3.0T磁共振T2加權(quán)成像聯(lián)合彌散加權(quán)成像在老年直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用價(jià)值

楊志宏 曹杰 朱少群 張佳 呂敦召

(九江市第一人民醫(yī)院影像中心，江西 九江 332000)

直腸癌是臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率與死亡率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量〔1〕。直腸癌術(shù)前臨床分期有助于幫助醫(yī)生選取不同治療方案及對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，目前直腸癌術(shù)前檢查包括直腸指檢、鋇灌腸、直腸內(nèi)超聲等，但這些方法對(duì)直腸癌術(shù)前分期作用較低。隨著磁共振成像(MRI)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)高分辨率T2加權(quán)成像(T2WI)圖像在直腸癌分期準(zhǔn)確度較高〔2〕。張彬等〔3〕研究表明彌散加權(quán)成像(DWI)可進(jìn)一步增加診斷準(zhǔn)確性，然而T2WI聯(lián)合DWI檢測(cè)在直腸癌中研究較少，本研究旨在通過探討3.0T MRI T2WI與DWI聯(lián)合檢測(cè)在老年直腸癌術(shù)前分期中的臨床價(jià)值，以指導(dǎo)直腸癌個(gè)性化治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年6月九江市第一人民醫(yī)院收治的53例老年直腸癌患者，男22例，女31例，年齡60～81〔平均(67.51±5.57)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受MRI檢查；MRI檢查前未進(jìn)行放化療；臨床MRI資料完整，T2WI及DWI圖像清晰可辨；均在接受MRI檢查后2 w內(nèi)行手術(shù)治療，根據(jù)病理組織獲得明確TN分期結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)史；有心臟起搏器、人工耳蝸、胰島素泵植入等MRI檢查禁忌證。

1.2方法

1.2.1MRI檢查技術(shù) 選擇西門子3.0T Verio型高場(chǎng)磁共振儀和8通道體部相控陣表面線圈對(duì)直腸癌患者進(jìn)行盆腔磁共振術(shù)前檢查。序列包括高分辨矢狀位FRFSE T2WI(TR 4 000 ms，TE 96 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣320×256，層厚4.0 mm，層間距0.8 mm，NEX 2次)、高分辨冠狀位FRFSE T2WI(TR 4 000 ms，TE 96 ms，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣320×256，層厚4.0 mm，層間距0.8 mm，NEX 2次)、高分辨軸位FRFSE T2WI(TR 3 200 ms，TE 97 ms，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，矩陣320×288，層厚5 mm，層間距0.8 mm，NEX 8次)和DWI(TR 6 100 ms,TE 93 ms,層厚 5 mm，間距 0 mm，F(xiàn)OV 281 mm×238 mm，矩陣160×102,NEX 10次,b 值取 0、1 000 s/mm2)，T2WI序列采用小視野、薄層掃描。

1.2.2MRI檢查T、N分期標(biāo)準(zhǔn) 參照盆腔常規(guī)序列及高分辨成像對(duì)病變進(jìn)行定位、定性診斷，DWI選擇b值=1 000 s/mm2的DWI觀察，若病灶信號(hào)均勻，選取病變最大層面中心區(qū)域測(cè)量，若信號(hào)不均勻，盡量避開壞死囊變區(qū)域、血管及偽影，選擇最低信號(hào)中心定為測(cè)量區(qū)域，勾畫出不規(guī)則的可能腫瘤區(qū)面積，與層厚(0.5 cm)相乘，逐層測(cè)量，相加得腫瘤體積，2名醫(yī)師測(cè)量值相差控制在10%之內(nèi)，取平均值為結(jié)果。由兩名5年以上MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)MRI圖像進(jìn)行雙盲分析，判斷TN分期。對(duì)有異議的結(jié)果由醫(yī)師討論意見一致后作為結(jié)論。

MRI判斷T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期，腫瘤局限于黏膜下層，取代正常黏膜下層組織呈低信號(hào)，但未浸潤(rùn)肌層。T2期，腫瘤在固有肌層內(nèi)呈中等信號(hào)，沒有突出到周圍脂肪間隙內(nèi)。T3期，腫瘤呈中等信號(hào)寬基底腫脹或結(jié)節(jié)狀、毛刺狀突破肌層外緣進(jìn)入腸周脂肪間隙內(nèi)。T4期，腫瘤呈異常信號(hào)侵入鄰近組織、器官(如直腸系膜筋膜、前列腺、精囊腺、膀胱及引道等)或突破腹膜臟層〔4〕。

MRI判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)最小短徑≥5 mm，或者淋巴結(jié)邊緣模糊、邊緣不規(guī)則、邊緣呈毛刺樣或內(nèi)部信號(hào)混雜不均勻等。N0期：直腸周圍沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：直腸周圍1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期：直腸周圍≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)〔5〕。

1.2.3病理組織T、N分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)〔6〕直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1，腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層；T2，腫瘤侵犯腸壁固有肌層；T3，腫瘤侵犯肌層穿入漿膜下、無腹膜覆蓋的腸旁組織；T4、腫瘤穿透腹膜臟層、直接侵犯或粘連周圍器官。N分期標(biāo)準(zhǔn)：N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1有1～3個(gè)區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，直腸周圍有>4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.40時(shí)，代表一致性較差；0.400.80時(shí)，代表一致性極好。

2 結(jié) 果

2.1直腸癌手術(shù)病理結(jié)果 54例老年直腸癌患者在進(jìn)行MRI檢查后2 w內(nèi)均完成手術(shù)，術(shù)中切除原發(fā)腫瘤，遠(yuǎn)端切緣術(shù)中病理切片報(bào)告為陰性。病理T分期：T1期7例，T2期11例，T3期15例，T4期20例。N分期N0期10例，N1期28例，N2期15例。

2.2直腸癌MRI-T分期與術(shù)后病理T分期比較 直腸癌T分期MRI T2WI的診斷準(zhǔn)確率為86.8%(46/53)，過低分期1例，T4期誤診為T3期；過高分期6例，1例T1期誤診為T2期，3例T2期誤診為T3期，2例T3期誤診為T4期。MRI T2WI對(duì)結(jié)直腸癌T分期與術(shù)后病理診斷診斷一致性極好(Kappa值=0.814，P<0.05)。見表1。

直腸癌T分期MRI T2WI+DWI的診斷準(zhǔn)確率為90.6%(48/53)，與MRI T2WI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。過高分期4例，1例T1期誤診為T2期，2例T2期誤診為T3期，1例T3期誤診為T4期。MRI T2WI+DWI對(duì)直腸癌T分期與術(shù)后病理分期診斷一致性極好(Kappa值=0.894，P<0.05)。見表1。

表1 MRI T2WI與MRI T2WI+DWI與術(shù)后病理T分期比較(n,n=53)

2.3直腸癌MRI-N分期與術(shù)后病理N分期比較 直腸癌N分期MRI T2WI的診斷準(zhǔn)確率為62.3%(33/53)，過低分期6例，N2期誤診為N1期；過高分期14例，5例N0期誤診為N1期，9例N1期誤診為N2期。MRI T2WI對(duì)直腸癌N分期診斷與術(shù)后病理診斷一致性較差(Kappa值=0.376，P<0.05)。見表2。

直腸癌N分期MRI T2WI+DWI的診斷準(zhǔn)確率為77.4%(41/53)，與MRI T2WI法診斷相比，準(zhǔn)確性顯著提高(P<0.05)。過高分期8例，5例N0期誤診為N1期，5例N1期誤診為N2期；過低分期2例，N2期誤診為N1期。MRI T2WI+DWI對(duì)直腸癌N分期與術(shù)后病理診斷一致性較高(Kappa值=0.621，P<0.05)。見表2。

2.4直腸癌T、N分期的DWI測(cè)量腫瘤體積比較 直腸癌不同T分期的DWI測(cè)量腫瘤體積隨著T分期程度的增加，DWI測(cè)量腫瘤體積呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)(P<0.05)；直腸癌不同N分期的DWI測(cè)量腫瘤體積隨著N分期程度的增加，DWI測(cè)量腫瘤體積也呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)(P<0.05)，見表3。

表2 MRI T2WI與MRI T2WI+DWI與術(shù)后病理N分期比較(n,n=53)

表3 直腸癌術(shù)前不同T分期、N分期的DWI測(cè)量腫瘤體積比較

3 討 論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在西方國(guó)家發(fā)病率較高，而在亞洲發(fā)病率較低，但隨著環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著人口老齡化發(fā)展，老年人直腸癌發(fā)病率也逐漸升高。早期與中晚期直腸癌患者需采取不同治療方式，因此早期準(zhǔn)確判斷臨床分期對(duì)患者治療方法選取及患者整體預(yù)后至關(guān)重要。

MRI技術(shù)可區(qū)分早期腫瘤與進(jìn)展期腫瘤。DWI可檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，高b值DWI可清楚顯示直腸癌病灶，有利于直腸癌檢出，MRI能準(zhǔn)確劃定腫瘤范圍，觀察到瘤體，從不同平面觀測(cè)得到與環(huán)周切緣的關(guān)系。本研究提示MRI T2WI+DWI有助于直腸癌術(shù)前T分期判斷，可為患者個(gè)性化治療提供圖像依據(jù)。周煒等〔7〕研究顯示MRI對(duì)直腸癌T分期準(zhǔn)確度為86.15%，與本研究檢測(cè)結(jié)果相符。本研究T分期中T4誤診為T3分期的圖像表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)范圍較廣，出現(xiàn)這一誤診的主要原因可能與腫瘤生長(zhǎng)后壓迫鄰近器官導(dǎo)致的分界不清無法判斷鄰近器官是否被入侵有關(guān)。T1期誤診為T2期的圖像表現(xiàn)為腫瘤局限于黏膜下層，但與固有肌層距離較近導(dǎo)致黏膜下層高信號(hào)線消失引起過度分期，與王國(guó)坤等〔8〕研究相符。管樞等〔9〕研究顯示，息肉狀腺瘤與T1期直腸癌圖像學(xué)也不明顯，提示MRI不能100%辨別T1期與T2期腫瘤。Kang等〔10〕報(bào)道顯示，T2期與T3期由于腫瘤周圍纖維化、炎癥、感染等影響診斷較為困難。本研究中T2期誤診為T3期3例，T2WI加以DWI輔助時(shí)，誤診患者減少1例，圖像表現(xiàn)腫瘤雖然局限在固有肌層，但腫瘤邊緣有毛刺狀索影進(jìn)入直腸周圍脂肪間隙內(nèi)誤診為T3期，猜測(cè)原因可能為腫瘤外緣部分毛刺狀物質(zhì)可能是由炎性細(xì)胞聚集、血流供應(yīng)引起的，MRI較難區(qū)分是否為腫瘤組織。本研究中有2例T3期被過度診斷為T4期，聯(lián)合DWI檢測(cè)時(shí)，減少為1例，該例患者M(jìn)RI圖像表現(xiàn)為腫塊侵襲周圍系膜脂肪，腫瘤外緣有纖維條索觸碰鄰近器官，病理證實(shí)為腫瘤邊緣纖維化反應(yīng)。由于腫瘤邊緣常有纖維狀物質(zhì)與周圍組織相連，極易造成過度診斷，但臨床中過度診斷比過低診斷易接受，因?yàn)榈驮\斷易造成腫瘤切除不完全，后續(xù)擴(kuò)散加速〔11〕。MRI對(duì)臨界期T分期存在一定不足之處，實(shí)際觀測(cè)中，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合軸位、矢狀位、冠狀位圖像共同觀測(cè)對(duì)提高直腸癌T分期準(zhǔn)確性具有一定幫助。

直腸系膜內(nèi)脂肪呈明顯高信號(hào)，與腫大的淋巴細(xì)胞區(qū)別明顯，便于觀察淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部特征，小fov/薄層T2WI的MRI可以清楚顯示直徑為1～3 mm的微小淋巴結(jié)〔12〕。DWI可以檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，高b值DWI可清楚顯示直腸癌病灶，有利于直腸癌檢出〔13〕。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況與預(yù)后情況密切相關(guān)，隨N分期升級(jí)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)與預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)加深〔14〕。MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分析符合率相差較大，文獻(xiàn)多顯示診斷符合率為50%～70%之間〔15，16〕，本研究提示聯(lián)合DWI圖像觀測(cè)可提高M(jìn)RI對(duì)直腸癌術(shù)前N分期診斷效果，但一致性仍較低。謝宗源等〔17〕研究表明，MRI診斷N分期與術(shù)后病理檢測(cè)一致性為0.55，本研究T2WI+DWI診斷高于謝宗源等〔17〕研究結(jié)果，提示目前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)依然是當(dāng)今醫(yī)學(xué)待解決的問題，猜測(cè)原因可能為腫大淋巴結(jié)可能為反應(yīng)性增生也可能是轉(zhuǎn)移形成。其次MRI對(duì)淋巴結(jié)的大小設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)單一〔18〕，Zhou等〔19〕將0.5 cm作為診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分界值，而Brembilla等〔20〕研究顯示，<0.5 cm的淋巴結(jié)有15%屬于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此造成MRI對(duì)淋巴結(jié)N分期診斷價(jià)值較低。本研究中，多發(fā)小淋巴結(jié)與腸壁融合，MRI難以區(qū)分。另外通過DWI測(cè)量直腸癌不同T、N分期的腫瘤體積比較，不同T、N分期的DWI測(cè)量腫瘤體積差異較大，隨著T、N分期程度的增加，DWI腫瘤體積呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，導(dǎo)致此種現(xiàn)象的原因可能是由于隨著腫瘤體積的增加，而浸潤(rùn)直腸壁的深度也隨著增加，進(jìn)而導(dǎo)致T分期越高，因此提出在觀察腫瘤浸潤(rùn)深度顯示不明確的情況下，可通過測(cè)量腫瘤體積對(duì)腫瘤進(jìn)行分期診斷，而N分期越高，腫瘤體積越大可能是由于隨著腫瘤體積的增大，血供也更加豐富，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞能夠通過直接浸潤(rùn)淋巴管或經(jīng)過細(xì)胞外間隙滲入淋巴管而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，由此可以看出在老年直腸癌診斷的過程也可以通過采用MRI測(cè)量腫瘤體積的大小進(jìn)一步預(yù)測(cè)直腸癌的分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

綜上所述，MRI T2WI聯(lián)合DWI圖像掃描能較準(zhǔn)確診斷患者T分期，對(duì)N分期鑒別準(zhǔn)確度不高，表明MRI T2WI聯(lián)合DWI圖像有助于老年直腸癌患者術(shù)前T分期判斷，可為醫(yī)生對(duì)患者制定個(gè)體化治療方案提供一定參考。本研究也存在一定不足，首先樣本量過少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚，如T1期患者僅為7例，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證該結(jié)論。其次患者檢查前未注入對(duì)比劑，腸道內(nèi)氣體可能會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。