兒童?？漆t(yī)院2019冠狀病毒?。–OVID-19）門急診篩查流程和管理策略

沈國(guó)妹 周利軍 張冰峰 徐 慧 陸國(guó)平 貢海蓉 柳龔堡 史 雨王傳清 顧 鶯 田俊華 胡 菲 翟曉文

（1復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院門診部，2急診部，3醫(yī)務(wù)部，4院感科，5護(hù)理部，6院長(zhǎng)辦公室 上海 201102）

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因引起的肺炎患者，疫情發(fā)展迅速，現(xiàn)已蔓延至全國(guó)，截至 2月 17日 24時(shí)有確診病例 58 016例［1］，境外也相繼出現(xiàn)病例。分離測(cè)序肺炎患者的上皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn)一種新型冠狀病毒，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將其正式命名為 SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）［2］，世界衛(wèi)生組織將該病毒引起的肺炎正式命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）［3］。2020年 1月 20日，新型冠狀病毒感染的肺炎被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施和管理［4］。1月30號(hào)經(jīng)世界衛(wèi)生組織宣布，肺炎疫情被列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”［5］。

為有效防控COVID-19疫情，規(guī)范疫情應(yīng)急處置工作，保護(hù)人民群眾身體健康與生命安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案（第四版）》《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等指示文件，結(jié)合兒童?？漆t(yī)院特點(diǎn)，我們專門制定了門急診對(duì)COVID-19的篩查流程和管理制度。

嚴(yán)格執(zhí)行COVID-19就診篩查及轉(zhuǎn)運(yùn)流程

門診入口處篩查 患兒陪同人員進(jìn)入門急診區(qū)域前須手機(jī)端掃碼填寫“門急診就診前流行病調(diào)查承諾書”，進(jìn)行紅外線體溫測(cè)量。對(duì)于發(fā)熱（體溫超過(guò)37.3℃）且有流行病學(xué)史的陪同人員建議及時(shí)去附近成人醫(yī)院就診（如上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，位于上海市閔行區(qū)莘松路170號(hào)；上海市第六人民醫(yī)院，位于上海市徐匯區(qū)宜山路600號(hào)；上海市第八人民醫(yī)院，位于上海市徐匯區(qū)漕寶路8號(hào)）。

預(yù)檢處嚴(yán)格執(zhí)行審核分診 患兒及陪同人員從指定出入口進(jìn)出門急診，門急診入口、出口單向分流。預(yù)檢護(hù)士對(duì)患兒及陪同人員進(jìn)行信息審核篩查，測(cè)量患兒體溫，若發(fā)現(xiàn)患兒同時(shí)具有以下臨床癥狀和流行病學(xué)史中的任何一條，立刻啟動(dòng)門診冠狀病毒肺炎院內(nèi)處理流程。臨床癥狀：發(fā)熱（體溫≥37.3℃）和/或呼吸道癥狀；流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)與SARSCoV-2感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)?。?］。審核篩查通過(guò)并經(jīng)過(guò)分診的患兒陪同者持身份證前往收費(fèi)窗口實(shí)名制掛號(hào)，有窗口人員審核填報(bào)患兒掛號(hào)信息。

各候診區(qū)二次篩查 進(jìn)入候診區(qū)前，患兒及陪同人員需進(jìn)行二次測(cè)量體溫并出示“門急診就診前流行病調(diào)查承諾書”。完成預(yù)檢且符合規(guī)定者，方可進(jìn)入候診區(qū)。

嚴(yán)格執(zhí)行“一人一陪同一診室” 患兒進(jìn)入診室后，由陪同人員出示手機(jī)端的“就診前流行病調(diào)查承諾書”給醫(yī)生再次審核，門急診醫(yī)生進(jìn)一步確認(rèn)可疑不適癥狀及流行病學(xué)史，以防新型冠狀病毒感染的肺炎患者漏診。

門診COVID-19院內(nèi)處理流程

預(yù)檢護(hù)士處理 患兒在預(yù)檢處，一旦篩查出疑似患兒，應(yīng)立刻給患兒及陪同人員佩戴外科口罩，護(hù)士將患兒和家長(zhǎng)帶到指定地點(diǎn)，預(yù)檢護(hù)士電話通知感染傳染樓總住院，并填寫“疑似傳染病病人登記本”及“COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本”。

診室醫(yī)師處理 患兒在診室內(nèi)，一旦篩選出疑似患兒，應(yīng)立刻給予患兒及陪同人員佩戴外科口罩，接診醫(yī)生立即關(guān)閉診室門窗，患兒及陪同人員在該診室內(nèi)不得擅自外出。接診醫(yī)生電話通知感染傳染樓總住院，并填寫“疑似傳染病病人登記本”及“COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本”。

門急診安保人員正確進(jìn)行一級(jí)防護(hù) 穿隔離衣，戴工作帽、戴外科口罩、戴手套、佩戴護(hù)目鏡，攜帶“COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本”，帶患兒和陪同人員由指定通道前往感染傳染樓專用診室。

人員交接 到達(dá)感染傳染樓專用診室后，接收人員與安保人員完成交接，并在“COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本”上簽名。

脫卸防護(hù)裝備 安保人員在感染傳染樓專用診室外指定區(qū)域，脫防護(hù)裝備，更換清潔工作帽及外科口罩返回門急診崗位。

出入口單向分流 門診大廳實(shí)行人員單向流動(dòng)，在入口處與出口處有明顯的標(biāo)識(shí)，并有安保人員在出入口引導(dǎo)患兒及陪同人員按指定路線進(jìn)出醫(yī)院（圖1）。

接診疑似COVID-19患兒后預(yù)檢處及診室內(nèi)消毒物體表面使用500～1 000 mg/L含氯制劑擦拭10 min以上；0.9～1.1%過(guò)氧化氫消毒劑或0.5%過(guò)氧化氫消毒濕巾擦拭1 min，消毒至少1次/天，如遇到污染隨時(shí)清潔消毒；地面使用1 000 mg/L含氯制劑拖拭10 min以上，至少1次/天，如遇到污染隨時(shí)清潔消毒；使用后的非一次性診療器械采用0.5%過(guò)氧化氫消毒紙巾擦拭1 min；空氣終末消毒采用紫外線消毒40 min或過(guò)氧化氫/次氯酸空氣消毒劑霧化或氣化紫外線消毒40 min或過(guò)氧化氫噴灑10 mL/m3；1 h后開窗、開門通風(fēng)；登記“診室消毒記錄本”。

圖1 門急診疑似COVID-19患兒篩查及轉(zhuǎn)運(yùn)流程Fig 1 Screening and transport of children suspected with COVID-19 in emergency clinic

嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)措施

醫(yī)務(wù)人員 按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn)，做好個(gè)人防護(hù)，手衛(wèi)生，保持環(huán)境通風(fēng)，做好地表及物表的清潔消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

普通診療區(qū)（門急診、普通病房）不同崗位及操作推薦個(gè)人防護(hù)具體見表1。

表1 普通診療區(qū)（門急診及普通病房）不同崗位及操作推薦個(gè)人防護(hù)Tab 1 Recommended personal protection for different posts and operations in general clinical areas（outdoor and general wards）

個(gè)人防護(hù)用品使用人員使用前應(yīng)經(jīng)過(guò)院感科專職老師的培訓(xùn)與指導(dǎo)，熟練掌握并正確使用個(gè)人防護(hù)用品。所有防護(hù)用品常規(guī)每4小時(shí)更換一次，遇污染或破損立刻更換。嚴(yán)格按洗手五時(shí)刻，執(zhí)行七步洗手法。戴手套不能替代手衛(wèi)生。穿個(gè)人防護(hù)用品順序：執(zhí)行手衛(wèi)生→戴帽子→戴醫(yī)用外科口罩→檢查口罩密合性→戴護(hù)目鏡→穿隔離衣→戴手套。脫個(gè)人防護(hù)用品順序：脫手套→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫隔離衣→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫護(hù)目鏡→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫口罩→執(zhí)行手衛(wèi)生→脫帽子→執(zhí)行手衛(wèi)生。

患兒及陪同人員 患兒及陪同人員應(yīng)佩戴口罩、勤洗手（門診候診區(qū)域及診室內(nèi)提供快速免洗手消毒液），做好個(gè)人防護(hù)措施；對(duì)于疑似COVID-19的患兒及陪同人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并在指定區(qū)域內(nèi)聽從醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)，不得擅自離開該區(qū)域。

COVID-19門急診篩查結(jié)果截至2020年2月29日，上海共有累計(jì)確診病例337例。我院由門急診篩查出需要進(jìn)一步評(píng)估的患兒共125例，這些患兒被護(hù)送至感染傳染科COVID-19門診后進(jìn)行進(jìn)一步的排查，其中69例確定為疑似病例進(jìn)行留觀，最后確診為COVID-19病例11例，均得到了有效的后續(xù)治療。無(wú)一例患兒漏診，無(wú)發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染。

討論自全國(guó)暴發(fā)COVID-19疫情以來(lái)，我院積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)的指示，迅速成立COVID-19專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)組、工作組和專家組，制定規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，并根據(jù)指示發(fā)文、技術(shù)指南、通知通告時(shí)時(shí)調(diào)整更新工作方案及工作流程。COVID-19作為乙類傳染病，按照甲類傳染病的標(biāo)準(zhǔn)全面落實(shí)預(yù)防、控制措施［4］。

COVID-19對(duì)全人群易感，雖然兒童確診病例少于成人，但感染人數(shù)仍日益增加，提示不可忽視兒童群體［7］。上海作為人口密集的國(guó)際大都市，為傳染病的傳播提供了便利［8］。我院作為上海市兒童SARS-CoV-2感染定點(diǎn)收治醫(yī)院，責(zé)任重大。鑒于COVID-19為新發(fā)傳染性疾病，同時(shí)現(xiàn)階段全國(guó)兒童病例數(shù)據(jù)缺乏，兒童相關(guān)文獻(xiàn)較少，對(duì)病歷資料的收集與分析，醫(yī)院篩查、管理經(jīng)驗(yàn)的借鑒造成了一定的困難。目前報(bào)道的患兒多為家庭聚集性病例，首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，相比成人，兒童病癥較輕、病程較短、預(yù)后較好［9-10］。由于患兒多由家長(zhǎng)陪同來(lái)院就診，陪同人員的健康情況不可忽視，我院認(rèn)真審核“門急診就診前流行病調(diào)查承諾書”，其中包括患兒本人及陪同人員的相關(guān)信息。我院設(shè)置有單獨(dú)的感染傳染科門診，單獨(dú)的新冠肺炎診室，以及一系列獨(dú)立的醫(yī)技輔助配套設(shè)施和工作人員，以最大限度防止發(fā)生院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員感染。我們采用的篩查評(píng)估及治療建議以多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生的專家證據(jù)為主，采納國(guó)家官方診療方案與WHO指南為輔助證據(jù)［11］。

COVID-19主要傳播途徑是飛沫傳播和接觸傳播，傳染源主要是感染的患者，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性［6］。研究表明，此傳染病可引起人際之間傳播，傳染性較強(qiáng)［12-13］。醫(yī)院門急診作為篩查COVID-19的第一道關(guān)口，是最容易被感染的高危場(chǎng)所。為阻斷COVID-19在醫(yī)院內(nèi)的傳播，我院在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組、工作組和專家組的指導(dǎo)下不斷完善和改進(jìn)工作流程，采取了一系列措施切斷傳播途徑，嚴(yán)防死守，守好每一道關(guān)口。如在門診一樓進(jìn)行入口、出口單向分流，此舉可減少無(wú)癥狀感染者與易感人群的接觸，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；候診區(qū)限制人員聚集，候診椅之間的距離大于一米；規(guī)定每位患兒允許一位陪同人員進(jìn)診室，嚴(yán)格執(zhí)行一人一診室；限制疑似患兒及陪同人員活動(dòng)區(qū)域，并為其佩戴醫(yī)用外科口罩，減少傳染源的暴露；由專人通過(guò)特定路線護(hù)送疑似患兒到感染傳染科門診專用診室就診，減少疑似患兒與外界的接觸；在接觸疑似患兒后預(yù)檢處及診室內(nèi)及時(shí)按照院感要求消毒并做好記錄，阻斷病毒與人群的接觸。我院執(zhí)行的門急診疑似COVID-19患兒篩查及轉(zhuǎn)運(yùn)流程可將發(fā)熱門診與急診科分隔開，可有效防止院內(nèi)感染的發(fā)生［14］。

研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是感染COVID-19的主要癥狀［6，15-16］。進(jìn)入門急診前的體溫測(cè)量和填寫“門急診就診前流行病調(diào)查承諾書”是快速高效、安全便捷的篩查方法。COVID-19也可表現(xiàn)為非典型癥狀或無(wú)臨床癥狀［6］，雖然不表現(xiàn)為主要癥狀，但仍不可忽視，通過(guò)入口處、預(yù)檢處、候診區(qū)的篩查后，未被發(fā)現(xiàn)的疑似患兒通過(guò)診室醫(yī)生進(jìn)一步深入問(wèn)診可以最大程度地減少漏診?，F(xiàn)執(zhí)行的多層篩查流程，可提高疑似患兒的檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制傳染源，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

目前尚沒(méi)有治療COVID-19的特效藥，治療以對(duì)癥支持療法為主［17］。醫(yī)院作為救治患兒的高危場(chǎng)所，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的防控顯得尤為重要。此次疫情早期出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的聚集性感染，院內(nèi)感染引起了各方的重視［18］。國(guó)家相繼頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》，我院認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，制定了一系列院內(nèi)防控管理措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)院督導(dǎo)組每周定時(shí)對(duì)門急診各部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查指導(dǎo)，包括篩查流程執(zhí)行、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)、患兒及陪同人員健康宣教、診室管理、候診區(qū)管理、各區(qū)域消毒等等，降低醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，在保障必需防護(hù)的同時(shí)也杜絕不合理的防護(hù)物資浪費(fèi)等。

小結(jié)我院在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的指導(dǎo)下制定的門急診疑似COVID-19患兒的篩查流程及防控管理切實(shí)可行。特別應(yīng)引起重視的是，門急診作為醫(yī)院關(guān)口的的第一道，病源非常復(fù)雜，管理任務(wù)艱巨，既要保障基本的醫(yī)療服務(wù)開展，更要保證各層篩查工作的嚴(yán)格落實(shí)。當(dāng)前疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，在接下去的防控工作中我院將時(shí)時(shí)更新、完善各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、處置方法、管理?xiàng)l例，把門急診管理工作抓實(shí)抓細(xì)，使院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低，保障兒童COVID-19的救治工作，力爭(zhēng)盡早打贏抗擊COVID-19的保衛(wèi)戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。