瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

廖桂蓮　劉蘭云　郭芳芳

[摘要]目的 分析瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性。方法 選取2018年7～12月我院收治的200例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)分娩方式的不同分為研究組和對照組，每組各100例。研究組經(jīng)陰道分娩，對照組剖宮產(chǎn)分娩。比較兩組預(yù)后情況、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率及新生兒預(yù)后情況。結(jié)果 研究組產(chǎn)時(shí)出血量為（151.54±29.79）ml，少于對照組的（296.90±74.25）ml，住院時(shí)間為（3.05±0.60）d，短于對照組的（7.19±0.59）d，住院費(fèi)用為（2962.27±460.45）元，低于對照組的（5526.42±420.70）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均未發(fā)生子宮破裂情況，研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率為4%，產(chǎn)褥感染發(fā)生率為0%，低于對照組的12%、5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組和對照組新生兒Apgar評分[（9.22±0.60、9.36±0.67）分]、新生兒體重[（3322.39±201.05、3382.09±246.93）g]、新生兒濕肺發(fā)生率（0%、2%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 合理掌握適應(yīng)證，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的、安全的，產(chǎn)后恢復(fù)效果顯著。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮;經(jīng)陰道分娩;預(yù)后價(jià)值;產(chǎn)后出血;產(chǎn)褥感染;效果分析

[中圖分類號(hào)] R714.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0093-03

Analysis of feasibility and safety of vaginal delivery in scar pregnancy

LIAO Gui-lian? ?LIU Lan-yun? ?GUO Fang-fang

Department of Obstetrics and Gynecology， Shenzhen Longgang Maternal and Child Health Hosipital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518172， China

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and safety of vaginal delivery in the pregnancy of scar uterus. Methods The clinical data of 200 maternal women admitted to ourhospital from July to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the different modes of delivery， the patients were divided into study group （n=100） and the control group （n=100）. In the study group， vaginal delivery was used， while in the control group， patients with scar uterus underwent caesarean section delivery. The maternal prognosis， postpartum hemorrhage， incidence of puerperal infection and neonatal prognosis were compared between the two groups. Results The bleeding volume of the study group was （151.54±29.79） ml， less than that of the control group （[296.90±74.25] ml）. The hospitalization time was （3.05±0.60） d in the study group， shorter than that of the control group （[7.19±0.59] d）. The hospitalization cost was （2962.27±460.45） yuan in the study group， lower than that of the control group （[5526.42±420.70] yuan）， with statistical differerces （P<0.05）. There was no uterine rupture in the two groups. The incidence of postpartum hemorrhage in the study group was 4% and the incidence of puerperal infection was 0%， which were lower than those of the control group of 12% and 5% （P<0.05）. The Apgar scores of the newborns and neonatal weight in the study and control groups were （9.22±0.60） and （9.36±0.67） points， and （3322.39±201.05） and （3382.09±246.93） g. The incidence of neonatal wet lung was 0% and 2% in the two groups， without statistical differences （P>0.05）. Conclusion Reasonable grasp of indications， vaginal delivery in pregnant women with scar uterus is feasible and safe， and the effect of postpartum recovery is remarkable.

[Key words] Scar uterus; Vaginal delivery; Prognostic value; Postpartum hemorrhage; Puerperal infection; Effect analysis

瘢痕子宮（scarred uterus，SU）多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、黏膜下肌瘤電切術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)后，其中SU產(chǎn)生最為關(guān)鍵的因素為剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。當(dāng)前，在剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)發(fā)展中，剖宮產(chǎn)安全度有所提高，但目前SU再次妊娠率也有提升，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)程度也會(huì)加大，對母嬰生命安全也產(chǎn)生極大威脅。當(dāng)前，因臨床對剖宮產(chǎn)后遺癥認(rèn)識(shí)較為缺乏，同時(shí)加之社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率均保持在40%左右，這也導(dǎo)致了SU再妊娠的孕婦數(shù)量增加[2-3]。目前因女性對分娩結(jié)局有較高需求，另外醫(yī)患關(guān)系較為緊張，因此對SU再妊娠分娩患者予以何種治療方式成為研究重點(diǎn)，本研究采用回顧性分析形式對我院SU再妊娠分娩的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評定臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年7～12月我院收治的200例SU再妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)分娩方式的不同分為研究組和對照組，每組各100例。研究組經(jīng)陰道分娩，對照組剖宮產(chǎn)分娩。

研究組中，年齡22～45歲，平均（23.2±1.3）歲;孕次2～7次，平均（1.8±0.3）次;孕齡30～42周，平均（32.5±2.3）周。對照組中，年齡21～45歲，平均（23.1±1.2）歲;孕次2～6次，平均（1.7±0.1）次;孕齡31～43周，平均（32.3±2.0）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本次妊娠具有的陰道分娩條件為：①?zèng)]有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和合并癥狀，無不適合經(jīng)陰道分娩的內(nèi)外科合并證;②無再次子宮損傷歷史，如子宮穿孔、子宮深部肌瘤剔除或電切手術(shù);③沒有頭盆不稱，前次剖宮產(chǎn)指征不存在，同時(shí)也沒有出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征，預(yù)計(jì)胎兒體重<3500 g;④分娩前B超檢查，記錄產(chǎn)婦子宮下段切口位置，了解子宮下段層次回聲連續(xù)、均勻，不存在局部肌層缺失;⑤產(chǎn)婦對陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)有利因素和弊端了解，同時(shí)接受陰道試產(chǎn);⑥醫(yī)院有完整的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)施，具有可隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)、輸血及搶救的條件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者;②精神病癥者。兩組本研究前均未出現(xiàn)陰道分娩歷史和中晚期孕期引產(chǎn)史，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組剖宮產(chǎn)分娩。前次剖宮產(chǎn)術(shù)方法為子宮下段橫切口（或根據(jù)病史推測為子宮下段橫切口），子宮肌瘤產(chǎn)婦為漿膜下肌瘤，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，沒有產(chǎn)褥感染情況，均為1次剖宮產(chǎn)術(shù)后。所有產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前評定，包含子宮底高度、腹圍測量、胎頭銜接情況，胎頭大小、胎兒頭部所處位置、預(yù)估胎兒體重。對無頭盆不稱，產(chǎn)婦要求陰道試產(chǎn)者可進(jìn)行試產(chǎn)。

研究組經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，連續(xù)胎心監(jiān)測，加強(qiáng)生命體征測定，觀察子宮瘢痕位置局部壓痛情況，記錄陰道流血情況，并時(shí)刻準(zhǔn)備母嬰搶救物品，如果產(chǎn)程進(jìn)行中，存在異常情況則予以陰道檢查，對無頭盆不稱者予以人工破膜，觀察產(chǎn)婦羊水情況、胎心變化情況和產(chǎn)程進(jìn)展。

產(chǎn)程中宮縮乏力產(chǎn)婦，排除頭盆不稱后慎用縮宮素加強(qiáng)宮縮，陰道分娩接生中可予以會(huì)陰側(cè)切術(shù)，避免第二產(chǎn)程延長，胎頭通過坐骨棘水平下3 cm，予以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以此提升子宮下段位置瘢痕安全性。胎兒娩出后，靜脈滴注縮宮素20 U，陰道后穹隆給米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)日期2008-12-19，200 μg）促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)后出血率。胎盤娩出后檢查軟產(chǎn)道，了解是否存在產(chǎn)道裂傷，必要時(shí)B超檢查子宮下段瘢痕位置的完整性，分析是否出現(xiàn)切口裂開的情況，分娩后詳細(xì)記錄產(chǎn)婦生命體征，子宮復(fù)舊情況及陰道出血情況。本組的100例產(chǎn)婦，88例為自然臨產(chǎn)，12例為胎膜早破后縮宮素引產(chǎn)。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染率、住院費(fèi)用、新生兒評分、新生兒體重和新生兒濕肺。

采用新生兒評分判定，滿分10分為正常新生兒，5～9分判定為輕度窒息，≤4分判定為重度窒息。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組預(yù)后情況的比較

研究組產(chǎn)時(shí)出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率的比較

兩組均未發(fā)生子宮破裂的情況，研究組產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒預(yù)后情況的比較

兩組新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒濕肺的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

SU子宮的成因有多種因素，其中包含產(chǎn)科以往的剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮肌瘤剝除史、子宮破裂及子宮穿孔史等[4]，產(chǎn)科以往剖宮產(chǎn)史為當(dāng)前主要因素。目前我國剖宮產(chǎn)率顯著提升，通過人口政策不斷調(diào)整下[6]，造成了SU孕婦逐年提升，因此SU再次妊娠的分娩方式選擇需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[7]。當(dāng)前，無論是國內(nèi)還是國外根據(jù)SU再次妊娠予以陰道分娩的可行性和安全價(jià)值進(jìn)行了多項(xiàng)分析，表明SU再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可取的。數(shù)據(jù)證實(shí)，剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦陰道分娩率高達(dá)80%，本研究中，100例經(jīng)陰道分娩，沒有子宮破裂情況，和既往研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)時(shí)出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均未發(fā)生子宮破裂的情況，研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率（4%）和產(chǎn)褥感染發(fā)生率（0%），低于對照組（12%、5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組和對照組新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒濕肺的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示SU予以陰道分娩是可行的。

SU因子宮下段瘢痕組織彈性缺少，在孕齡增大子宮增大中，尤其是接近臨產(chǎn)時(shí)宮腔壓力提升，瘢痕薄弱位置出現(xiàn)破裂，造成產(chǎn)婦或家屬對子宮破裂結(jié)果產(chǎn)生懼怕，不接受陰道試產(chǎn)[8]。但SU產(chǎn)婦能否進(jìn)行經(jīng)陰道分娩需要予以合理評定，對臨床適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格把控[9-10]，才能予以陰道試產(chǎn)，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在此過程中，也要強(qiáng)化產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)的了解[12-13]，在孕期產(chǎn)檢時(shí)，予以健康宣教和飲食指導(dǎo)，能強(qiáng)化孕婦對陰道試產(chǎn)的自信心。另外在試產(chǎn)前予以常規(guī)檢查[14]，排除不適合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，對胎兒大小正確評定。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后要進(jìn)行連續(xù)胎心監(jiān)測，如胎心出現(xiàn)變化，則須嚴(yán)密觀察，時(shí)刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備[15]。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)結(jié)合個(gè)人具體情況，予以檢查和診斷，對滿足條件的可進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，予以心理上的支持和肯定。

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（收稿日期：2019-08-02? 本文編輯：崔建中）