顯微外科手術(shù)和皮瓣游離再回植治療手部皮膚逆行撕脫傷的效果對比

袁勇

[摘要]目的 探討顯微外科手術(shù)和皮瓣游離再回植治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床效果。方法 選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=39）與觀察組（n=41）。對照組患者接受皮瓣游離再回植治療，觀察組患者接受顯微外科手術(shù)治療。比較兩組患者的手部皮膚存活情況、手部功能及不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的手部功能評分優(yōu)良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 顯微外科手術(shù)治療手部皮膚撕脫傷，有較好的臨床效果，手部皮膚存活率高，手部功能良好，且無明顯不良反應(yīng)，安全可靠，值得臨床推廣運用。

[關(guān)鍵詞]顯微外科手術(shù);皮瓣游離再回植;撕脫傷;對比研究

[中圖分類號] R658.2 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0045-03

Effect comparison of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin

YUAN Yong

The Third Department of Surgery， Dongfeng People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan? ?528425， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin. Methods A total of 80 cases with retrograde avulsion of hand skin in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=39） and the observation group （n=41）. The control group received flaps free replantation treatment， patients in the observation group received microsurgical operation. The survival of hand skin， hand function and the total incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of hand skin survival in the observation group was 85.4%， which was higher than that in the control group （64.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of hand function score of the observation group was 90.2%， which was higher than that of the control group with 66.7%， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups， which was comparable （P>0.05）. Conclusion Microsurgical treatment of avulsion injury of hand skin has good clinical effect. The skin survival rate of hand is high， hand function is good， and there is no obvious adverse reaction. It is safe and reliable， and is worthy of clinical application.

[Key words] Microsurgical operation; Flap free replanting; Avulsion injury; Contrastive study

手部皮膚逆行撕脫傷屬于急診科常見的嚴(yán)重手外傷之一，臨床治療較為棘手，因為患者常常伴有靜脈網(wǎng)、掌淺弓、神經(jīng)肌腱及動脈的損傷，若單純的將手部撕脫皮膚縫合，會導(dǎo)致組織壞死[1-2]?？紤]到手部皮膚的功能性及特殊性，較難移植其他部位的皮膚，目前臨床治療主要為游離皮瓣再回植治療，但該手術(shù)治療的創(chuàng)傷性大、手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)后療效不理想[3]。隨著顯微外科技術(shù)不斷進(jìn)步，顯微外科手術(shù)通過將撕脫傷造成的血管、神經(jīng)損傷進(jìn)行重建，達(dá)到恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供及手部功能的效果[4]。本研究選取我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象，主要對比觀察顯微外科手術(shù)與皮瓣游離再回植治療手部逆行撕脫傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象。手部皮膚逆行撕脫傷定義[5]：皮膚從腕橫紋撕脫至近指間關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為手部皮膚逆行撕脫傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①撕脫傷時間超過4 h的患者;②手部存在關(guān)節(jié)畸形、大面積瘢痕組織等手部皮膚疾病的患者;③術(shù)后隨訪時間不能達(dá)到3個月的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=39）與觀察組（n=41）。對照組中，男20例，女19例;年齡（31.54±7.65）歲;病程（1.78±0.57）h;受傷類型：車禍傷10例，齒輪及傳送帶絞傷21例，其他8例;單純手背皮膚逆行撕脫傷15例，單純手掌皮膚逆行撕脫傷14例，手掌及手背混合撕脫傷10例;合并骨折17例，肌腱斷裂17例，合并神經(jīng)損傷5例。觀察組中，男23例，女18例;年齡（33.01±7.86）歲;病程（1.67±0.58）h;受傷類型：車禍傷15例，齒輪及傳送帶絞傷24例，其他2例;單純手背皮膚逆行撕脫傷13例，單純手掌皮膚逆行撕脫傷14例，手掌及手背混合撕脫傷14例;合并骨折18例，肌腱斷裂15例，合并神經(jīng)損傷8例。兩組患者的性別、年齡、病程、受傷類型、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后抬高患肢，并使用氣囊止血帶固定于患肢中段，壓力設(shè)置為40 kPa左右。

觀察組患者接受顯微外科手術(shù)治療，具體方法為：①使用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗患肢，將污染嚴(yán)重、壞死組織及皮緣的組織剪除。②在顯微鏡下再次進(jìn)行沖洗，探查細(xì)動脈、掌淺弓及神經(jīng)，檢查是否存在損傷，將撕脫的血管斷端修剪備用。③將氣囊止血帶放松，使用生理鹽水及碘伏沖洗、濕敷患處，檢查患肢撕脫皮膚血供情況。④對于合并骨折的患者，行克氏針內(nèi)固定，隨后對肌腱、動脈及神經(jīng)進(jìn)行顯微鏡下修復(fù)吻合。修復(fù)過程中注意尋找皮瓣緣與撕脫皮膚的吻合血管，使用無創(chuàng)縫合線縫合。⑤注意將無滲血皮下脂肪組織適當(dāng)保留0.1～0.3 cm，以見真皮下血管網(wǎng)為止。

對照組患者接受皮瓣游離再回植治療，麻醉及消毒方法同觀察組，術(shù)者將撕脫皮瓣修剪為全厚皮進(jìn)行回植，或直接進(jìn)行縫合，在皮瓣下放置引流條并加壓包扎。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染、解痙及抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手部皮膚存活情況、手部功能恢復(fù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

手部皮膚存活情況采用等級制[6]表示，分為顯效：手部撕脫皮膚成活面積>95%，手部皮膚柔軟可進(jìn)行精細(xì)操作。有效：手部撕脫皮膚成活面積約為50%～95%，手部可進(jìn)行簡單的操作，但無法進(jìn)行精細(xì)的操作。無效：手部撕脫皮膚皮瓣成活面積不足50%或未成活，有大量瘢痕組織增生，手部功能嚴(yán)重受限。存活總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

手部功能評定采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]，手部功能評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)：分?jǐn)?shù)13～16分;良：9～12分;可：5～8分;差：≤4分。該量表從運動、感覺、外觀及工作能力4個方面進(jìn)行評價，單方面評分最高為4分，總分越高，表示患者的手部功能越好。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手部皮膚存活總有效率的比較

觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手部功能評分優(yōu)良率的比較

觀察組患者的手部功能評分優(yōu)良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生術(shù)后感染1例，皮膚壞死2例，組織水腫及淤血1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.3%（4/39）。觀察組發(fā)生術(shù)后感染2例，未發(fā)生皮膚壞死及組織水腫與淤血，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.9%（2/41）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

作為急診外科常見外科創(chuàng)傷，手部皮膚撕脫傷具有致傷原因多、傷情復(fù)雜、病情較急等特點，手部皮膚解剖學(xué)特點為動脈血供大、血管分布密集及神經(jīng)支配精細(xì)，因此治療就顯得較為困難[8]。車禍、齒輪傳送帶等物理外力是致傷主要原因，損傷不僅使手部軟組織損傷，同時還損傷了手部靜脈血管網(wǎng)。手部靜脈壁壓力變小易塌陷，較容易發(fā)生血栓、痙攣及組織水腫等情況[9]。手掌側(cè)皮膚無毛發(fā)，為致密結(jié)締組織，與筋膜相連，缺少伸縮性，發(fā)生逆行性撕脫時皮膚易從掌腱膜撕脫至掌指關(guān)節(jié)，同時易牽拉動脈與神經(jīng)。撕脫的皮瓣由于遠(yuǎn)端還存在部分少量血流，所以可短暫存活，為皮瓣游離再回植提供了治療可能，但如若出現(xiàn)撕脫皮瓣血供不足、靜脈淤血、組織缺氧等情況，易造成再回植皮瓣壞死，所以尋找一種簡單、安全、可靠的方法非常必要[10]。

本研究主要觀察新型顯微外科技術(shù)與傳統(tǒng)皮瓣游離再回植治療手部逆行撕脫傷的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此外，觀察組患者的手部功能評分優(yōu)良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示顯微外科手術(shù)治療手部逆行撕脫傷的效果更好。研究表明[11]，手部皮膚器官耗能低，單純的靜脈血便可足夠營養(yǎng)游離皮瓣，所以將游離的皮瓣血管與手部淺靜脈吻合能夠使皮瓣存活，顯微外科技術(shù)正是利用顯微設(shè)備與光學(xué)設(shè)備的優(yōu)點，可清晰觀察血管、肌腱及神經(jīng)的損傷，可在基本滿足血管吻合的情況下進(jìn)行肌腱與神經(jīng)的吻合，所有術(shù)后手部功能包括感覺功能及運動功能均較好，單純的游離皮瓣再回植未將靜脈血管、動脈血管充分吻合，手法較粗糙，對血管和神經(jīng)的修復(fù)不夠精細(xì)，容易造成皮瓣靜脈壓力增大，易造成組織水腫、缺氧，影響術(shù)后手部功能[12-13]。盧明江等[14]研究發(fā)現(xiàn)，顯微外科手術(shù)皮膚的平均存活率為（95.62±4.23）%，明顯高于皮瓣游離再回植皮膚的存活率[（73.20±6.48）%]。手部皮膚存活率高，不僅有助于后期手部功能恢復(fù)，還可使術(shù)后手部皮膚質(zhì)地與色澤美觀，這是因為顯微外科手術(shù)將血管吻合較好，降低了細(xì)胞缺血壞死引起的色素沉著。顯微外科手術(shù)還要求撕脫的皮膚比較完整，無較嚴(yán)重的挫傷，撕脫皮膚蒂部仍然存留動脈血供。

進(jìn)行顯微外科手術(shù)操作時，應(yīng)注意以下幾點關(guān)鍵問題：①手術(shù)操作中應(yīng)嚴(yán)格充分消毒清創(chuàng)，可極大程度將失活組織剔除，降低了術(shù)后發(fā)生感染的概率及組織的代謝負(fù)擔(dān)，可提高皮瓣存活率。②清創(chuàng)時應(yīng)注意手掌部解剖構(gòu)造，當(dāng)清理淤血、壞死組織時，手掌淺靜脈呈放射狀回流狀態(tài)，而深靜脈處于手掌部中心位置，深靜脈壓力較低易引起血栓及皮膚壞死[15]，故手術(shù)后必要時可進(jìn)行加壓及引流。③術(shù)后應(yīng)重點關(guān)注皮膚溫度、顏色，檢查血供情況，積極做好抗凝、解痙等治療措施。

綜上所述，顯微外科手術(shù)治療手部皮膚逆行撕脫傷有較好的臨床效果，可提高手部皮膚存活情況，提高術(shù)后手部功能，安全可靠，值得臨床推廣運用。

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（收稿日期：2019-07-23? 本文編輯：孟慶卿）