盆腔MRI對(duì)女性盆腔器官脫垂的評(píng)估價(jià)值

河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院特檢科 (河南 義馬 472300)

李 磊

盆腔器官脫垂是中老年女性常見(jiàn)功能障礙性疾病，雖非致命性疾病，但其臨床表現(xiàn)如陰道腫物膨出、盆腔慢性疼痛等癥狀均可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前盆腔器官脫垂主要采用手術(shù)治療，但臨床報(bào)道術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率。部分盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)原因?yàn)閷?duì)術(shù)前盆底功能障礙的診斷及分期不當(dāng)所致，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于提高患者預(yù)后具有重要意義[2]。臨床檢查是評(píng)估脫垂的首要手段，但也具有一定局限性，對(duì)于判斷器官膨出部位較為困難[3]。近年來(lái)，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像學(xué)檢查手段也被應(yīng)用于盆腔疾病的診斷，MRI具有對(duì)軟組織分辨率高、可多平面成像、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，目前也逐漸被用于女性盆腔器官脫垂的診斷及評(píng)估中[4]。本研究回顧性分析我院收治的72例盆腔器官脫垂患者的臨床資料，分析臨床檢查及MRI檢查診斷及病情評(píng)估的一致性，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年9月至2018年6月我院收治的72例盆腔器官脫垂患者納入研究，所有患者均行臨床檢查及動(dòng)態(tài)MRI檢查，臨床資料完整，對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。入組患者年齡48～56歲，平均(52.34±3.33)歲。

1.2 方法MRI檢查方法：囑患者檢查前30min排空膀胱，飲水300mL以充盈膀胱；訓(xùn)練受試者屏氣時(shí)做最大用力排便動(dòng)作，保證檢查前訓(xùn)練3次。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的DISCOVERY MR750 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用替補(bǔ)相控陣線圈，最大梯度場(chǎng)為50mT/m，掃描時(shí)患者取仰臥位，先行常規(guī)掃描后行動(dòng)態(tài)掃描。常規(guī)掃描序列：橫斷面T1WI(TR/TE:600ms/6.5ms；層厚/層間距：4mm/0.4mm；FOV：32cm×32cm)；軸位T2WI(TR/TE：5100～6100ms/100～120ms；層厚/層間距：4mm/0.4mm；FOV：22cm×22cm)；矢狀位T2WI(TR/TE:4800～5500ms/90～100ms；層厚/層間距：4mm/0.4mm；FOV：22cm×22cm)；冠狀位T2WI(TR/TE:5100～5500ms/90～100ms；層厚/層間距：4mm/0.4mm；FOV：30cm×30cm)。動(dòng)態(tài)MRI掃描：TR/TE:3.6ms/1.6ms；層厚/層間距：5mm/0.5mm；FOV：34cm×34cm，采集時(shí)間為59s，患者于掃描過(guò)程中進(jìn)行3～5次屏息、用力排便動(dòng)作。

MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)HMO分度法[5]，根據(jù)動(dòng)態(tài)MRI上所測(cè)膀胱頸、膀胱底最低點(diǎn)、陰道穹隆最低點(diǎn)、子宮直腸凹陷最低點(diǎn)、直腸肛管連接處及直腸前壁到H線的距離進(jìn)行盆腔脫垂程度分度，所有受試者病例均由兩名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法測(cè)定并評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致的病例經(jīng)商議一致后作出最終定論。

臨床檢查方法：由同一名泌尿婦科主任醫(yī)師進(jìn)行盆腔脫垂程度的觀察及測(cè)定，根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)推薦的盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分期法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算MRI檢查脫垂分度與臨床檢查的一致性，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)態(tài)MRI及臨床檢查對(duì)盆腔脫垂的診斷情況動(dòng)態(tài)MRI檢查及HMO分度情況：72例患者膀胱膨出59例(1度22例，2度13例，3度17例，4度7例)；子宮脫垂44例(1度8例，2度19例，3度17例)；陰道穹隆脫垂2例(2度2例)；腸疝36例(1度29例，2度7例)；直腸膨出40例(1度36例，2度4例)。部分病例影像學(xué)檢查結(jié)果詳見(jiàn)圖1-4。

臨床檢查及POP-Q分度情況：72例患者陰道前壁膨出55例(I期2例，III期33例，IV期20例)；子宮脫垂55例(I期7例，II期12例，III期24例，4期12例)；陰道穹隆脫垂2例(III期2例)；陰道后壁膨出38例(I期8例，II期7例，III期17例，IV期6例)。

2.2 動(dòng)態(tài)MRI及臨床檢查對(duì)盆腔脫垂的診斷一致性分析動(dòng)態(tài)MRI及臨床檢查對(duì)前盆腔、中盆腔及后盆腔檢測(cè)的一致性Kappa值分別為0.580、0.707、0.367。詳見(jiàn)表1。

2.3 動(dòng)態(tài)MRI與臨床檢查對(duì)盆腔脫垂程度的診斷效能MRI檢查及臨床檢查在前、中、后盆腔器官脫垂程度診斷上分別有18例、37例、24例診斷相符，診斷一致性Kappa值分為0.102、0.318、0.121。

3 討 論

盆腔器官脫垂發(fā)生率較高，復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)使診斷受到較大限制，術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行盆底結(jié)構(gòu)的損傷評(píng)估，明確病因并對(duì)癥采取手術(shù)對(duì)于避免手術(shù)失敗及復(fù)發(fā)、降低醫(yī)療成本方面具有一定臨床意義。目前臨床評(píng)估盆腔脫垂多采用POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)，但該評(píng)價(jià)系統(tǒng)無(wú)法直接觀察實(shí)際發(fā)生脫垂的器官，難以準(zhǔn)確、全面評(píng)估混合性脫垂情況，亦難以準(zhǔn)確判定損傷部位。

MRI具有良好的軟組織對(duì)比度及較好的分辨率，可對(duì)盆腔臟器移位情況進(jìn)行評(píng)估，但目前MRI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，既往關(guān)于MRI診斷效果及臨床診斷結(jié)果的差異亦不盡相同[7-8]。本研究中采用HMO分度標(biāo)準(zhǔn)，采用“H線”、“M線”及“O”進(jìn)行脫垂程度的評(píng)估，本研究中檢測(cè)了MRI診斷及臨床診斷盆腔脫垂的一致性，結(jié)果顯示，MRI診斷在前、后盆腔診斷一致性較弱，而在中盆腔診斷的一致性較強(qiáng)；另外MRI在后盆腔上對(duì)盆腔脫垂檢出率顯著高于臨床檢查。分析其原因：臨床診斷僅能根據(jù)Aa、Ba等點(diǎn)進(jìn)行測(cè)定，難以明確解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，另外，腸管活動(dòng)度較大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，任何一個(gè)部位均可成為膨出器官，因此臨床診斷的準(zhǔn)確性較低；動(dòng)態(tài)MRI可在正中矢狀位上觀察盆底器官在不同腹壓下運(yùn)動(dòng)及功能狀態(tài)，準(zhǔn)確顯示前、中、后盆腔的器官，因此與臨床檢查相比，MRI檢查在后盆腔的診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)[9]。

表1 動(dòng)態(tài)MRI與臨床檢查對(duì)盆腔脫垂診斷一致性分析

圖1-4 盆腔器官脫垂動(dòng)態(tài)MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)。圖1-2 患者55歲，臨床診斷為直腸脫垂、子宮脫垂；圖1、圖2 分別為MRI橫斷面、矢狀位圖像，可見(jiàn)直腸腸壁增厚，粘膜增粗，未見(jiàn)明顯占位性病變；肛管增粗，直腸向下脫入肛管并突出于肛門(mén)外65mm，宮頸外口位于恥尾線下20mm；圖3-4患者49歲，診斷為直腸脫垂，圖3、圖4分別為橫斷面、矢狀位圖像，可見(jiàn)直腸粘膜增粗且向肛管膨出，黏膜突出于肛門(mén)外；肛管增寬，雙側(cè)肛提肌變??；子宮前位略縮小，形態(tài)尚正常。

分析兩種方法對(duì)脫垂程度的一致性，結(jié)果顯示，兩種方式對(duì)前、中、后盆腔的脫垂程度診斷一致性均較差，分析其原因：一方面，兩種方法分度的參考線不同，且分度標(biāo)準(zhǔn)亦存在一定差異；另一方面，兩種方法檢查時(shí)體位不同，臨床檢查時(shí)患者取膀胱截石位，而MRI檢查患者取仰臥位，因此兩種檢查方式下患者脫垂程度與實(shí)際狀態(tài)下脫垂程度可能存在一定差異[10]。目前MRI對(duì)盆腔脫垂的診斷及程度判斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，苗婭莉[11]等人利用恥骨尾骨線(PCL)及POP-Q評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩者診斷一致性為85%，其中PCL對(duì)子宮脫垂的診斷價(jià)值更高；Veitrubin[12]等人研究證實(shí)恥骨聯(lián)合中線評(píng)估與POP-Q評(píng)分系統(tǒng)一致性較好；對(duì)于陳永康[13]等人證實(shí)HMO分度系統(tǒng)與POP-Q評(píng)分系統(tǒng)診斷一致性較高，HMO分度系統(tǒng)對(duì)后盆腔的診斷效能更高，本研究與其研究結(jié)果類似。盡管如此，目前研究認(rèn)為無(wú)一種參考標(biāo)準(zhǔn)可保證與臨床診斷前、中、后盆腔具有較高的一致性，國(guó)外有學(xué)者建議采用不同參考線進(jìn)行各腔室的診斷；另外，對(duì)于無(wú)明顯癥狀盆腔脫垂病例，可結(jié)合其他高危因素進(jìn)行綜合評(píng)估，以免過(guò)度診斷[14]。

綜上，動(dòng)態(tài)MRI在評(píng)估盆腔脫垂方面具有一定價(jià)值，與臨床檢查相比，MRI可能為后盆腔器官脫垂方面根據(jù)優(yōu)勢(shì)，臨床上可結(jié)合兩種方法進(jìn)行綜合性評(píng)估。