醫(yī)生。此外,原本就總量不足的全科醫(yī)生中,約80%分布在大中城市。

    因此,“要將加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)和推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一同推進(jìn)?!崩畋蟊硎?。

    鑒于全國現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量與滿足衛(wèi)生服務(wù)需求之間的差距,國家衛(wèi)生計生委表示,人才問題是制約家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵問題和瓶頸問題,今后將加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度,加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn),鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),鼓勵退休醫(yī)生經(jīng)過一定的培訓(xùn),加入簽約團(tuán)隊。

    中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰在接受媒體采訪時也表示,將來十幾億人全面簽約服務(wù),不可能有這么多的醫(yī)生,要整合全科醫(yī)生、全科護(hù)士、健康管理師以及志愿者等資源,滿足不同需求。

    強(qiáng)化合理的激勵機(jī)制

    要讓馬兒跑,就要讓馬兒先吃草。記者在采訪中了解到,由于社區(qū)醫(yī)生待遇低、職業(yè)發(fā)展平臺受限,很多醫(yī)生不愿到社區(qū)來。

    世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍認(rèn)為,與大醫(yī)院的同行相比,全科醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域里常常被認(rèn)為是“二等公民”或者是“二等醫(yī)生”,這種看法如果“得不到改變的話,我們的服務(wù)就不能推進(jìn)”。因此,對于家庭醫(yī)生的身份認(rèn)可也會增加職業(yè)榮譽(yù)感。

    此外,有了合格的家庭醫(yī)生,如何將家庭醫(yī)生留在基層,增強(qiáng)崗位吸引力,這也是一些試點城市在實踐中一直在探索的問題。數(shù)據(jù)顯示,2007年至2009年,北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人,但三年里流失率非常高,而社區(qū)醫(yī)生流失原因中67%是因為薪酬低。

    雖然在去年發(fā)布的《意見》指出,要完善綜合激勵政策,在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜,但如何將激勵政策真正“落地”,還需要構(gòu)建起具體的配套細(xì)則。

    而在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵機(jī)制方面,李斌強(qiáng)調(diào),要推廣標(biāo)化工作量做法,將服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度等考核結(jié)果和服務(wù)團(tuán)隊的收入掛鉤,“鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。

    對于家庭醫(yī)生的薪酬體系,王虎峰認(rèn)為,過去的醫(yī)療體系是以治療來收費,現(xiàn)在家庭醫(yī)生是簽約制,更多工作是健康干預(yù),就不應(yīng)沿用老辦法,需要重新建立一套薪酬計算體系。這樣才能發(fā)揮出家庭醫(yī)生的作用,吸引更多的人才。

    目前一些城市已經(jīng)意識到了這個問題,據(jù)了解,深圳市衛(wèi)生計生委也在近期舉行的家庭醫(yī)生服務(wù)交流會上將“提高薪酬待遇、設(shè)立激勵機(jī)制、加強(qiáng)培訓(xùn)、打通‘雙向轉(zhuǎn)診’通道”等措施擬定為推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)的重大舉措,自2014年深圳已經(jīng)開始提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇,對公開招考錄取的學(xué)員,其培訓(xùn)期間的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至本科6000元/月、碩士7000元/月、博士8500元/月。且在深圳對各區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)專項補(bǔ)助中,都有提到各區(qū)考核補(bǔ)助及經(jīng)費支持,給予一定程度上的激勵資金。

    同樣,在央視二套近期播出的《中國財經(jīng)報道》報道中,廈門鼓浪嶼醫(yī)院對于家庭醫(yī)生的工作績效考核也是有所傾斜的,鼓浪嶼醫(yī)院的家庭醫(yī)生,全都是利用個人的休息時間,完成入戶簽約服務(wù)工作,家庭醫(yī)生每月收入人均1.3萬元,比醫(yī)院的藥房、檢驗科以及沒有參加家庭醫(yī)生工作的醫(yī)護(hù)人員,每月收入提高30%。

    簽約中的“顧慮”

    “簽約之后,以后是不是看病都要先經(jīng)過家庭醫(yī)生同意?”

    “要是簽約的人多了,服務(wù)會不會不好?”

    此前,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在試點地區(qū)都面臨過“簽約管多大用”的反問。對于老百姓來說,簽約服務(wù)效果的好壞是主觀判斷,但是健康管理是否能夠跟進(jìn)?雙向轉(zhuǎn)診是否順暢?醫(yī)保報銷是否有優(yōu)惠?這些卻是老百姓切切實實的體驗。

    這就需要各地在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時,在就診方面,支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善條件,加強(qiáng)設(shè)備配置。在轉(zhuǎn)診方面,賦予家庭醫(yī)生團(tuán)隊一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源,方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。在用藥方面,適當(dāng)放寬基層用藥目錄,對簽約慢性病患者,家庭醫(yī)生將有開具長處方的權(quán)力,酌情延長單次配藥量,減少患者往返開藥的頻次。在技術(shù)支持方面,大力發(fā)展區(qū)域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應(yīng)等共享中心。

    對于簽約后會不會被“限制”,會不會被“綁”在家庭醫(yī)生身上,上海在實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開始實行的是“軟簽約”。在上海市人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》中提到,按照“居民自愿、簽約服務(wù)”的原則,全面鋪開家庭醫(yī)生“軟簽約”。簽約居民仍可自由選擇二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,但可額外享受家庭醫(yī)生服務(wù)。

    此外,還有不少老百姓比較關(guān)心簽約家庭醫(yī)生費用的問題,《意見》中提到由醫(yī)?;稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。從目前各地試點情況看,居民自付部分的費用尚在百姓可承受范圍以內(nèi)。

    據(jù)此前媒體報道,武漢市收費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年95元,試點期間不對居民個人收費。浙江溫州市民每人每年只支付24元。寧波家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費為每人每年150元,居民個人只需要承擔(dān)50元。廈門每人每年120元,其中市財政支出30元,市醫(yī)保支出70元,個人負(fù)擔(dān)20元。

    寧夏銀川市衛(wèi)生計生委有關(guān)人士表示,目前銀川家庭醫(yī)生工作正處于探索階段,家庭醫(yī)生實行免費簽約,并沒有額外補(bǔ)助。廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處工作人員表示,截至目前,家庭醫(yī)生都是免費提供服務(wù)。此外,實行免費簽約的還有廣東、山西等地。

    對此,一些業(yè)內(nèi)專家卻呼吁盡量不要進(jìn)行免費簽約,要理性對待家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。雖然在一些正在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)的家庭醫(yī)生表示,免費都難以推行簽約,這比較讓人“頭疼”。然而,許多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費是趨勢。

    此外,自媒體專欄作家劉立紅還撰文指出,在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中,要正確理解家庭醫(yī)生,尊重家庭醫(yī)生。在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳中,如果不注意正確地宣傳有可能會引起居民的誤解,將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作片面地理解為個人的私家醫(yī)生,導(dǎo)致基層醫(yī)生開展工作難度反而加大,從而又反過來引起簽約醫(yī)生的不滿。“目前一些地方為了增加簽約率,完成指標(biāo),在宣傳工作方面存在宣傳過度的情況,比如把家庭醫(yī)生簡單地宣傳成“上門服務(wù)醫(yī)生”,好像事無巨細(xì)家庭醫(yī)生都應(yīng)該上門服務(wù),就差說家庭醫(yī)生是保姆了?!?/p>

    在全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會上,就如何做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù),李斌要求各地從6個方面做實做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。一是強(qiáng)化簽約服務(wù)內(nèi)涵,制定適宜的簽約服務(wù)內(nèi)容,合理設(shè)定簽約基礎(chǔ)服務(wù)包和個性化服務(wù)包。二是強(qiáng)化基層服務(wù)能力和水平,推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提升年活動,加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn),推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。三是充分調(diào)動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性,完善績效工資政策,加強(qiáng)考核激勵,拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑。四是強(qiáng)化簽約服務(wù)對群眾的吸引力,在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、技術(shù)支持等方面,提高居民對簽約服務(wù)的認(rèn)同感,通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)和差異化政策吸引群眾主動簽約。五是強(qiáng)化簽約服務(wù)政策支持,合理確定簽約服務(wù)費,充分發(fā)揮醫(yī)療保險的支撐作用,拓寬簽約服務(wù)籌資渠道。六是強(qiáng)化簽約服務(wù)信息化支撐,建設(shè)家庭醫(yī)生與簽約居民、上級醫(yī)院的互動平臺,實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。

    27個省(區(qū)、市)已推家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

    家庭醫(yī)生會帶來哪些影響?

    家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣,是緩解“看病難”、改善就醫(yī)秩序、均衡醫(yī)療資源的重要途徑。此外,有業(yè)內(nèi)人士分析,以社區(qū)為依托的家庭醫(yī)生制度將會對基層藥品使用、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)保支付方式改革等產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

    2009年新醫(yī)改以來,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制的兩條主線是基本藥物制度與收支兩條線管理。行業(yè)人士認(rèn)為,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)志著對基層的管理思路從以資源為本的管控機(jī)制向以人為本的激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)換,有望在這兩方面對基層產(chǎn)生影響。

    2017年5月19日,北京市的門頭溝妙峰山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“我與家庭醫(yī)生有個約定”的主題宣傳活動。

    家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)有賴于全科醫(yī)生提供簽約服務(wù)。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕14號)顯示,2013年我國全科醫(yī)生數(shù)為每萬常住人口0.1人,2020年目標(biāo)數(shù)據(jù)為每萬常住人口0.2人。因此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將會促進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的完善。

    專家還指出,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)亦有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能的強(qiáng)化,推進(jìn)醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)的一體化。如上海在2011年開始試點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后,于2013年開始試點高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃,以滿足超老齡化社會老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。

    家庭醫(yī)生制度的建設(shè)還將帶來醫(yī)保支付方式的變革。如《意見》中提到,探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊;探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)??傤~付費等。

    在“2017中國家庭醫(yī)生合作發(fā)展論壇”上,首都醫(yī)科大學(xué)教授、顧湲家庭醫(yī)生咨詢工作室創(chuàng)辦人顧湲表示,由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事關(guān)醫(yī)療健康服務(wù)模式與就醫(yī)秩序的重大變革,甚至牽涉到醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等幾個方面新系統(tǒng)的建立,無論是服務(wù)提供方、接受方或管理方都缺乏必要的觀念轉(zhuǎn)變和知識技能儲備,落實此項醫(yī)改任務(wù)壓力很大。為了將簽約服務(wù)做真做實,必須小心地開展城鄉(xiāng)基層試點研究,從中探索機(jī)制體制改革的最佳方案及有效執(zhí)行途徑,以便取得經(jīng)驗,化解障礙,以點帶面,使簽約服務(wù)的目標(biāo)得以落實。

    普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)前景可期,家庭醫(yī)生簽約的推行也不可能一朝一夕完成,這需要全社會的共同努力,從目前一些地方的實踐來看,家庭醫(yī)生服務(wù)推行中還存在不少困難。這需要盡快完善與家庭醫(yī)生相關(guān)的制度,除了要繼續(xù)在家庭醫(yī)生配套政策、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系等方面持續(xù)發(fā)力外,還要進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)制,提高家庭醫(yī)生的待遇和地位,讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為全科醫(yī)生健康發(fā)展的職業(yè)平臺,提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)收入和社會地位,才能讓他們扎根基層,讓老百姓在健康醫(yī)療方面得到實實在在的益處,同時又能充分發(fā)揮家庭醫(yī)生應(yīng)有的勞務(wù)價值,徹底解決看病難的問題。

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