梁文晉 關(guān)鍵
(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,新疆 石河子 832008;2蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一〔1〕,特征在于慢性氣流阻塞,繼發(fā)于氣道和肺實(shí)質(zhì)的特定結(jié)構(gòu)異常的存在,導(dǎo)致氣道受限的氣道阻塞和肺氣腫破壞的病因是由長(zhǎng)期吸入有毒顆粒和氣體引起的持續(xù)性肺組織損傷〔2〕。這些結(jié)構(gòu)異常與氣道、肺泡和肺血管的炎癥反應(yīng)有關(guān),可以在體循環(huán)中檢測(cè)到。噻托溴銨是一種新型吸入性的長(zhǎng)效抗膽堿支氣管擴(kuò)張劑,與其他支氣管擴(kuò)張劑相比,具有更高的療效,且持續(xù)作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)〔3〕。沙美特羅替卡松(沙美特羅/丙酸氟替卡松)為支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的規(guī)則治療〔4〕。本研究擬分析噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療老年COPD患者的臨床效果。
1.1一般資料 選取2016年8月至2018年8月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的老年COPD患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《COPD基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》〔5〕中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者生命體征穩(wěn)定,且經(jīng)影像學(xué)資料與肺功能檢查確診者;③免疫系統(tǒng)功能正常者;④所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺切除手術(shù)者;②本次使用藥物過(guò)敏者;③有支氣管哮喘、肺結(jié)核、呼吸衰竭病史者;④肝腎功能不全、心血管疾病者;⑤變應(yīng)性鼻炎者;⑥治療前1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組54例。研究組男34例,女20例,年齡62~75歲,平均(67.23±3.67)歲;病情程度:重度20例,中度34例;病程1~5年,平均(3.27±1.23)年。對(duì)照組男32例,女22例,年齡61~69歲,平均(65.78±4.99)歲;病情程度:重度18例,中度36例;病程1~5年,平均(3.12±1.45)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。
1.2治療方法 兩組入院后均進(jìn)行祛痰、止咳、平喘、抗感染等常規(guī)治療,予日常飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組給予長(zhǎng)效抗膽堿能藥噻托溴銨粉吸入劑〔浙江仙琚制藥股份有限公司,規(guī)格18 μg(按噻托銨計(jì),相當(dāng)于噻托溴銨一水合物22.5 μg),國(guó)藥準(zhǔn)字H20090279〕,每日早晨給藥1次,連續(xù)治療3個(gè)月。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合沙美特羅替卡松氣霧劑(舒利迭,南昌弘益藥業(yè)有限公司,規(guī)格50 μg∶100 μg/撳,國(guó)藥準(zhǔn)字H20150324),2次/d,1劑/次,連續(xù)治療3個(gè)月。
1.3臨床指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后3個(gè)月肺功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、日常生活獨(dú)立能力、呼吸困難、炎癥因子及并發(fā)癥情況。(1)采用RSFJ1000型肺功能儀器(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)測(cè)定肺功能指標(biāo):用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣量(FEV1)與FEV1/FVC;(2)采用呼吸困難量表(MRC)評(píng)估呼吸困難情況〔6〕:在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)顯著感到呼吸困難計(jì)1~2分、在著急行走時(shí)或上坡時(shí)氣短計(jì)3~4分、在平地行走慢于同齡人或容易氣短計(jì)5~6分、步行幾分鐘或100 m就需要停下來(lái)休息計(jì)7~8分、患者呼吸困難計(jì)9~10分。MRC評(píng)分越高呼吸困難越嚴(yán)重;(3)血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo):采用美國(guó)西門(mén)子Rapidlab 1200型血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、心脈血二氧化碳分壓(PaCO2);(4)相關(guān)細(xì)胞因子:使用PT-3502PC普天多功能酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(北京普天新橋技術(shù)有限公司)測(cè)定降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。
2.1兩組血?dú)庵笜?biāo)與MRC評(píng)分比較 治療前,兩組PaO2、SaO2、PaCO2水平及MRC評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后3個(gè)月,兩組PaO2、SaO2水平顯著上升,PaCO2水平顯著下降(P<0.05),且研究組各指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)及MRC評(píng)分比較
與治療前比較:1)P<0.05;與對(duì)照組比較:2)P<0.05;下表同
2.2兩組肺功能指標(biāo)比較 治療前,兩組肺功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3個(gè)月,兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均顯著提高(P<0.05),且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較 治療前,兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3個(gè)月,兩組均顯著降低(P<0.05),且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表2 兩組肺功能指標(biāo)比較
表3 兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較
2.4兩組并發(fā)癥情況比較 研究組出現(xiàn)2例皮膚瘙癢,1例面部潮紅,2例便秘,2例口干,1例心悸,1例頭暈,并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%;對(duì)照組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢,1例面部潮紅,1例便秘,1例口干,1例頭暈,并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
COPD的特征通常與哮喘引起的炎癥相區(qū)別〔7〕,COPD患者臨床通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰和呼吸困難,且大多數(shù)COPD與吸煙有關(guān),與肺對(duì)有害顆?;驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),但職業(yè)接觸刺激物和空氣污染也是重要的危險(xiǎn)因素,同時(shí)遺傳是一些病理生物學(xué)過(guò)程的決定因素,且肺部生長(zhǎng)和環(huán)境刺激的復(fù)雜背景相互作用〔8,9〕。這種疾病反復(fù)惡化,特別是嚴(yán)重病情患者中,高達(dá)78%患者是由于細(xì)菌感染、病毒感染或兩者兼而有之〔10〕。目前支氣管擴(kuò)張劑治療的主要依據(jù)為經(jīng)常使用β2受體激動(dòng)劑(通常吸入糖皮質(zhì)激素)和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物。
全球倡議COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)是FEV1/FEV<70%,而基于FEV1和臨床癥狀可以進(jìn)一步分層病情的嚴(yán)重程度,胸部X線(xiàn)攝影可能排除其他診斷和合并疾病〔11〕。COPD肺內(nèi)和肺外效應(yīng)之間的相互作用具有重要的臨床結(jié)果。盡管COPD和哮喘都與氣流阻塞和氣道炎癥有關(guān),但哮喘相關(guān)的氣流阻塞更可逆,且疾病過(guò)程比COPD更易變〔12〕。噻托溴銨是一種合成的季銨抗膽堿能藥物,與異丙托溴銨密切相關(guān),在美國(guó)被批準(zhǔn)用于COPD患者,可以顯著改善肺量計(jì)和肺容量。在臨床試驗(yàn)中,噻托溴銨可緩解呼吸困難,改善生活質(zhì)量(健康狀況)及急性加重的頻率和嚴(yán)重程度的降低,同時(shí)對(duì)患者有良好的耐受性,且安全性高〔13〕。噻托溴銨對(duì)介導(dǎo)氣道平滑肌收縮的特定毒蕈堿受體具有功能選擇性,且具有極長(zhǎng)的作用持續(xù)時(shí)間,因此非常適合每日一次的治療〔14〕。沙美特羅替卡松是一種固定劑量組合吸入劑,含有長(zhǎng)效β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑(LABA)和皮質(zhì)類(lèi)固醇〔15〕。對(duì)于有癥狀的哮喘患者,沙美特羅替卡松維持治療比吸入糖皮質(zhì)激素的單藥治療更能提高肺功能和哮喘癥狀,維持治療效果顯著,耐受良好〔16〕。韓秀平等〔17〕研究認(rèn)為,對(duì)穩(wěn)定期COPD患者給予噻托溴銨干粉聯(lián)合沙美特羅替卡松粉劑治療可以有效穩(wěn)定患者病情,改善預(yù)后。Zou等〔18〕一項(xiàng)薈萃分析顯示,噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅改善穩(wěn)定的中重度COPD患者肺功能和呼吸困難癥狀更優(yōu)于單用噻托溴銨。孫靜等〔19〕采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療中重度穩(wěn)定期COPD患者的血清炎癥因子白細(xì)胞介素-8、TNF-α明顯降低,血清T淋巴細(xì)胞CD4+和CD4+/CD8+明顯升高,CD8+降低,同時(shí)肺功能改善更優(yōu)。楊瑩〔20〕對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治療后PaCO2、mMRC評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分明顯降低,PaO2、FEV1/FVC、FEV1明顯升高,且臨床治療總有效率更高,預(yù)后良好。本研究結(jié)果顯示,噻托溴銨輔助沙美特羅替卡松治療COPD患者效果更優(yōu),這可能歸因于在噻托溴銨治療的基礎(chǔ)上發(fā)揮減少氣道關(guān)閉的次數(shù),抑制支氣管平滑肌收縮,持久的阻斷M3受體,同時(shí)促使氣道24 h舒張,擴(kuò)張支氣管,預(yù)防氣道塌陷與氣道組織間的摩擦,發(fā)揮抗炎作用,再聯(lián)合沙美特羅替卡松可進(jìn)一步降低炎癥作用,調(diào)節(jié)血?dú)馑剑罱K更好地改善患者肺功能〔21,22〕。
綜上所述,噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松可顯著改善老年COPD患者的肺功能,降低炎癥作用,改善血?dú)馑?,預(yù)后良好。