1例新型冠狀病毒肺炎確診過程的思考

廖志文，周建榮，許才生，曾?；?/p>

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2018級(jí)碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院；3.2017級(jí)碩士研究生；4.2019級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000)

2019年12月武漢市報(bào)道了一種“不明原因肺炎”，隨后很快鑒定出是由一種與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(Severe acute respiratory syndrome,SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)冠狀病毒同類的β屬新型冠狀病毒感染引起，這種新型冠狀病毒很快被世界衛(wèi)生組織命名為2019-nCoV(2019 novel coronavirus)[1-2]。至證實(shí)有人傳人的證據(jù)后，病毒已迅速輸入中國各個(gè)省市及其他部分國家[3-5]。近期我院確診了1例NCP患者，詢問該患者無疫區(qū)、疫區(qū)人員及已確診NCP患者接觸史，由此造成多名醫(yī)務(wù)人員及密切接觸者被隔離觀察，本文將對該病例進(jìn)行分析思考，為當(dāng)前贛南地區(qū)各級(jí)醫(yī)院防疫工作提供參考。

1 病例確診過程及資料

患者，女性，水果販賣人員，1月28日20時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛不適，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，治療后癥狀仍無明顯緩解。1月29日9點(diǎn)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診，后予安排至心電圖室檢查，胃鏡室行胃鏡檢查。2月1日上午自行至當(dāng)?shù)厮饺嗽\所治療，仍無明顯好轉(zhuǎn)。2月2日9時(shí)再次至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血分析大致正常，胸部CT報(bào)告提示雙肺感染(見圖1)。醫(yī)院收入住院治療至2月4日9時(shí)出院，家屬隨后接送患者前往我院進(jìn)一步診治?；颊呓?jīng)導(dǎo)診臺(tái)機(jī)器測體溫未有發(fā)熱，否認(rèn)武漢、武漢返鄉(xiāng)人員接觸史，且無已確診NCP的患者接觸史。隨后至我院呼吸內(nèi)科普通門診就診，接診醫(yī)師閱片后建議至發(fā)熱門診，發(fā)熱門診手工測體溫37.5℃，行咽拭子2019-nCoV核酸檢測，后檢驗(yàn)科報(bào)告2019-nCoV核酸檢測陽性，確診NCP后遂轉(zhuǎn)至傳染病?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。經(jīng)調(diào)查，患者于1月23日曾到當(dāng)?shù)厮袌鲞M(jìn)貨，近期無武漢或武漢返鄉(xiāng)人員接觸史，無野生動(dòng)物、禽類暴露史。事后訴源導(dǎo)致當(dāng)?shù)囟嗝t(yī)務(wù)人員被隔離醫(yī)學(xué)觀察。

胸部CT平掃示雙肺多發(fā)磨玻璃影、斑片影，右肺為甚。

2 討 論

武漢發(fā)生2019-nCoV疫情后，由于來自全國各省市的武漢返鄉(xiāng)人員眾多，各省市的輸入病例陸續(xù)增加。至2020年2月1日，包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，全國各地報(bào)道確診人數(shù)已超過萬人[6]。目前已證實(shí)，2019-nCoV與SARS病毒侵入細(xì)胞的方式相同，均依賴于ACE2受體[7-8],其主要有呼吸道飛沫傳播和接觸傳播兩種傳播方式，而氣溶膠和糞口等傳播途徑尚待進(jìn)一步明確[9]。早期的研究顯示，相比于SARS病毒，2019-nCoV似乎具有更強(qiáng)的傳染性，而死亡率相對更低[10]。由于病毒傳染性強(qiáng)，感染人數(shù)之多，對公共衛(wèi)生帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[11]。如何做到早發(fā)現(xiàn)，早控制疫情的發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院疫情處置能力，減少醫(yī)護(hù)感染，對當(dāng)前防疫工作的具有重要意義。

本例病例報(bào)道中，患者以消化道癥狀為主，無疫區(qū)和明確的疫區(qū)人員接觸史。先后報(bào)道的41例、99例、1 099例NCP病例中[4,9,12]，雖然大多數(shù)患者以發(fā)熱、咳嗽為主，但也有少部分以消化道癥狀為主的患例。最近的1 099例NCP病例報(bào)道中[9]，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的病例中以腹瀉和嘔吐常見，分別占所有病例的3.7%、5.0%。并且報(bào)道中還發(fā)現(xiàn)，在部分患者糞便中能檢測到2019-nCoV，不能排除2019-nCoV有糞口傳播的風(fēng)險(xiǎn)，這提示要警惕以消化道癥狀為主的患者。部分患者可能首診出現(xiàn)在消化內(nèi)科，消化內(nèi)科的醫(yī)師需要加強(qiáng)對這類人群的警惕意識(shí)。除湖北省外，其他省市在早期都是主要為輸入型的病例，隨后也陸續(xù)出現(xiàn)第二代傳染者病例。該患者無明確的接觸史，屬于二代以上病患，提示目前贛南地區(qū)病例由輸入型為主開始逐漸向無武漢接觸史的患者轉(zhuǎn)變，提示醫(yī)師需要擴(kuò)大篩查范圍。由于患者癥狀不典型，且無疫區(qū)和明確的疫區(qū)人員接觸史，容易被醫(yī)師遺漏。該例患者因消化道癥狀至當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院等診所就診，于第3次就診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院安排行胸部CT檢查提示有肺部感染，但當(dāng)時(shí)未考慮NCP的可能，導(dǎo)致漏診，說明部分醫(yī)務(wù)人員對 NCP的認(rèn)識(shí)還存在不足。磨玻璃樣陰影是NCP典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》將影像學(xué)表現(xiàn)加入到湖北省臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中[13]，說明影像學(xué)對診斷NCP具有重要參考價(jià)值。在1 099例NCP病例報(bào)道中，76.4%的患者在入院時(shí)的胸部CT有肺炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為毛玻璃陰影和雙側(cè)斑片狀陰影分別占50.0%、46.0%；同時(shí)還指出，胸部CT表現(xiàn)是評估預(yù)后的重要指標(biāo)[9]。雖然胸部CT不能代替病毒核酸檢測作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但胸部CT檢查相對于2019-nCoV核酸檢測速度往往更快，對于疑似患者能夠迅速控制并隔離，以限制患者的活動(dòng)，對減少交叉感染具有重要意義。

3 展 望

應(yīng)對贛南地區(qū)未來輸入性和新發(fā)NCP疫情，各級(jí)醫(yī)院需要繼續(xù)加強(qiáng)對傳染病的識(shí)別和處置能力，制定適宜、高效的疫情防控應(yīng)急方案，提升院內(nèi)及各級(jí)醫(yī)院間的協(xié)調(diào)能力，早期有效控制傳染源，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，保障疫情防控工作的順利進(jìn)行。

3.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防疫知識(shí)培訓(xùn)，提高對2019-nCoV的認(rèn)識(shí)對于疫情爆發(fā)還屬于早期，目前對2019-nCoV的認(rèn)識(shí)還有很多不足，還需科學(xué)研究的不斷認(rèn)證和否定。各級(jí)醫(yī)院需要安排相關(guān)人員不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)和防控技能培訓(xùn)，及時(shí)更新醫(yī)務(wù)人員對2019-nCoV的認(rèn)識(shí)，正確掌握最新的NCP的診治和防控方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)，特別是一些重點(diǎn)科室，如發(fā)熱門診、呼吸內(nèi)科、急診科、感染科等。加強(qiáng)醫(yī)師對疾病的識(shí)別能力，減少漏診，對控制傳染源具有重要意義。

3.2制定疫情防控應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)院內(nèi)各科室間的協(xié)調(diào)能力各醫(yī)院需在各科室間制定相應(yīng)疫情防控應(yīng)急預(yù)案，制定詳細(xì)處置流程，建立發(fā)熱門診、隔離病房、篩檢程序等。特別是重點(diǎn)部門、科室間需要建立反饋機(jī)制，做到及時(shí)通報(bào)、有效協(xié)調(diào)，包括門急診、臨床科室、檢驗(yàn)科室、影像科等。由于胸部CT在篩查NCP具有重要參考價(jià)值，且影像圖片往往比核酸檢測能更快顯示，影像科醫(yī)師需要熟悉掌握NCP的影像學(xué)表現(xiàn)特征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸部CT表現(xiàn)偏向NCP的征象時(shí)需要及時(shí)通告反饋給接診科室，及時(shí)協(xié)調(diào)各科室做好防控工作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。

3.3優(yōu)化醫(yī)院防護(hù)措施，減少院內(nèi)感染的發(fā)生充分利用機(jī)器智能，推動(dòng)智能導(dǎo)診、智能篩查診斷；利用視頻語音，開展對疑似病例確診前非接觸診療。同時(shí)利用各網(wǎng)絡(luò)通信平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)院線上接診，為廣大市民提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，不僅能緩解當(dāng)前發(fā)熱門診的人流量，減少門診交叉感染的發(fā)生，同時(shí)還能對部分高?？梢扇巳哼M(jìn)行有利的就診指導(dǎo)，對傳染源做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

3.4加強(qiáng)市、縣、鎮(zhèn)或鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院交流與協(xié)作，提高各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)能力全市需建立健全防控組織體系和各部門組成的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制[14]，各級(jí)醫(yī)院在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定下進(jìn)行分工、調(diào)動(dòng)，包括疑似病例和確診病例的收治、轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離工作安排等。各級(jí)醫(yī)院作為防疫工作的主要力量，根據(jù)市防控工作安排承擔(dān)著不同的任務(wù)。為保證各級(jí)醫(yī)院及傳染病?？漆t(yī)院在疫情防控工作中能順利有序的進(jìn)行，各級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)交流和協(xié)作能力。各級(jí)醫(yī)院可以利用網(wǎng)絡(luò)視頻、微信等平臺(tái)，建立同步信息網(wǎng)，在各級(jí)醫(yī)院建立預(yù)警機(jī)制，迅速、有序、有效的對疑似病例進(jìn)行識(shí)別、報(bào)告、隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療。特別是在基層和非定點(diǎn)醫(yī)院，對于疑似或確診病例，需要立即上報(bào)，并通知市定點(diǎn)接收醫(yī)院，派送專門的救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)?；鶎俞t(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的“先頭部隊(duì)”，在傳染病預(yù)防方面有重要貢獻(xiàn)，但基層醫(yī)院往往面臨著基層設(shè)備差、防疫人員素質(zhì)不高等問題[15]。疾控部門需要對基層醫(yī)院進(jìn)行檢查和評估，對防護(hù)條件差、不達(dá)標(biāo)的基層醫(yī)院可予暫時(shí)關(guān)閉，以減少社區(qū)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員感染。同時(shí)政府可以組織上級(jí)醫(yī)院對下級(jí)醫(yī)院或者基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)援助和指導(dǎo)，指派專業(yè)人員對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的疾病識(shí)別能力和防護(hù)意識(shí)。各級(jí)醫(yī)院在市政府安排下組成了一組本市的專家組，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對市各地的疑似、疑難病例開展遠(yuǎn)程視頻會(huì)診指導(dǎo)。