內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后死亡的影響因素

楊利斌 楊林 王善坤 趙恩典 郭佳妮 彭志友

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科四病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院；3浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又被稱為粗隆間骨折，是指發(fā)生在股骨頸基底部到股骨小轉(zhuǎn)子水平間的骨折，是常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群，患病率在全部骨折類型中占比3%～4%，在全部髖部骨折類型中占比>50%〔1，2〕。隨著我國老齡化現(xiàn)象加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也呈逐年遞增的趨勢發(fā)展。內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的治療手段，隨著現(xiàn)代骨折手術(shù)理念不斷改變、手術(shù)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展及內(nèi)固定材料的開發(fā)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療效果越來越理想〔3〕。但因股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人群，患者常合并多種內(nèi)科疾病，在術(shù)后短期內(nèi)有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，不僅影響了內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，還將增加殘疾率與死亡率，影響預(yù)后〔4〕。國外早期相關(guān)報道稱，老年患者在發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，在內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)死亡率約為30%，殘疾率則高達50%〔5〕?？梢姡页隹赡軐?dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的影響因素，并實施合理的防控干預(yù)，對改善預(yù)后、降低術(shù)后死亡率極為關(guān)鍵。但目前臨床上與內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后死亡影響因素相關(guān)研究并不多見。本研究回顧分析100例接受內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，分析患者術(shù)后死亡的影響因素，為未來老年股骨轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后死亡的防控計劃制定提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年2月至2018年7月接受內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，全部患者臨床資料完整，符合如下入選標準：(1)納入標準：①住院接受內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查證實為股骨轉(zhuǎn)子間骨折者。(2)排除標準：①接受保守治療者；②因惡性腫瘤疾病引起的病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；③隨訪期間失訪者。

1.2一般情況 100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男55例，女45例；年齡60～90〔平均(76.02±6.21)〕歲；均為單側(cè)骨折，其中右側(cè)骨折47例，左側(cè)53例；骨折Evans分型〔6〕：Ⅰ型13例，Ⅱ型30例，Ⅲ型33例，Ⅳ型16例，Ⅴ型8例；骨折AO分型〔7〕：穩(wěn)定性43例，不穩(wěn)定性57例；接受內(nèi)固定治療者64例，接受人工髖關(guān)節(jié)置換者36例；基礎(chǔ)疾病合并情況：高血壓41例，糖尿病38例。

1.3研究方法 設(shè)計股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般情況調(diào)查問卷，由醫(yī)院檔案室調(diào)出患者病歷檔案，隨訪患者術(shù)后1年存活情況，將死亡者納為死亡組，存活者納為存活組，將全部可能會增加死亡風險的因素納入，分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的影響因素。相關(guān)的因素包括年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院期間肺部感染發(fā)生情況、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級〔8〕、麻醉方式、骨折類型、骨折前活動能力等。其中術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥主要包括心房顫動、糖尿病、心律失常、高血壓、肺部感染、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、帕金森病、尿路感染、阿爾茨海默病、肝硬化、腎功能不全、惡性腫瘤等，將患者術(shù)前合并內(nèi)科并發(fā)癥數(shù)量分為0種、1種、2種、>2種進行統(tǒng)計分析；手術(shù)時間即骨折發(fā)生至手術(shù)開始時間，將其分為<3 d、3～7 d、>7 d三個時點進行統(tǒng)計分析；手術(shù)治療方式包括人工髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定兩種；ASA麻醉分級主要用于評價麻醉風險，參照相關(guān)標準分為5級：Ⅰ級：正常，無系統(tǒng)性疾病，Ⅱ級：有輕中度系統(tǒng)性疾病，Ⅲ級：有較重的系統(tǒng)性疾病，日常生活能力低下，但可活動，Ⅳ級：系統(tǒng)性疾病嚴重，無法自行活動，危及生命，Ⅴ級：病情危重隨時可能死亡。Ⅰ～Ⅱ級提示麻醉及手術(shù)耐受情況好，Ⅲ～Ⅳ級提示身體條件較差，有一定麻醉風險；麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉；骨折前活動能力包括生活可自理、在他人幫助下可活動、臥床。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡情況 100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后隨訪1年，死亡15例，死亡率為15.00%；存活85例，存活率為85.00%。

2.2老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡影響因素分析

2.2.1單因素分析 將全部可能的影響因素納入，經(jīng)χ2檢驗初次分析發(fā)現(xiàn)，年齡、骨折前活動能力、肺部感染、內(nèi)科疾病數(shù)量、骨折類型等均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2.2多因素分析 將2.2.1中經(jīng)χ2檢驗初次分析找出的可能影響因素納入，對其賦值(年齡：1=≥70歲，0=<70歲；骨折前活動能力：1=臥床，0=其他；肺部感染：1=有，0=無；內(nèi)科疾病數(shù)量：1=>2種，0=≤2種；骨折類型：1=不穩(wěn)定性，0=穩(wěn)定性，將患者術(shù)后1年是否死亡作為因變量，進行非條件多項Logistic回歸分析檢驗發(fā)現(xiàn)，高齡、骨折前活動能力不佳、有肺部感染、合并多種內(nèi)科疾病、不穩(wěn)定性骨折均可能是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后死亡的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

因老年人群骨質(zhì)強度不及青壯年人群，股骨近端能量吸收能力低下，在受到外力的打擊后極易發(fā)生粉碎，這類骨折術(shù)后骨折塊復(fù)位難度大，術(shù)后需要長時間臥床；此外，因老年人群基礎(chǔ)狀況不佳，免疫功能低下，在發(fā)生骨折創(chuàng)傷后接受手術(shù)治療期間對手術(shù)等操作帶來的應(yīng)激無法很好地調(diào)節(jié)，手術(shù)風險相對較高，術(shù)后也常合并較多的并發(fā)癥；其次，老年人群常合并循環(huán)、呼吸等諸多內(nèi)科疾病，在骨折后接受手術(shù)治療，手術(shù)的實施可能會進一步加重原有基礎(chǔ)疾病的病情，甚至部分患者會發(fā)生新的并發(fā)癥〔9～11〕。這些因素均會影響老年骨折患者預(yù)后。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不僅術(shù)后常合并較多并發(fā)癥，其在經(jīng)歷內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，恢復(fù)周期也較其他人群更長，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相對較差，故術(shù)后死亡風險更高?？梢?，要改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的預(yù)后，還應(yīng)找到可能影響預(yù)后的相關(guān)因素，并展開針對性的干預(yù)對策。本研究結(jié)果顯示，年齡因素對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后死亡的影響不容忽視。不論是股骨轉(zhuǎn)子間骨折或是其他骨折類型，年齡均是其術(shù)后預(yù)后好壞的重要影響因素之一，本研究中納入的100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡15例，其中年齡≥70歲者占比接近70%，在經(jīng)多因素分析后證實，高齡可能是增加患者術(shù)后死亡的主要因素之一。究其原因，隨著年齡的增加機體各項功能退化，對麻醉、手術(shù)等操作的耐受性降低，術(shù)后心血管意外發(fā)生率也隨之增高，故死亡率增加；此外，老年人群多合并嚴重且多樣的內(nèi)科疾病，身體免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)等均不理想，對外界應(yīng)激反應(yīng)無法很好地調(diào)節(jié)，在手術(shù)打擊下極易合并其他嚴重并發(fā)癥，加重原有疾病病情，故死亡率增加〔12〕。骨折的穩(wěn)定性是否會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，現(xiàn)有的報道觀點并不一致，但骨折的穩(wěn)定性、內(nèi)固定裝置固定情況、術(shù)中復(fù)位情況等均與患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥合并情況及功能恢復(fù)情況息息相關(guān)。本研究經(jīng)單因素與多因素證實，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能是老年骨折患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡影響因素，究其原因可能與患者術(shù)后關(guān)節(jié)早期負重與活動受骨折穩(wěn)定性影響有關(guān)，不穩(wěn)定性骨折在術(shù)后臥床時間更長，無法盡早進行早期活動與負重，并發(fā)癥合并風險高，故死亡風險也隨之升高〔13，14〕?？梢娦g(shù)前正確評估老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折類型，并在術(shù)后給予其合理的固定及復(fù)位，對降低術(shù)后死亡率的意義。除骨折穩(wěn)定性及年齡帶來的影響外，本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科疾病合并數(shù)量、肺部感染、骨折前活動能力均可能是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的影響因素。老年人群常合并多種內(nèi)科疾病，且骨質(zhì)疏松情況嚴重，因骨折與骨質(zhì)疏松息息相關(guān)，加之老年人群重要臟器功能低下，骨折的發(fā)生及手術(shù)的實施均會加重原發(fā)疾病病情，甚至誘發(fā)其他潛在疾病，故增加死亡風險〔15，16〕?？梢娫谛g(shù)前積極處理基礎(chǔ)疾病，評估病情極為關(guān)鍵。術(shù)前生活狀態(tài)對術(shù)后死亡率也有明顯影響，骨折前活動能力強的患者，術(shù)前身體條件相對較好，其對手術(shù)實施的耐受性也較其他活動能力差的患者更好，術(shù)后能夠盡早開展患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，臥床時間大大縮短，壓力性潰瘍、肺部感染等發(fā)生率降低，死亡風險也隨之降低〔17，18〕。因本研究屬于回顧性分析，活動的數(shù)據(jù)可能存在偏倚，得到的數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定誤差，盡管已經(jīng)盡可能規(guī)避一系列局限，對于結(jié)論的真實性仍需在未來展開大樣本、長時間的研究加以證實。綜上所述，高齡、骨折前活動能力不佳、肺部感染、合并多種內(nèi)科疾病、不穩(wěn)定性骨折可能會增加老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡風險，這類患者應(yīng)引起臨床重視，給予其針對性干預(yù)措施，以降低死亡風險，改善預(yù)后。