右美托咪定復(fù)合丙泊酚靶控輸注對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后感染的影響

甘妚玉 項(xiàng)敬國 陳文海

(三亞市人民醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572000)

老年患者因骨質(zhì)退化疏松容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末期關(guān)節(jié)病變的有效治療手段，能改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量〔1〕。但老年患者多伴一定程度內(nèi)科疾病，因此合理的麻醉方案極為重要，多需輔助中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，適度的鎮(zhèn)靜能夠增加患者舒適度，提高麻醉效果，減輕牽拉反應(yīng)等不適，維持良好的麻醉深度〔2〕。丙泊酚為臨床常用鎮(zhèn)靜藥，具有無蓄積、起效快、易蘇醒等特點(diǎn)，但其劑量過大能夠引起血流學(xué)波動(dòng)及呼吸抑制〔3〕。臨床需聯(lián)合用藥以發(fā)揮最佳治療作用，右美托咪定為新型的高選擇性、高效的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠抑制交感神經(jīng)興奮，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，維持術(shù)中心血管功能的穩(wěn)定〔4〕。既往研究已證實(shí)〔5〕，感染是老年關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥，但目前臨床缺乏麻醉干預(yù)方式對術(shù)后感染的影響報(bào)道。本研究旨在分析右美托咪定復(fù)合丙泊酚靶控輸注對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后感染的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇三亞市人民醫(yī)院2014年1月至2015年12月收治的94例老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：均因股骨頸骨折而行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；麻醉分級美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；無全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；心、肝、腎等主要臟器無明顯病變；術(shù)前無感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過抗凝藥物治療；凝血功能障礙；血栓病史；手術(shù)禁忌證；伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或腰部疾病史、陳舊性股骨頸骨折。對照組男28例，女21例；年齡60～78歲，平均(73.22±6.90)歲；體重44～83 kg，平均(70.41±6.51)kg；ASAⅠ級23例，Ⅱ級26例。觀察組男26例，女19例；年齡60～80歲，平均(74.01±5.85)歲；體重46～85 kg，平均(71.63±5.92)kg；ASAⅠ級20例，Ⅱ級25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg東莨菪堿(廣州白云山明興制藥有限公司，規(guī)格：0.3 mg∶1 ml，批號(hào)：150812)、0.1 g苯巴比妥鈉(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶0.1 g，批號(hào)：150924)。入室后常規(guī)創(chuàng)建靜脈通路，術(shù)前靜脈輸注10～15 ml/(kg·h)復(fù)方乳酸鈉(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：500 ml，批號(hào)：150711)，采用多功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，MG8001麻醉深度監(jiān)測儀(成都邁高醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值及Narcotrend 指數(shù)(NI)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予0.6 μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg，批號(hào)：150429)，對照組給予等量生理鹽水靜脈泵注。丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 ml∶200 mg，批號(hào)：150821)采用靶控輸注輸液泵按血漿藥物濃度為靶目標(biāo)行靶控輸注，初始效應(yīng)靶濃度為1.5 μg/ml，達(dá)到設(shè)定值后以0.5 μg/ml梯度遞增，待BIS調(diào)整至60時(shí)靜注0.6 mg/kg羅庫溴銨，待肌松后給予氣管內(nèi)插管，并行機(jī)械通氣。維持通氣頻率10～12次/min、潮氣量8～10 ml/kg。術(shù)中維持靶控輸注丙泊酚，于縫皮前停用。術(shù)畢均送至恢復(fù)室觀察，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)畢時(shí)BIS、NI，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間，患者術(shù)后3 d內(nèi)感染發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo) Ramsay鎮(zhèn)靜評分〔6〕：評估患者入室及術(shù)畢時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分，總分1～6分，1分表示煩躁不安，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。于入室及術(shù)后24 h采集患者2 ml外周肘部靜脈血，予以TDL-80-2C型離心機(jī)(深圳市科源制冷設(shè)備有限公司)按3 000 r/min離心10 min，于-20℃低溫箱中保存待檢。予以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)前，兩組BIS、NI及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組BIS、NI均下降，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均上升，且觀察組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；同表3

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后感染指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組感染指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組WBC、CRP及PCT均上升，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.0)，見表3。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組手術(shù)前后感染指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后感染情況比較 兩組均有泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染及切口感染發(fā)生，觀察組感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后感染情況比較〔n(%)〕

2.5兩組不良反應(yīng)比較 兩組均有心動(dòng)過緩、低血壓及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著我國老齡化加劇，老年骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率呈上升趨勢，關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠代替患病關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但手術(shù)作為一種有創(chuàng)療法，多種刺激可影響呼吸循環(huán)，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，干擾麻醉效果〔7〕。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具有鎮(zhèn)靜程度易控制、不蓄積、半衰期短、副作用小等特點(diǎn)。

右美托咪定為良好的鎮(zhèn)靜輔助用藥，其作為異吡脂類復(fù)合物，能夠介導(dǎo)中樞α2腎上腺素能受體，調(diào)控腦干藍(lán)斑功能，起到鎮(zhèn)靜催眠作用〔11〕。同時(shí)其可抑制機(jī)體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)至腦部。相關(guān)研究報(bào)道，右美托咪定能夠和其他鎮(zhèn)靜藥物起到協(xié)同作用，增加麻醉反應(yīng)的穩(wěn)定性〔12〕。近年來，BIS及NI的應(yīng)用使麻醉深度及鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測趨向成熟。Ramsay鎮(zhèn)靜評分能夠直觀反映患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可和BIS及NI協(xié)同監(jiān)測患者麻醉期間患者鎮(zhèn)靜程度改變〔13〕。本研究結(jié)果說明，右美托咪定與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用在鎮(zhèn)靜效果方面有優(yōu)勢，更有利于術(shù)中操作〔14〕。且本研究發(fā)現(xiàn)，盡管右美托咪定復(fù)合丙泊酚組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間略高于丙泊酚組，但組間比較無差異，說明其并未延長患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，不影響術(shù)后恢復(fù)效果。

手術(shù)、疼痛等刺激能夠影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼發(fā)程度不一的應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)激改變重要的表達(dá)形式，WBC是機(jī)體至關(guān)重要的血細(xì)胞，機(jī)體出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷時(shí)，其水平可迅速上升〔15〕。CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，穩(wěn)定性高，機(jī)體出現(xiàn)感染、手術(shù)、外傷時(shí)其水平均可于短時(shí)間內(nèi)大幅度上升，以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用，激活補(bǔ)體，清除壞死組織細(xì)胞〔16〕。PCT是機(jī)體全身炎癥反應(yīng)的可靠指標(biāo)，機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)能夠誘導(dǎo)其表達(dá)。WBC、CRP、PCT是判斷手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷程度的理想標(biāo)志物。相關(guān)研究報(bào)道〔17〕，機(jī)體發(fā)生感染時(shí)也可誘導(dǎo)WBC、CRP及PCT等炎癥指標(biāo)表達(dá)。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療是臨床降低術(shù)后感染的主要方式，但有研究認(rèn)為〔18〕，多種鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合能夠提高麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛，從而預(yù)防術(shù)后感染。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合丙泊酚能夠一定程度抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后感染，考慮與右美托咪定可激動(dòng)突觸前膜α2受體，經(jīng)負(fù)反饋機(jī)體調(diào)節(jié)腎上腺素分泌，發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯劑作用，加上其鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用協(xié)同，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合丙泊酚并未增加患者不適。但本研究納入樣本欠代表性，且觀察時(shí)間較短，有待更多大規(guī)模、多中心研究循證。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚靶控輸注可為老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，有效抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后感染，是安全有效的輔助鎮(zhèn)靜藥。