剖宮產(chǎn)切口缺損（CSD）與再次妊娠結局

薛璐潔 姜 樺

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科 上海 200011）

剖宮產(chǎn)切口缺損（cesarean scar defect，CSD）為子宮下段剖宮產(chǎn)后由于切口愈合不良而形成的與宮腔相通的腔室［1］。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，CSD的發(fā)生率也逐漸升高，約為7%［2］，也有文獻認為達到19%～84%［3］。CSD患者再次妊娠時所面臨的風險大，如早產(chǎn)、胎盤植入甚至子宮破裂，關于CSD患者再次妊娠及分娩的管理目前也缺乏經(jīng)驗。因此本文比較CSD孕婦與無CSD的瘢痕子宮孕婦再次妊娠的結局，為CSD患者再次妊娠的處理提供臨床依據(jù)。

資料和方法

臨床資料CSD組：2013年1月—2018年12月在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的既往有剖宮產(chǎn)史且診斷為CSD的56例產(chǎn)婦。NCSD組：選取同期本院既往有剖宮產(chǎn)史但未診斷CSD的253例產(chǎn)婦。收集兩組孕婦的基本信息（年齡、孕產(chǎn)次、BMI等），CSD癥狀（月經(jīng)延長、繼發(fā)性不孕等），再次妊娠情況（早產(chǎn)、前置胎盤、胎膜早破、子宮破裂、產(chǎn)后出血，再次剖宮產(chǎn)術中子宮下段分級等），新生兒資料（新生兒體重、新生兒1 min和5 min apgar評分等）。CSD組孕婦孕前或孕早期（孕12周前）CSD的B超或影像學資料。

剖宮產(chǎn)術中子宮下段肌層情況分級標準［4］Ⅰ級：無明顯異常；Ⅱ級：子宮下段肌層薄弱，漿膜層完整，胎兒組織不可見或隱約可見；Ⅲ級：子宮下段肌層分離，漿膜層連續(xù)，胎兒組織明顯可見；Ⅳ級：子宮破裂，子宮肌層及漿膜層分離，羊膜囊膨隆或胎兒組織、羊水外溢于腹腔中。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級均為術中子宮下段肌層異常者。

統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料的比較使用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher精確概率法。Logistic回歸分析用于CSD與IVF-ET輔助妊娠、經(jīng)期延長、剖宮產(chǎn)術中子宮下段異常的關系以及CSD深度與經(jīng)期延長的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組孕婦臨床資料的比較見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data in two groups （±s）

表1 兩組孕婦臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data in two groups （±s）

（1）Pearson χ2；（2）Continuity correction χ2.

Variable Age（y）Gravidity Parity Previous cesarean delivery BMI（kg/m2）Menstrual period（day）Menstrual cycle（day）Dysmenorrhea［n（%）］Prolonged period（＞7 days）［n（%）］IVF-ET［n（%）］P 0.174 0.001 0.467 0.304 0.041＜0.001 0.063 0.776＜0.001 0.005 CSD group（n=53）33.82±3.973 3.09±1.083 1.05±0.297 1.05±0.297 21.970±2.453 7.54±2.997 29.45±3.009 3（5.4）20（35.7）7（12.5）NCSD group（n=253）33.05±2.985 2.57±0.807 1.02±0.152 1.01±0.108 22.868±3.064 5.86±1.160 30.73±4.960 18（7.1）6（2.4）7（2.8）t（χ2）1.374 3.416 0.073 1.037 2.052 4.122 1.863 0.032（2）64.954（1）7.918（2）

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡與IVF-ET輔助妊娠相關（P＜0.001），CSD與IVF-ET輔助妊娠之間不相關（P=0.265）。

兩組孕婦妊娠結局CSD組與NCSD組在前置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂或子宮破裂等異常情況方面的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。分別有3例和9例孕婦成功經(jīng)陰道分娩（表3）。CSD組中1例在孕11周時，經(jīng)陰道超聲測量子宮切口缺損底距漿膜層距離為4 mm，另1例在孕37+5周時行MRI檢查CSD底距漿膜層組織厚度為3 mm。

CSD組53例行剖宮產(chǎn)分娩（94.6%），術中子宮下段分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者分別為23、30、0、0例，子宮下段異常者30例（56.6%），急診手術9例（17.0%），手術指征分別為：3例胎兒窘迫，2例胎膜早破，1例胎盤早剝，1例先兆子宮破裂，1例先兆臨產(chǎn)，1例低置胎盤伴先兆早產(chǎn)。NCSD組244例行剖宮產(chǎn)分娩（96.4%），NCSD組子宮下段分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者分別為229、14、1、0例，子宮下段異常者15例（6.1%），急診手術32例（13.1%），手術指征分別為：13例臨產(chǎn)，7例先兆臨產(chǎn)，6例胎兒窘迫，3例胎膜早破，2例早產(chǎn)臨產(chǎn)，1例先兆子宮破裂。CSD組子宮下段異常的發(fā)生率高于NCSD組（χ2=86.226，P＜0.001），且CSD與子宮下段異常正相關（Wals值=44.438，P＜0.001）。兩組剖宮產(chǎn)率及急診剖宮產(chǎn)率均無統(tǒng)計學意義（剖宮產(chǎn)：χ2=0.804，P=0.062；急診剖宮產(chǎn)：χ2=0.547，P=0.509）。

表2 兩組妊娠結局比較Tab 2 Comparison of pregnancy outcomes in two groups ［n（%）］

表3 兩組經(jīng)陰道分娩者妊娠結局Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes in two groups who had vaginal delivery （±s）

（1）No statistics nor P value.

Variable Gestation days Newborn weight（g）Labor duration（min）Blood loss（mL）Newborn 1 minute apgar score Newborn 5 minute apgar score CSD group（n=3）269.67±8.145 3163.33±263.122 453.67±36.950 253.33±95.044 NCSD group（n=9）274.44±10.345 3320.00±457.138 658.89±587.882 291.11±49.103 t P 0.721 0.552 0.585 0.927 0.488 0.593 0.571 0.376 9 9 9 9-（1）-（1）-（1）-（1）

CSD組中有21例有孕前或者孕早期（孕12周前）剖宮產(chǎn)切口缺損的超聲或影像學測量資料，平均缺損長（9.76±+4.381）mm，寬（7.67±5.083）mm，深（5.48±2.112）mm，缺損底距漿膜層距離（3.38±1.627）mm。其中憩室底距漿膜層距離在0～1 mm者有1例（4.8%），1～2 mm者6例（28.6%），2～4 mm者9例（42.8%），＞4 mm者5例（23.8%）。其中6例有經(jīng)期延長癥狀，15例經(jīng)期正常，兩組妊娠結局無統(tǒng)計學意義。經(jīng)期延長者缺損深度小于經(jīng)期正常者，分別為（4.00±1.094）mm 和（6.07±2.154）mm（t=2.896，P=0.010），但缺損深度與經(jīng)期延長不相關（Wals值=3.077，P=0.079）。20例剖宮分娩，11例術中子宮下段異常，9例正常，兩組缺損各徑大小無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。缺損底距漿膜層距離≤2 mm者（7例）與＞2 mm者（14例）比較，經(jīng)期時間與妊娠結局無統(tǒng)計學意義。

討 論

CSD在國內(nèi)大多數(shù)論文中均譯為剖宮產(chǎn)切口憩室，這可能是不合適的。解剖學家和病理學家認為“憩室”多為先天形成，對剖宮產(chǎn)切口瘢痕而言，形成憩室是較為少見的一部分，大多為切口愈合不良形成的缺損［5］。

CSD的主要癥狀為經(jīng)期延長，經(jīng)間期陰道出血、性交后出血，甚至不孕、痛經(jīng)等，28.9%～82%的CSD患者有經(jīng)期延長的癥狀［6］，約16%有經(jīng)間期陰道出血，8% 兩者均有［2，7］。本研究中，CSD 組孕婦有經(jīng)期延長癥狀者比例35.7%（20/56），高于NCSD組的2.4%（6/253）（P＜0.001）。本研究中，CSD組孕婦經(jīng)期延長者比例相對較低，可能原因是部分CSD患者無癥狀，再次懷孕體檢時才發(fā)現(xiàn)CSD。CSD引發(fā)經(jīng)期延長及經(jīng)間期出血的原因可能有：（1）缺損處有與子宮內(nèi)膜生長不同步的內(nèi)膜生長［8］；（2）子宮切口缺損形成的腔室內(nèi)有積血積液，并可繼 發(fā) 感 染［9］；（3）由 于 局 部 肌 層 缺損導 致 收 縮 不良［10］。有研究認為CSD越大，有經(jīng)期延長癥狀的可能性越大，且可能癥狀更加嚴重［11］。本研究未發(fā)現(xiàn)CSD大小與經(jīng)期延長癥狀有關，這可能是由于樣本量的限制。CSD大小是否與月經(jīng)淋漓不盡有關，需要更大樣本量的研究來探索。

CSD一般為剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的禁忌證，尤其當子宮下段肌層厚度明顯變薄或有多次剖宮產(chǎn)史時，經(jīng)陰道分娩的風險明顯升高。Rozenberg等［12］用二維超聲測量了642位既往至少一次剖宮產(chǎn)史的妊娠36～38周孕婦的子宮下段全層厚度，并對其中15例子宮破裂與10例子宮不完全破裂的孕婦進行分析，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度3.5 mm具有較高的陰性預測值（99.3%），而陽性預測值較低，僅11.8%。本研究中CSD組有3例孕婦成功經(jīng)陰道分娩，其中1例在孕11周時，經(jīng)陰道超聲測量子宮切口缺損底距漿膜層距離為4 mm，另一例在孕37+5周時行MRI檢查CSD底距漿膜層組織厚度為3 mm。Osser等［13］的研究中以孕前生理鹽水宮腔聲學造影檢查CSD頂距漿膜層厚度，以2.5 mm為界，＞2.5 mm為小缺損，≤2.5 mm為大缺損，34例小缺損孕婦有17例成功陰道分娩，13例大缺損孕婦6例成功陰道分娩。洪燕語等［4］的研究中223例CSD孕婦有5例成功經(jīng)陰道分娩。因此CSD不應是再次妊娠經(jīng)陰道分娩的絕對禁忌證，嚴格把握經(jīng)陰道試產(chǎn)指征，部分CSD孕婦可以安全經(jīng)陰道分娩。但有研究認為子宮下段厚度可能與陰道試產(chǎn)的成功率相關，子宮下段越薄，則陰道試產(chǎn)成功率越低［14］，這提示我們CSD孕婦進行陰道試產(chǎn)時需要在更加嚴密的觀察以及良好的醫(yī)療條件下進行，陰道試產(chǎn)失敗時可及時轉為剖宮分娩，保證產(chǎn)婦與新生兒的安全。

本研究中，CSD組子宮下段異常者比例高于NCSD組，但兩組在剖宮產(chǎn)率、急診剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎盤形態(tài)異常、胎盤粘連或植入、胎膜早破、胎兒窘迫、先兆子宮破裂及子宮破裂等方面無統(tǒng)計學意義。這說明CSD會增加再次剖宮產(chǎn)時子宮下段異常的發(fā)生，但并不會增加妊娠異常情況的發(fā)生。本研究中先兆子宮破裂者2例，均為急診剖宮分娩，CSD組1例，孕早期測量缺損底部距漿膜層距離2 mm，術中子宮下段分級為Ⅱ級；NCSD組1例，術中子宮下段分級為I級。NCSD組有1例不完全子宮破裂，術中子宮下段分級為Ⅲ級。3例孕婦均無血尿、持續(xù)性劇烈腹痛、病理性縮復環(huán)、胎心率變化等典型子宮破裂癥狀，僅表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)切口處的壓痛，不完全子宮破裂者術前無明顯不適癥狀，僅在剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層完全斷裂，漿膜層連續(xù)。此3例均未發(fā)生新生兒窒息、產(chǎn)后出血等情況。CSD組中有1例孕早期檢查發(fā)現(xiàn)缺損處肌層似不連續(xù)，但此孕婦順利妊娠至足月剖宮分娩，剖宮產(chǎn)術中子宮下段分級為Ⅱ級，未見肌層斷裂。CSD組孕前或孕早期缺損處底部距漿膜層厚度≤2 mm者與＞2 mm者的妊娠結局無統(tǒng)計學意義，說明缺損底距漿膜層距離對妊娠結局無明顯不良影響。吳彩林等［15］的研究中發(fā)生先兆子宮破裂的3例產(chǎn)婦分娩前1周經(jīng)陰道超聲檢測子宮下段厚度分別為6.2、4.5和7 mm。這說明對于子宮破裂而言，除了子宮下段厚度，子宮下段的功能也很重要。有研究發(fā)現(xiàn)CSD組子宮下段分級Ⅲ、Ⅳ級更多，子宮破裂的風險更高，出現(xiàn)的孕周更早［4］。并且CSD可使早產(chǎn)增加、新生兒體重降低，并推測與CSD處的急慢性炎癥狀態(tài)有關［16］，也有研究發(fā)現(xiàn)CSD修補手術可以增加妊娠晚期缺損處殘余肌層的厚度，但并不能降低再次妊娠時子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入等的發(fā)生［17］。

本研究具有一定局限性。一是本研究屬于回顧性的觀察研究，CSD大小及其底部距漿膜層距離測量的時間及方式未能做到完全統(tǒng)一，其中13例為孕前測量，8例為早孕期測量，6例為MRI測量，15例為經(jīng)陰道超聲測量。二是本研究樣本量較少，CSD組僅有56例病例，其中孕前或孕早期具有完整CSD測量資料的21例。三是本研究為單中心研究。

根據(jù)本研究結果，CSD易引起經(jīng)期延長，但缺損大小與經(jīng)期延長的發(fā)生無關。CSD會增加再次剖宮產(chǎn)時子宮下段異常的發(fā)生，且與缺損大小無關，但CSD并不會使再次剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、前置胎盤和產(chǎn)后出血等發(fā)生增加。由于本研究樣本量較小以及測量方式的不統(tǒng)一，孕前或孕早期缺損處底部距漿膜層厚度＜2 mm對再次妊娠結局的影響及其與安全陰道試產(chǎn)的關系仍需更大樣本量的研究來明確。