基于DRGs的城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究

劉超　李霞　劉卓慧

摘要：針對(duì)為規(guī)避城市公立醫(yī)院由費(fèi)用控制導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量下降風(fēng)險(xiǎn)，探索DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量多主體影響機(jī)理及因素，構(gòu)建基于醫(yī)院、醫(yī)生、患者等多主體的DRGs的城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，緩解當(dāng)前我國(guó)城市公立醫(yī)院管理的核心矛盾，均衡各方利益，助推醫(yī)改。本文綜合考慮醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)感知質(zhì)量，構(gòu)建了DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。運(yùn)用德?tīng)柗品ê痛植诩ㄟM(jìn)行指標(biāo)的篩選和權(quán)重計(jì)算，以昆明市某三甲公立醫(yī)院為例開(kāi)展DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析，通過(guò)模糊隸屬度方法確定各科室的評(píng)分結(jié)果，得出該醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量水平良好的結(jié)論，為公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供新的思路與參考。

關(guān)鍵詞：疾病診斷相關(guān)分組;公立醫(yī)院;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

一、引言

公立醫(yī)院是指政府舉辦并納入政府財(cái)政預(yù)算管理的國(guó)有或集體性質(zhì)醫(yī)院。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，扮演著重要角色，在提供基本醫(yī)療服務(wù)、診療急危重癥和疑難病癥以及培養(yǎng)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生人才等各方面均發(fā)揮著不可替代的作用。根據(jù)綜合能力水平可將公立醫(yī)院劃分為一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院，其中三級(jí)甲等醫(yī)院是目前等級(jí)水平最高和最具權(quán)威的醫(yī)院。由于DRGs病案數(shù)據(jù)的技術(shù)復(fù)雜性需要龐大而專業(yè)的統(tǒng)計(jì)工作，本研究所指城市公立醫(yī)院是指提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，它具有以下特點(diǎn)：首先，能夠跨地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的市級(jí)以上綜合型醫(yī)院;其次，擁有高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)學(xué)人才和優(yōu)秀的管理人員;然后信息技術(shù)應(yīng)用廣泛，擁有全面的信息化系統(tǒng)和良好的設(shè)備條件;最后，醫(yī)院管理機(jī)制完善、成熟，醫(yī)院整體處于行業(yè)前端，發(fā)揮引領(lǐng)作用。當(dāng)前，受各種因素的影響，城市公立醫(yī)院不僅需要對(duì)自身服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，還需要面對(duì)民營(yíng)醫(yī)院快速崛起帶來(lái)的威脅與發(fā)展動(dòng)力，如何識(shí)別自身服務(wù)質(zhì)量影響因素及存在問(wèn)題并進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，從根本上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院必須重視的發(fā)展性問(wèn)題。目前，疾病診斷相關(guān)分組方法（Diagnosis Related Groups，DRGs）已作為一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具，在世界很多國(guó)家和地區(qū)被成功地引進(jìn)、應(yīng)用于醫(yī)療評(píng)價(jià)中，得到了較好的效果。DRGs在一定程度上調(diào)和了醫(yī)療服務(wù)資源稀缺性與群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)限性的矛盾，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和增強(qiáng)了醫(yī)療資源的有效利用;DRGs作為一種醫(yī)療管理工具，通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行統(tǒng)一分類來(lái)制定償付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)療資源合理利用標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)院增強(qiáng)在醫(yī)療質(zhì)量方面的管理，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用。城市公立醫(yī)院DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的前提是必須做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的四方共贏。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）DRGs研究進(jìn)展與應(yīng)用

1.國(guó)外研究進(jìn)展

DRGs系統(tǒng)起初僅是應(yīng)用于醫(yī)療過(guò)程中相對(duì)比較單一的疾病，如自然分娩和剖宮產(chǎn)手術(shù)等，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大與應(yīng)用技術(shù)的嫻熟，DRGs系統(tǒng)逐漸發(fā)展至幾乎包含所有的疾病和操作的一個(gè)成熟、完整的DRGs系統(tǒng)。DRGs系統(tǒng)第一個(gè)版本的開(kāi)發(fā)是由美國(guó)耶魯大學(xué)的Robert B. Fetter和其團(tuán)隊(duì)在1976年完成的，隨著DRGs系統(tǒng)的不斷完善，有多個(gè)國(guó)家采用了該系統(tǒng)。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，截止2017年，全世界應(yīng)用DRGs的國(guó)家已超40個(gè)，其中，30多個(gè)中低收入的國(guó)家擁有了DRGs醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)，10多個(gè)國(guó)家在試運(yùn)行DRGs系統(tǒng)。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的DRGs系統(tǒng)應(yīng)用比較成熟，本文將著重介紹其應(yīng)用DRGs系統(tǒng)的發(fā)展歷程。

美國(guó)應(yīng)用DRGs的時(shí)間最早，于20世紀(jì)70年代在新澤西州試運(yùn)行，對(duì)DRGs在分組方式和系統(tǒng)編碼等方面進(jìn)行了改進(jìn)，尤其是將經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生關(guān)于疾病分組的意見(jiàn)加入了DRGs分組依據(jù)，很大程度上提高了DRGs在臨床上的可接受性。DRGs的分組方式首先是將病例根據(jù)解剖系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)劃分為“主要疾病分類”（Major Disease Category，MDC）;然后再將其細(xì)分為DRGs，在這一過(guò)程中，通常只使用主要診斷編碼進(jìn)行劃分，但在將MDC劃分為ADRGs的過(guò)程中，會(huì)使用其他診斷和操作，以及能夠反映病例個(gè)人特征的變量（身高、年齡、性別等）。美國(guó)于1983年正式通過(guò)基于疾病診斷分組的付費(fèi)制度（Diagnosis-related Groups Prospective Payment Systems，DRGs-PPS）并隨之應(yīng)用于多家醫(yī)院。經(jīng)營(yíng)的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向“節(jié)約成本”，從而催生了“臨床路徑”管理方式。隨后，DRGs的引進(jìn)逐漸擴(kuò)展至歐洲、澳大利亞和亞洲的某些國(guó)家，用于醫(yī)療服務(wù)管理。英國(guó)自1986年開(kāi)始研究DRGs，至1997年共推出3個(gè)版本的DRGs，包括住院病人病例、門診病例和急診病例。

1988年，澳大利亞引進(jìn)DRGs用于醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估，且得到了政府的大力支持。聯(lián)邦當(dāng)局在1988年到1993年共投資近3000萬(wàn)澳元支持研究診斷分組，形成了澳大利亞特色的AN-DRGs（Australia National DRGs）。隨后，經(jīng)過(guò)不斷完善，AN-DRGs經(jīng)歷了1995年開(kāi)發(fā)的包含667個(gè)診斷分組第三版本后，于1999年被替換為AR-DRGs （Australian Refined Diagnosis Related Groups），這一版本更加完善。與美國(guó)的DRGs不同的是，在MDC的分組上，美國(guó)的AP-DRGs將多發(fā)創(chuàng)傷病例和HIV感染病例分別放在了獨(dú)立的MDC中，而AR-DRGs將人類免疫缺陷病毒（HIV）感染病例，寄生蟲感染病例以及其他傳染病病例共同放到了MDC18當(dāng)中，將多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷、傷害、中毒病例放到了MDC中;在使用編碼上，AP-DRGs和AR-DRGs分別使用的是ICD-9和ICD-10，這些編碼是其基于WHO的ICD開(kāi)發(fā)出的具有自己特色的臨床版本;AP-DRGs將DRGs分為內(nèi)科和外科，AP-DRGs在此基礎(chǔ)上將非手術(shù)病例單獨(dú)分為一類DRGs。20世紀(jì)初期，德國(guó)基于美國(guó)和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)研發(fā)了德國(guó)特色的G-DRGs系統(tǒng)，通過(guò)構(gòu)建疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)測(cè)算DRGs的支付額度標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)運(yùn)用該系統(tǒng)，德國(guó)的醫(yī)療在降低管理成本，提高資源利用率，縮短住院時(shí)間，均衡醫(yī)療費(fèi)用，減緩醫(yī)療費(fèi)用增速等方面均取得了重大進(jìn)步。

2.國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

我國(guó)于20世紀(jì)80年代末90年代初開(kāi)展了疾病診斷分組的相關(guān)研究，并初步證明了DRGs系統(tǒng)在我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用的價(jià)值。該系統(tǒng)的應(yīng)用不僅能夠指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，還能夠促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。在國(guó)內(nèi)，北京關(guān)于DRGs的研究不僅開(kāi)始時(shí)間早，而且現(xiàn)有研究與應(yīng)用最為完善，具有一定推廣價(jià)值。

1989年至1993年期間，黃惠英等學(xué)者基于美國(guó)的AP-DRGs，對(duì)我國(guó)應(yīng)用DRGs的可行性進(jìn)行了研究，為研發(fā)出具有中國(guó)特色的DRGs系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。此次研究證明了分類組合出院病例的可行性，但醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的差異性研究結(jié)果與事實(shí)相差較遠(yuǎn)，出現(xiàn)同組差異大，不同組沒(méi)有顯著性差異的問(wèn)題。由于當(dāng)時(shí)進(jìn)行DRGs研究的電子數(shù)據(jù)難以獲取，研究成本較高，在1994-2004的10年里，我國(guó)關(guān)于DRGs研究較少，在一定程度上被擱置。2001年，北京市為實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重啟DRGs付費(fèi)機(jī)制研究，開(kāi)始應(yīng)用DRGs對(duì)醫(yī)療績(jī)效和付費(fèi)改革進(jìn)行分析，隨后關(guān)于DRGs的研究與應(yīng)用逐漸得以發(fā)展和推廣。如張修梅和胡牧等（2004）對(duì)美國(guó)的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs進(jìn)行了詳細(xì)的分析，掌握了DRGs的分組原理與方法，基于北京12家大型醫(yī)院的病案頁(yè)首數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了DRGs的模仿與驗(yàn)證，項(xiàng)目組于2005年6月修訂完成了四版ICD-10、ICD-9（CM-3）臨床版，于2006年底完成了北京醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，開(kāi)發(fā)出ICD-9和ICD-10的北京臨床版本，于2008年底開(kāi)發(fā)出分組器BJ-DRGs，將醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)率、醫(yī)生醫(yī)療疾病權(quán)重、醫(yī)療器械和治療時(shí)間等消耗值這3大效率指標(biāo)，和各組死亡風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。

3.DRGs的應(yīng)用

目前，DRGs的應(yīng)用方式大致可以分為醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療績(jī)效管理兩大類：（1） 醫(yī)療費(fèi)用管理：美國(guó)將DRGs應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）;德國(guó)、匈牙利等國(guó)家執(zhí)行了基于DRGs按病例付費(fèi)制度;新加坡利用DRGs調(diào)整按天計(jì)費(fèi)制度帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn);法國(guó)、愛(ài)爾蘭、挪威等國(guó)家利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理;國(guó)內(nèi)北京市和上海市衛(wèi)生管理部門大力推行DRGs應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理，并將其作為醫(yī)院管理重要的考核指標(biāo)。（2） 醫(yī)療績(jī)效管理：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系中，著名的“國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃（IQIP）”運(yùn)用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具對(duì)“住院死亡”、“非計(jì)劃再入院”等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，美國(guó)、澳大利亞以及歐洲多個(gè)國(guó)家將“低死亡風(fēng)險(xiǎn)DRGs”中的死亡率用于醫(yī)療安全評(píng)價(jià)。美國(guó)“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心（AHRQ）”開(kāi)發(fā)出一整套與APR-DRGs相關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的軟件，這些都證明DRGs的相關(guān)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。在國(guó)內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開(kāi)始，就在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中使用DRGs。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)城鄉(xiāng)對(duì)口支援效果評(píng)估中也使用了DRGs;在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展的“重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)”等工作中，北京市衛(wèi)生局也使用了DRGs。應(yīng)用DRGs系統(tǒng)及數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和醫(yī)院費(fèi)用管控是當(dāng)前醫(yī)院管理的一種系統(tǒng)性的前沿方法。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面，美國(guó)研究機(jī)構(gòu)為客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量制定了國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系廣泛應(yīng)用于各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系涵蓋了200多個(gè)指標(biāo)，對(duì)各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。隨著時(shí)代不斷前進(jìn)和科技不斷革新，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)也在隨之發(fā)展。但是學(xué)術(shù)界還未統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外研究者主要有三類評(píng)價(jià)方式：

第一類是以美國(guó)醫(yī)院管理學(xué)者Rosengren （2009）為代表提出的基于醫(yī)方視角的評(píng)價(jià)方法。1966年該學(xué)者提出從醫(yī)方視角對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和人際要素進(jìn)行評(píng)價(jià);1968年該學(xué)者基于之前研究又提出同樣利用客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)維度理論，該理論涵蓋了結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三個(gè)方面。

第二類是基于患者視角的評(píng)價(jià)方式，即基于病人角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分學(xué)者從醫(yī)院是否向患者提供了積極有效的救治、醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生及護(hù)理人員的態(tài)度如何、醫(yī)護(hù)人員是否對(duì)回答患者對(duì)疾病的疑問(wèn)與相關(guān)合理的要求采取積極行為等角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外， SERVQUAL問(wèn)卷、PJHQ問(wèn)卷、LGHS調(diào)查問(wèn)卷、QPP問(wèn)卷、Outpatients and Inpatients Questionnaire問(wèn)卷等一系列用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具被學(xué)者相繼提出，這些都是基于患者角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行的評(píng)估（Gonzalez-Zobl G，2010）。

第三類是基于患者、醫(yī)方多視角對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行的評(píng)價(jià)，如以Victor Sower為代表的研究者提出的運(yùn)用醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量評(píng)價(jià)法（KQCAH）評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該評(píng)價(jià)方法篩選出8個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，分別是：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的尊重和關(guān)心程度、患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性、提供醫(yī)療服務(wù)的成效與連續(xù)性、患者獲得信息和醫(yī)療服務(wù)的便利性，及其對(duì)醫(yī)院餐飲服務(wù)的滿意度和第一印象等;在此基礎(chǔ)上，芬蘭學(xué)者Hiidenhovi進(jìn)一步提出了更為全面基于12個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，主要涵蓋了患者獲取信息、醫(yī)方對(duì)患者的承諾、醫(yī)方的技術(shù)專業(yè)性、醫(yī)方工作人員服務(wù)的成效、患者對(duì)治療方案信息的了解程度、檢查信息和用藥信息的了解程度、治療有效率等12個(gè)指標(biāo)（Honda T，2015）。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估主要運(yùn)用定性評(píng)價(jià)法、定量評(píng)價(jià)法以及將評(píng)價(jià)主體分為醫(yī)院和患者兩類進(jìn)行評(píng)價(jià)。以醫(yī)院為主體，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)采用的評(píng)價(jià)方法主要有三級(jí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)法、質(zhì)量方針目標(biāo)評(píng)價(jià)法、醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)價(jià)法、全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)法和顧客滿意度評(píng)價(jià)法這五種。但是上述幾種評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的廣度與深度仍需進(jìn)一步研究，尤其是在數(shù)據(jù)樣本較大的情況下，其實(shí)用性還需探討（Kim et al.，2015;Olinto et al.，2011），而DRGs在處理大樣本數(shù)據(jù)時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。

為此，本文首先通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查和實(shí)地調(diào)研分析DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量多主體影響機(jī)理，探索DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素，在此基礎(chǔ)上，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建原則，構(gòu)建DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中，兼顧醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)感知質(zhì)量，形成新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系，在體系確定過(guò)程中采用德?tīng)柗品ê痛植诩ㄟM(jìn)行篩選和權(quán)重研究，最后開(kāi)展DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析。

三、DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概念由來(lái)已久，1988年，美國(guó)OTA （Office of Technology Assessment）提出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概念為基于現(xiàn)有條件，充分利用醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)和技術(shù)，通過(guò)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程來(lái)增加期望的結(jié)果或者減少患者不期望的結(jié)果的程度。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從一定意義上也可以看為通過(guò)實(shí)際方法來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的能力，比如使患者在心理和身體方面都恢復(fù)健康。美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指在既有的醫(yī)療水平和專業(yè)技術(shù)能力的條件下，在對(duì)社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，令其盡可能達(dá)到理想健康狀態(tài)的服務(wù)產(chǎn)出的程度。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念的闡述不盡相同，但都表述了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵是使醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，及實(shí)現(xiàn)從“服務(wù)提供者導(dǎo)向”向“服務(wù)接受者（服務(wù)對(duì)象）導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變。學(xué)者們關(guān)于DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)一般從能力、效率、質(zhì)量安全三個(gè)維度開(kāi)展，本文將在前人研究基礎(chǔ)上從患者、醫(yī)院、醫(yī)保制度以及醫(yī)生這四類利益相關(guān)者的視角分析影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素并確定DRGs基本構(gòu)成，增加、完善指標(biāo)體系。

（一）患者視角下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

患者作為重要的利益相關(guān)方之一，是服務(wù)感知的直接接收者，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求一直是醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。從患者角度來(lái)看，引起醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患糾紛問(wèn)題的兩個(gè)主要的原因在于醫(yī)院提供的治療未達(dá)到患者預(yù)期效果和治療費(fèi)用過(guò)高、超出患者心理承受能力兩個(gè)方面。從DRGs技術(shù)指標(biāo)分析，治療疾病所花費(fèi)的時(shí)間、費(fèi)用以及該疾病的死亡率等是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素。從感知質(zhì)量指標(biāo)分析，患者在治療過(guò)程中會(huì)涉及病情問(wèn)詢、治療過(guò)程的知情選擇、醫(yī)院規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范及服務(wù)態(tài)度等方面，這些環(huán)節(jié)的處理與患者滿意度密切相關(guān)。因此，這些均可納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素的考慮范圍（嚴(yán)予若等，2017;韓宇、鐘勝，2017）。

有學(xué)者從患者視角對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及有形性、響應(yīng)性、可靠性、服務(wù)人性化、經(jīng)濟(jì)性等幾個(gè)維度與醫(yī)患關(guān)系間的影響方向及程度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及各個(gè)維度均對(duì)醫(yī)患關(guān)系有正向影響，其中服務(wù)人性化和服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響最為顯著（汪文新等，2018）。借鑒該學(xué)者的研究成果，可將服務(wù)人性化和服務(wù)經(jīng)濟(jì)性視為本評(píng)價(jià)體系中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知指標(biāo)的主要影響因素。

1.醫(yī)院的人性化服務(wù)

人性化服務(wù)維度可從便民服務(wù)、患者隱私權(quán)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)心程度三個(gè)方面來(lái)考慮。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這三個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響程度最大，但調(diào)查得分卻最低，可以體現(xiàn)出醫(yī)院服務(wù)意識(shí)有待加強(qiáng)（邱國(guó)棟等，2011）。生活水平的日益提高，達(dá)到患者滿意的要求愈加嚴(yán)格，患者更加注重實(shí)際治療過(guò)程中的便捷性和感受到的實(shí)際服務(wù)程度。從患者視角來(lái)看，醫(yī)院的人性化管理還存在著候診時(shí)間較長(zhǎng)、就醫(yī)流程較復(fù)雜、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度有待提高、尊重患者意識(shí)有待加強(qiáng)等問(wèn)題，這些不足影響著醫(yī)患關(guān)系改善程度（劉芳，2016;陳樹(shù)彤、冼利青，2012）。

一方面，醫(yī)院管理人性化服務(wù)策略的充分利用能夠拉近醫(yī)患雙方的距離，減少溝通失誤，降低醫(yī)患矛盾發(fā)生概率，體現(xiàn)出患者的受尊重程度。另一方面，人性化服務(wù)的設(shè)置可引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注點(diǎn)從患者病情的“點(diǎn)”關(guān)注向整個(gè)患者群體的“面”關(guān)注轉(zhuǎn)變。在治療身體疾病的同時(shí)滿足患者心理需求，使患者得到滿足、尊重和放心，從醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的源頭改善醫(yī)患關(guān)系。

2.醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性

研究醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的前提是保證醫(yī)療服務(wù)的有效性。醫(yī)療服務(wù)有效性體現(xiàn)在治療過(guò)程中的診斷和結(jié)果兩個(gè)方面，要求診斷明確、治療效果較好。醫(yī)生對(duì)患者治療情況具有直接影響，其專業(yè)水平、診斷結(jié)果以及制定的治療方案都會(huì)影響患者最終康復(fù)的效果（劉星，2013）。在確保有效性的基礎(chǔ)上開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性研究，其經(jīng)濟(jì)性維度包括醫(yī)療花費(fèi)費(fèi)用情況和用藥是否合理兩個(gè)方面。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)患沖突的重要制度原因是政府投入不足（李一帆等，2015），民眾看病貴仍是普遍存在的問(wèn)題，有待徹底解決。一方面，醫(yī)院管理不善與醫(yī)生的不當(dāng)追求可能會(huì)引起部分人員趨于利益化追求而盲目增加患者消費(fèi)項(xiàng)目，利用患者對(duì)信息的不了解使自己利益最大化，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)保目錄里的常用診療藥品及檢查項(xiàng)目與患者認(rèn)知上有所差距，醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目和費(fèi)用占比有待提高，這也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（潘慶霞，2016）。

（二） 醫(yī)院視角下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升一直是醫(yī)院管理工作的一個(gè)重要課題，在醫(yī)院管理方看來(lái)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者利益密切相關(guān)，是多方利益主體共同作用的結(jié)果，受患者感知到的服務(wù)與患者期望的服務(wù)對(duì)比的影響。從DRGs技術(shù)指標(biāo)分析，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素涉及醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率以及醫(yī)療服務(wù)安全包含的各類指標(biāo)。從感知質(zhì)量指標(biāo)分析，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素為醫(yī)務(wù)人員工作量較大、缺少時(shí)間溝通和溝通技巧不足。但政策、法律、制度的不健全，政府投入不足和媒體的不實(shí)或不良報(bào)道等因素同樣也影響著醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

醫(yī)務(wù)人員工作量可以用醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)患者的平均數(shù)目來(lái)表示。由于目前多數(shù)公立醫(yī)院存在患者較多、床鋪緊張等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員的工作量常常超過(guò)正常比重，與患者的溝通時(shí)間就會(huì)大大減少，這在一定程度上影響著醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。而政府投入程度、法律制度不健全、媒體的負(fù)面報(bào)道等因素的作用路徑是間接、可控的，對(duì)于醫(yī)院管理方而言，作用是直接的，但對(duì)患者自身的影響程度低于醫(yī)院管理方。

（三）醫(yī)保制度視角下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

醫(yī)保制度是事關(guān)醫(yī)院與患者利益的重要因素之一，尤其是醫(yī)保的監(jiān)管影響著醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c參保人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得。如何完善醫(yī)保監(jiān)管制度是當(dāng)前醫(yī)保單位考慮的重要工作，因此，醫(yī)保監(jiān)管措施與醫(yī)保系統(tǒng)的使用情況會(huì)在一定程度上影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的改善。

醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管是市場(chǎng)的必然要求，作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，其本身的專業(yè)性和特殊性決定了醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方的職責(zé)所在，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)?；鹬С霰壤ａt(yī)保系統(tǒng)的使用及普及已經(jīng)是每個(gè)公立醫(yī)院在做或者已經(jīng)完成的重要工作。但醫(yī)保系統(tǒng)的實(shí)際使用效率仍需進(jìn)一步挖掘與拓展。比如，現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)使用過(guò)程中存在問(wèn)題如何改進(jìn)、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)如何深度挖掘、分析潛在信息。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升管理中，醫(yī)保系統(tǒng)仍有可改進(jìn)之處，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)際普及率可從側(cè)面反映出醫(yī)保系統(tǒng)的進(jìn)步空間。整體來(lái)說(shuō)，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素為醫(yī)保制度覆蓋病種與費(fèi)用報(bào)銷比例。

（四）醫(yī)生視角下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

在醫(yī)生視角下，醫(yī)患關(guān)系主要源于醫(yī)生提供服務(wù)與患者期望服務(wù)的一致程度，兩方利益主體換位思考，達(dá)到統(tǒng)一要求。從DRGs技術(shù)指標(biāo)來(lái)看，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素主要是收治病例的覆蓋病種范圍、技術(shù)難度水平、治療疾病所花費(fèi)的時(shí)間以及死亡率等。從感知質(zhì)量指標(biāo)分析，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素為醫(yī)務(wù)人員工作量、溝通效率、醫(yī)院管理制度、工資水平等。醫(yī)院管理制度與工資水平對(duì)患者的影響是間接的，可能會(huì)通過(guò)一定介質(zhì)作用到患者身上，相對(duì)于工作任務(wù)量來(lái)說(shuō)，對(duì)患者的影響較小。而工作任務(wù)量大小的影響程度主要是醫(yī)院醫(yī)患對(duì)應(yīng)數(shù)量不均等常見(jiàn)現(xiàn)象發(fā)揮主要作用。這種經(jīng)常性現(xiàn)象是引起工作任務(wù)量加大、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到不好影響的直接因素。綜合醫(yī)患雙方視角的考慮，工作任務(wù)量的大小相較其他因素更為重要，因此，將選取該指標(biāo)作為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容之一。

綜合考慮四方視角下的影響因素，選出共同影響因素作為指標(biāo)，除去DRGs指標(biāo)內(nèi)涵中已涵蓋的指標(biāo)外，增加的感知服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)為關(guān)心程度、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目比、醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用比、工作任務(wù)量和月投訴量5個(gè)因素。

四、DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建原則

為保證評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性，在構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)遵循全面性、系統(tǒng)性、代表性和可操作性等原則。

1.全面性原則。反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞不僅要看DGRs的定性指標(biāo)，還要看基于四方視角提煉出的綜合服務(wù)感知質(zhì)量。因此，本文建立的指標(biāo)體系在原DRGs指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了5個(gè)感知服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

2.系統(tǒng)性原則。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的各類信息量很大，涉及多種指標(biāo)，要選擇能夠綜合反映某方面情況的指標(biāo)。雖然影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知因素很多，但并不是每個(gè)指標(biāo)都適合進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.代表性原則。選擇代表性較強(qiáng)、能夠較為全面地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息，這樣不僅能夠減少評(píng)價(jià)的工作量，還能保證評(píng)價(jià)得分較為精確。

4.可操作性原則。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的各個(gè)指標(biāo)應(yīng)盡可能運(yùn)用現(xiàn)有定量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，便于數(shù)據(jù)搜集、整理。因此，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)和調(diào)研實(shí)際情況，確定DRGs醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表1所示。

能力、效率、質(zhì)量安全3個(gè)維度是基于DRGs對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的評(píng)價(jià)。其中，能力維度是指DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI），DRGs組數(shù)是醫(yī)院收治病例覆蓋范圍的體現(xiàn)，DRGs組數(shù)越多，表示醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能力越強(qiáng);病例組合指數(shù)是醫(yī)院收治病例技術(shù)難度的體現(xiàn)，該值越高，表示醫(yī)院整體上的醫(yī)療水平越高。在效率維度方面，可用DRGs總權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。其中，DRGs總權(quán)重代表醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出，總權(quán)重能夠體現(xiàn)出不同病例間治療成本的差別，通常來(lái)說(shuō)，越復(fù)雜的病情，治療成本越高，總權(quán)重?cái)?shù)值越大;時(shí)間消耗指數(shù)是指治療同類病情所花費(fèi)的時(shí)間，用來(lái)體現(xiàn)治療效率;費(fèi)用消耗指數(shù)與患者治療該類疾病所消耗費(fèi)用直接相關(guān)，不僅體現(xiàn)治療效率還體現(xiàn)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性。質(zhì)量安全維度的指標(biāo)包括低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和DRGs藥占比。低風(fēng)險(xiǎn)組是指疾病自身導(dǎo)致的死亡分組，這種可能性非常低，多數(shù)為臨床差錯(cuò)引起，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較敏感的反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo);DRGs藥占比是指在分組中，各不同疾病組所花費(fèi)的藥費(fèi)占總費(fèi)用的比重，能夠反映出醫(yī)院合理用藥的水平。

在服務(wù)感知質(zhì)量指標(biāo)中，綜合醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四個(gè)主體在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素方面的考慮，可從服務(wù)有效性、服務(wù)經(jīng)濟(jì)性、工作任務(wù)量、溝通技巧培訓(xùn)4個(gè)維度進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。人性化維度指標(biāo)可從病人關(guān)心程度來(lái)評(píng)價(jià)，病人關(guān)心程度具有一定的定性含義，這里用醫(yī)護(hù)人員每日例行檢查平均次數(shù)來(lái)表示，從側(cè)面反映出醫(yī)院對(duì)患者的關(guān)心程度。服務(wù)經(jīng)濟(jì)性用醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目比和醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用比來(lái)表示。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目比是指醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目占總支出項(xiàng)目的比重，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用比是指醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比值。鑒于每位醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者數(shù)量短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生太大變動(dòng)，且具有周期性，這里工作任務(wù)量以醫(yī)生每月負(fù)責(zé)患者的平均數(shù)目來(lái)表示，即每位醫(yī)生負(fù)責(zé)患者數(shù)目的總和除以總醫(yī)生數(shù)。溝通技巧維度以年投訴量來(lái)表示，用以體現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意情況。

（二）基于德?tīng)柗品ǖ脑u(píng)價(jià)指標(biāo)篩選

德?tīng)柗品ㄊ侵竿ㄟ^(guò)對(duì)專家進(jìn)行一對(duì)一的意見(jiàn)征詢、整理、修訂、再征詢的過(guò)程，最終得出統(tǒng)計(jì)結(jié)果的一種方法。在運(yùn)用該方法時(shí)，首先第一輪研究團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)專家進(jìn)行一對(duì)一的意見(jiàn)征詢或函詢，將專家彼此之間隔離或背對(duì)背填寫意見(jiàn)，保證不互相交流，然后將各位專家的意見(jiàn)匯總、整理，并告知專家，經(jīng)討論后開(kāi)始第二輪意見(jiàn)征詢或問(wèn)卷填寫，最終整理資料，得到較為統(tǒng)一的數(shù)據(jù)。德?tīng)柗品ㄒ笱?qǐng)的各位專家具有較高的專業(yè)水平和淵博的專業(yè)知識(shí)，在該領(lǐng)域有較好研究成果和社會(huì)地位。本文選擇的咨詢專家來(lái)源于高校和公立醫(yī)院，一類是在各大高校從事服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理方面研究的工作者，職稱均為教授;另一類是在醫(yī)院工作的醫(yī)生及管理工作者，具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，職稱均為主任醫(yī)師。兩類專家的選擇，既保證了專家組成員具有專業(yè)的理論知識(shí)研究與探索，又保障了專家對(duì)實(shí)踐有具體的感知以及心理體驗(yàn)，符合實(shí)際情況。專家組成員共7人，具體信息見(jiàn)表2。

本文以自編調(diào)查問(wèn)卷作為德?tīng)柗品ㄕ{(diào)查工具，包括開(kāi)放題與量表打分：首先請(qǐng)專家根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包含的要素提出想法，并寫出關(guān)鍵要素的具體名稱與內(nèi)涵界定，然后通過(guò)第二輪的量表打分確定指標(biāo)的權(quán)重并進(jìn)行刪減。

選擇研究與實(shí)踐兩個(gè)領(lǐng)域的專家組成“專家組”，通過(guò)背對(duì)背方式征詢專家意見(jiàn)，在此期間專家之間沒(méi)有交流。通過(guò)反復(fù)的征詢與反饋，使專家組成員意見(jiàn)達(dá)到集中的程度，可最終形成集體判斷結(jié)果。在已有指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行最終指標(biāo)的確定，構(gòu)建出公立醫(yī)院基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

由表3可知，指標(biāo)8與指標(biāo)11的重要度最低，綜合考慮指標(biāo)數(shù)據(jù)搜集的復(fù)雜程度與專家意見(jiàn)，經(jīng)討論決定，刪去這兩個(gè)指標(biāo)，形成最終指標(biāo)體系如表4所示。

（三）基于Delphi-粗糙集的評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確定

20世紀(jì)80年代，波蘭科學(xué)院院士、華沙理工大學(xué)教授Pawlak創(chuàng)立了粗糙集理論。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，粗糙集現(xiàn)在已經(jīng)取得非常豐富的研究成果，理論體系比較完善，是一種比較成熟的方法體系。其中，粗糙集主要用于改善因主觀賦權(quán)造成的權(quán)重計(jì)算結(jié)果不符合實(shí)際或操作者經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題，應(yīng)用范圍廣泛，但粗糙集理論在具體確定指標(biāo)權(quán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)某個(gè)指標(biāo)權(quán)重為零的情況，學(xué)者們對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，本研究主要是通過(guò)德?tīng)柗品ㄅc粗糙集理論計(jì)算出的兩種權(quán)重進(jìn)行加權(quán)組合算得最終權(quán)重，改善指標(biāo)權(quán)重為零的不足，使求得的指標(biāo)權(quán)重更加貼近實(shí)際。

粗糙集主要是通過(guò)確定指標(biāo)的屬性重要度來(lái)找出指標(biāo)的權(quán)重，在確定屬性重要度時(shí)，分為屬性存在時(shí)和屬性不存在時(shí)對(duì)系統(tǒng)分類的影響程度。如果刪除該屬性致使指標(biāo)體系的分類變動(dòng)較大，那么該屬性就具有較高重要度，反之，則重要度較低。下面是指標(biāo)權(quán)重的確定步驟：

六、結(jié)論

為評(píng)價(jià)城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，基于DRGs構(gòu)建指標(biāo)體系，運(yùn)用Delphi-RS相結(jié)合的方法確定各指標(biāo)權(quán)重，然后通過(guò)模糊隸屬度方法確定各科室的評(píng)分結(jié)果，得出：科室編號(hào)為S001、S003、S012和S071的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較好，權(quán)重分別為0.6、0.54、0.57、0.54。從整體水平來(lái)看，按照差（0-0.4）、良好（0.4-0.7）、好（0.7-1）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，該公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)分結(jié)果良好的比率為78%，因此，該公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體水平較好，符合實(shí)際情況。相對(duì)于醫(yī)院傳統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法而言，基于DRGs的評(píng)價(jià)更加客觀且精細(xì)，但本文僅對(duì)某醫(yī)院內(nèi)部的各科室進(jìn)行了評(píng)價(jià)，下一步將考慮時(shí)間與空間因素開(kāi)展進(jìn)一步的研究。本文為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的框架內(nèi)容擴(kuò)展新的思路，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的評(píng)價(jià)提供參考。

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Abstract： Aiming to avoid the risk of medical quality decline caused by cost control in urban public hospitals， this paper explores the multi-subject influence mechanism and factors of DRGs medical service quality， and constructs the quality evaluation system for the medical services in urban public hospitals based on DRGs of hospitals， physicians and patients， so as to relieve the urban public hospitals in our country of the core contradiction of their current management problems， balanced the interests of all parties， and? boost health reform. In this study， the medical technology quality index and the perceived quality of medical services are given comprehensive consideration in the construction of the DRGs medical service quality evaluation index system. Using the Delphi method and the rough set method to screen the indicators and calculate the weights， the evaluation of DRGs medical service quality is conducted by taking a public hospital in Kunming for case study. The fuzzy membership method is used to determine the scores of each department， and the overall service quality of the hospital is found to be good. This study provides new ideas and references for the quality evaluation of medical services in urban public hospitals in the country.

Key words： Diagnosis Related Groups， Public Hospitals， Quality Evaluation of Medical Services

責(zé)任編輯 郝偉