體重指數(shù)對右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的老年患者血流動力學(xué)的影響

馬潤星 王勇 周軍

(遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

椎管內(nèi)麻醉是臨床常見的麻醉方法之一，包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉，應(yīng)用于諸多腰腹部手術(shù)與下肢手術(shù)，具有奏效快、效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的血流動力學(xué)、免疫功能等影響相對較小，降低患者術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險〔2〕。椎管內(nèi)麻醉屬于區(qū)域麻醉，患者在麻醉過程中容易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良反應(yīng)，并伴有機(jī)體應(yīng)激性心率增快、血壓異常等現(xiàn)象，嚴(yán)重者容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心搏驟停等不良事件，因此椎管內(nèi)麻醉常聯(lián)合輔助用藥，旨在降低患者圍術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體手術(shù)耐受性及手術(shù)滿意度〔3〕。右美托咪定屬于新型、短期的鎮(zhèn)靜藥，具有良好可控性，且對機(jī)體血流動力學(xué)影響較小、呼吸抑制較輕；此外，右美托咪定還對心肌具有較好的保護(hù)作用，可降低心肌缺血的發(fā)生率〔4，5〕。近年來，隨著生活水平的不斷提高，居民體重指數(shù)(BMI)逐漸呈現(xiàn)兩極分化狀態(tài)，BMI對機(jī)體各種應(yīng)激反應(yīng)不同，特別是手術(shù)麻醉用藥的劑量均會有所影響。因此本研究就不同BMI對右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的老年患者血流動力學(xué)的影響展開探究，旨在為老年患者手術(shù)時合理應(yīng)用右美托咪定提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。選擇2016年1月至2019年8月在遵義市第一人民醫(yī)院96例接受手術(shù)治療的下肢骨折老年患者為研究對象，根據(jù)患者不同BMI分為3組，A組(n=32，BMI≤18.5 kg/m2)，B組(n=30，BMI>18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2)，C組(n=34，BMI≥24.0 kg/m2)。A組男16例，女16例；年齡60～78〔平均(69.25±4.52)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折18例，踝關(guān)節(jié)骨折14例。B組男15例，女15例；年齡60～80〔平均(69.28±4.55)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折17例，踝關(guān)節(jié)骨折13例。C組男18例，女16例；年齡60～80〔平均(69.30±4.56)〕歲；骨折類型：脛腓骨骨折18例，踝關(guān)節(jié)骨折16例。3組一般資料(性別、年齡、骨折類型)對比，均衡性良好(P>0.05)，可對比。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)行椎管內(nèi)麻醉；②術(shù)中使用右美托咪定輔助用藥；③手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓等；②心功能異常者；③重要臟器受損者；④認(rèn)知功能障礙，無法順利配合手術(shù)者；⑤長期服用鎮(zhèn)靜藥物者；⑥易過敏體質(zhì)者。

1.3方法 患者入室開放靜脈通道、給予吸氧(2 L/min)、多功能監(jiān)護(hù)儀記錄生命體征?；颊咦髠?cè)臥位，靠近床邊，常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備行椎管內(nèi)麻醉，選擇穿刺點(diǎn)：L3～4(兩側(cè)髂嵴連線與脊柱相交點(diǎn))，穿刺見腦脊液流出后給予2 ml 0.75%布比卡因+1 ml 10%葡萄糖進(jìn)行局麻給藥，20 s內(nèi)推注完畢，退出穿刺針并將硬膜外導(dǎo)管置入并有效固定，幫助患者改為平臥位，調(diào)整麻醉平面至T9～11，麻醉滿意后，所有患者給予0.5 μg/(kg·h)泵注15 min，之后每組患者改為續(xù)貫法給藥：當(dāng)前患者的右美托咪定泵注速度根據(jù)上一患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分〔6〕決定，當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評分>3分時，調(diào)低泵注速度，當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評分≤3分時，調(diào)高泵注速度，自0.3 0 μg/(kg·h)開始，相鄰速度梯度設(shè)置為0.05 μg/(kg·h)，直至出現(xiàn)6個交叉點(diǎn)。密切觀察患者術(shù)后生命體征變化，若心率(HR)低于50次/min，給予0.4 mg阿托品，當(dāng)收縮壓(SBP)<100 mmHg或降至基礎(chǔ)血壓的30%，給予10 mg麻黃堿，當(dāng)血氧飽和度(SpO2)<95%，立即托下頜，面罩給氧，當(dāng)血氧飽和度<90%立即輔助呼吸。

1.4評價指標(biāo) ①血流動力學(xué)：記錄并對比3組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、右美托咪定泵注完畢(T2)、維持劑量泵注0.5 h(T3)、術(shù)畢(T4)各時段的SBP、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心率(HR)、SpO2。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分：分別于用藥10 min、30 min評估患者鎮(zhèn)靜評分狀態(tài)，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者煩躁、不安靜為1分；患者安靜合作為2分；患者嗜睡、能夠聽從指令為3分；患者嗜睡，可以被喚醒為4分；患者呼吸反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，不易被喚醒為6分，所得分值為2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。③半數(shù)有效維持劑量(ED50)及95%CI：采用概率單位回歸分析法probit analysis計(jì)算各組ED50及95%CI：ED50的對數(shù)值：logED50=∑nlgχ/∑n；ED50的對數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgED50=d√∑p(1-p)/(n-1)；ED50對數(shù)值95%CI=(ED50-1.96SxlogED50，ED50+1.96SxlogED50)。其中X是每組右美托咪定的劑量，n是患者例數(shù)，d是相鄰劑量的對數(shù)差值，P是受試者陽性有效率(Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥3分視為陽性，Ramsay鎮(zhèn)靜評分<3分視為陰性)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué) 3組SBP、HR、BIS、SpO2在T2、T3、T4均明顯低于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；A組SBP、HR、BIS在T2、T3、T4均低于B組、C組，SpO2明顯高于B組、C組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組各時間段血流動力學(xué)比較

與T1比較：1)P<0.05;與A組比較：2)P<0.05

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分 與本組用藥10 min比較，用藥30 min后Ramsay鎮(zhèn)靜評分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A組不同時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比分)

與A組比較：1)P<0.05

2.3ED50及95%CIA組ED50=0.35 μg/(kg·h)，95%CI0.31～0.35 μg/(kg·h)；B組ED50=0.25 μg/(kg·h)，95%CI0.23～0.29 μg/(kg·h)；C組ED50=0.18 μg/(kg·h)，95%CI0.18～0.22 μg/(kg·h)；3組ED50及95%CI對比，A組>B組>C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

諸多老年患者常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，加之隨著年齡增長，各臟器系統(tǒng)功能呈進(jìn)行性下降，對手術(shù)耐受性降低，故對臨床老年患者的麻醉方式及麻醉管理提出更加嚴(yán)格的要求〔7,8〕。

相較于其他麻醉方式，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)相對嫻熟，麻醉效果較好，對機(jī)體影響較小，且費(fèi)用較低，臨床接受度較高。但臨床應(yīng)用麻醉輔助藥物種類繁多，對患者血流動力學(xué)影響相對較大，特別是老年患者，極大程度上會加重原有疾病，誘發(fā)心肌供血不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管意外〔9～11〕。因此，選擇合理有效的麻醉輔助藥物，對降低麻醉負(fù)面影響，穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)具有重要意義。本研究結(jié)果表明老年患者在行右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉時，不同BMI造成機(jī)體血流動力學(xué)影響也不同。分析其原因?yàn)椋颐劳羞涠ň哂惺湛s血管、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠的作用，其作用機(jī)制可能為直接作用于中樞藍(lán)斑核脊髓背角的α2受體，降低傷害肽類含量水平，突觸前膜P物質(zhì)的釋放量明顯減少，有效控制疼痛信號向大腦傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用〔12～14〕。BMI不同的患者行右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉時，血流動力學(xué)波動也不同，分析其原因?yàn)椋孩貰MI越高表明患者越肥胖，機(jī)體循環(huán)血量下降，心臟儲備功能有限，常合并代償性心室肥厚與擴(kuò)張，當(dāng)各種外因?qū)е滦呐K前后負(fù)荷加重時，心臟的失代償功能可較為明顯地表現(xiàn)出來；②諸多麻醉藥物是親脂性藥物，再加上患者較肥胖，藥物在機(jī)體內(nèi)的儲存與再釋放過程延長，進(jìn)而導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時間延長，增加了調(diào)整麻醉深度的難度〔15～17〕。因此，麻醉藥物在機(jī)體的影響相較于其他人群更為明顯。本研究結(jié)果還表明老年患者在行右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉時，BMI越低，右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉的ED50越大。醫(yī)務(wù)工作人員在臨床工作時應(yīng)警惕，特別是老年患者在行右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉時，必須按照患者BMI調(diào)整右美托咪定的用藥劑量，保證給予機(jī)體最小劑量的右美托咪定效果達(dá)到最優(yōu)化，確保用藥安全〔18〕。

本研究仍存在一定的不足之處，如納入樣本數(shù)量較少、未對患者術(shù)后跟蹤隨訪等均對本研究結(jié)果造成一定的偏差，希望在未來能夠展開大樣本、多中心的深入研究來佐證本次研究結(jié)果，提高研究結(jié)果的可信性。