超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果

林綱毅 馬洺遠(yuǎn) 蔡宗洋

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法 選取2015年12月～2018年1月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用傳統(tǒng)TIPS路徑聯(lián)合經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療。比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、治療前后的肝臟血管情況及肝功能指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的分流道穿刺次數(shù)少于對照組，分流道穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動(dòng)脈血管阻力指數(shù)（RI）高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可減少分流道穿刺次數(shù)，縮短分流道穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，提高分流道穿刺成功率，改善患者的肝臟血管情況及肝功能指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù);曲張靜脈栓塞;食管胃底靜脈曲張破裂出血;臨床對照研究

[中圖分類號] R722.15+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0113-04

Clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding

LIN Gang-yi? ?MA Ming-yuan? ?CAI Zong-yang

Department of Vascular Intervention， Shantou Central Hospital of Guangdong Province， Shantou? ?515031， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal and gastric fundus varices rupture and bleeding. Methods Sixty patients with esophageal gastric fundus rupture and bleeding who were treated in our hospital from December 2015 to January 2018 were selected as the research subjects， they were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The control group was treated with traditional TIPS pathway combined with percutaneous transhepatic variceal embolization （PTVE）， the observation group was treated with ultrasound guided portal vein puncture guided TIPS combined with varicose vein embolization. Surgical indicators， liver vascular conditions， and liver function indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results The number of shunt punctures in the observation group was less than that in the control group， the length of the shunt puncture and surgery was shorter than that of the control group， the success rate of shunt punctures was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The portal vein diameter， splenic vein diameter and hepatic artery flow velocity in the observation group were lower than those in the control group， the portal vein velocity， splenic vein flow velocity and hepatic artery vascular resistance index （RI） were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The albumin level in the observation group after treatment was higher than that in the control group， the levels of total bilirubin and alanine aminotransferase were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided portal puncture-guided TIPS combined with varicose vein embolization for esophageal gastric fundus varicose rupture and bleeding can reduce the number of shunt punctures， shorten the shunt puncture time and the length of surgery， improve the success rate of shunt punctures， and improve the patients′ liver and blood vessels and liver function indicators.

[Key words] Ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Varicose vein embolization; Esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding; Clinical controlled study

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)40%以上的肝硬化患者存在食管胃底靜脈曲張，其中超過2/3可能發(fā)生破裂出血。肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的死亡率超過25%，是肝病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血多采用介入治療，均取得良好的應(yīng)用效果[2-5]。既往介入手術(shù)多采用盲眼下操作，對主治醫(yī)師的操作技能要求較高，且往往伴隨著較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，許多專家認(rèn)為超聲引導(dǎo)下介入治療會(huì)取得較為理想的栓塞效果。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果探討超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2018年1月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對照組（（n=30）。觀察組中，男19例，女11例;年齡37～65歲，平均（56.62±3.18）歲;出血次數(shù)0～4次，平均（2.14±0.48）次;肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)（Child-Pugh）：A級7例，B級21例，C級2例。對照組中，男22例，女8例;年齡42～65歲，平均（55.98±3.52）歲;出血次數(shù)0～5次，平均（2.27±0.52）次;Child-Pugh分級：A級8例，B級21例，C級1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血[6]者;②內(nèi)科保守治療無效，自愿接受研究相關(guān)手術(shù)治療者;③近期有活動(dòng)性出血史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受外科手術(shù)治療者;②肝臟體積萎縮不適宜介入治療者;③合并惡性腫瘤者;④神志、精神意識異常者;⑤心、肺、腎等功能嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2方法

對照組患者行傳統(tǒng)TIPS路徑聯(lián)合經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）治療，分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲至肝靜脈、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲至肝動(dòng)脈，行造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果將RUPS-100穿刺系統(tǒng)穿刺門靜脈。分流道穿刺成功后使用球囊擴(kuò)張分流道，植入直徑6～8 mm的覆膜支架及裸支架。

觀察組患者行超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療，術(shù)前經(jīng)超聲預(yù)先規(guī)劃穿刺路徑，術(shù)中使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)。采用18GPTC針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入門靜脈，沿導(dǎo)絲送入5F動(dòng)脈鞘管及Cobra導(dǎo)管，行門靜脈及食管胃底曲張靜脈造影。5～8 mm彈簧圈及無水乙醇硬化劑依次栓塞曲張靜脈，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺并導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲至肝靜脈，順導(dǎo)絲送入RUPS-100穿刺系統(tǒng)。RUPS-100系統(tǒng)于分流道穿刺成功后送入門靜脈，將Cobra導(dǎo)管退回至肝內(nèi)并封閉穿刺道。直徑6～8 mm球囊擴(kuò)張門體分流道，植入直徑6～8 mm的覆膜支架。術(shù)后再次造影確認(rèn)支架通暢和曲張靜脈完全栓塞。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、治療前后的肝臟血管情況及肝功能指標(biāo)。①手術(shù)指標(biāo)包括分流道穿刺次數(shù)、分流道穿刺時(shí)間、分流道穿刺成功率及手術(shù)時(shí)間。②肝臟血管情況包括門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、肝動(dòng)脈流速及肝動(dòng)脈血管阻力指數(shù)（resitance index，RI）。分別于治療前和治療后第6個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀測量上述指標(biāo)。③肝功能指標(biāo)包括清蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。分別于治療前和治療后第6個(gè)月抽取兩組空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標(biāo)。所用試劑盒均購自武漢博士得生物工程有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的分流道穿刺次數(shù)少于對照組，分流道穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后肝臟血管情況的比較

治療前，兩組患者的門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、肝動(dòng)脈流速及肝動(dòng)脈RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及肝動(dòng)脈流速低于治療前，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動(dòng)脈RI高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑及肝動(dòng)脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速及肝動(dòng)脈RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的清蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的清蛋白水平高于治療前，總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平低于治療前，觀察組患者的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化所致門靜脈高壓常見急性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)[7]。長期有效降低門靜脈高壓是治療肝硬化所致門靜脈高壓和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的關(guān)鍵。目前，已有諸多研究證實(shí)TIPS可顯著改善和消除門靜脈高壓，治療有效率為59.4%～91.0%，手術(shù)成功率高達(dá)95.0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于4.7%[8]。但由于門靜脈系統(tǒng)相對獨(dú)立、肝動(dòng)脈與門靜脈空間相對位置并不恒定以及存在折角、門靜脈血流無法通過穿刺外周血管直接顯影，同時(shí)傳統(tǒng)TIPS屬于盲穿，TIPS不僅手術(shù)時(shí)間較長，且極易發(fā)生穿刺失誤導(dǎo)致膽道出血、誤入膽囊、肝動(dòng)脈損傷或腹腔出血[9]。尤其脾臟切除伴門靜脈血栓患者的針尖位置極難判斷，容易導(dǎo)致錯(cuò)過導(dǎo)絲入路[10]。超聲具有操作簡便、直觀的特點(diǎn)，能在術(shù)前通過評估穿刺方向、角度等確定穿刺路徑。與傳統(tǒng)TIPS治療比較，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮門靜脈穿刺引導(dǎo)TIPS具有操作時(shí)間短、穿刺成功率高以及并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢[11-12]。

目前，超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞已被廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床治療，汪靖園等[13]研究中收集82例肝硬化伴反復(fù)上消化道出血患者，結(jié)果顯示，兩組分流道穿刺次數(shù)、時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間以及肝臟血管等均比較無顯著差異，且病例組無復(fù)發(fā)消化道出血。超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS及PTVE治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可顯著提高手術(shù)成功率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。胡文軍等[14]研究中對28例急性上消化道出血采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮門靜脈穿刺改良TIPS技術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)患者TIPS操作成功率及術(shù)后24 h的止血率均為100.00%;患者術(shù)后肝功能和肝臟血流動(dòng)力學(xué)水平均得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組的分流道穿刺次數(shù)少于對照組，分流道穿刺時(shí)長和手術(shù)時(shí)間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動(dòng)脈RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與既往研究結(jié)果基本一致[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可減少分流道穿刺次數(shù)，縮短分流道穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，提高分流道穿刺成功率，改善患者的肝臟血管情況及肝功能指標(biāo)。

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（收稿日期：2019-09-05? 本文編輯：劉克明）