電針治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究的Meta分析

鄭海珠 黃海鵬 張麗穎 李孟媛 姚琳 王洪峰

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

糖尿病(DM)在世界范圍內(nèi)已達(dá)到流行的程度，經(jīng)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)，2017年全球DM患者為4.25億，并估計(jì)到2045年將增至6.29億〔1〕。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是DM的一種長(zhǎng)期并發(fā)癥，也是全球最常見的神經(jīng)病變，約有一半的DM患者受DPN影響，具有相當(dāng)大的發(fā)病率、損害生活質(zhì)量，增加死亡率〔2〕，其癥狀根據(jù)所累及的感覺纖維的種類而不同，最常見的早期癥狀是由小纖維受累引起的，表現(xiàn)為疼痛或感覺障礙，但有50%的DPN患者早期是沒有癥狀的；累及大纖維表現(xiàn)為麻木或感覺喪失，感覺喪失提示遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變，可能導(dǎo)致糖尿病足〔3〕，多倫多共識(shí)會(huì)議將DPN定義為一種對(duì)稱性和長(zhǎng)度依賴的感覺-運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病變〔4〕，其發(fā)病機(jī)制可能為在長(zhǎng)期高血糖的狀態(tài)下，蛋白質(zhì)和脂類糖化產(chǎn)物和核因子(NF)-κB轉(zhuǎn)錄因子所釋放的炎性介質(zhì)在血液中大量堆積，累及運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)，這些物質(zhì)能夠破壞周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，甚至誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡〔5〕。目前，DPN常用的治療方法主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上給予對(duì)癥治療〔6〕，包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、抗驚厥藥、血清素抑制劑或去甲腎上腺素抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥等，但西藥治療有其局限性，如會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)〔7〕、服藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)〔8〕、對(duì)藥物有依賴性〔9〕及藥物療效不確定〔7，9〕。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，電針治療DPN取得了良好的療效并發(fā)表了較多的臨床報(bào)道，因此，本文對(duì)電針治療DPN的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析評(píng)價(jià)電針與其他西藥治療DPN的療效對(duì)比，為臨床有效治療DPN提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)相關(guān)英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.1.1檢索時(shí)間 2009年1～5月。

1.1.2檢索詞 中文關(guān)鍵詞：電針AND糖尿病周圍神經(jīng)病；英文關(guān)鍵詞：Electroacupuncture AND Diabetic peripheral neuropathy。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有公開發(fā)表的電針治療DPN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，無(wú)論是否應(yīng)用盲法，發(fā)表時(shí)間為2009年1月1日至2019年5月1日；(2)納入文獻(xiàn)采用電針療法作為主要治療措施；(3)所選文獻(xiàn)的研究對(duì)象已明確診斷DPN，患者的年齡、性別、病例來源不限；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：總體療效，具體包括以綜合癥狀、體征量化積分計(jì)算出的總體有效率。次要指標(biāo)：①主要癥狀及體征包括麻木、疼痛、冷感等；②神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)；③癥狀評(píng)分量表包括神經(jīng)癥狀評(píng)分，密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MDNS)，新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)-LL評(píng)分，密歇根量表評(píng)分；④血液生化指標(biāo)。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)類研究、綜述、個(gè)案、學(xué)位論文、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；③干預(yù)措施不符合納入要求的文獻(xiàn)，如治療組用電針結(jié)合其他西藥作為治療措施；④設(shè)置多個(gè)對(duì)照組或未設(shè)對(duì)照組的研究；⑤治療組與治療組的治療療程不一或未提及療程。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用改良后的Jadad評(píng)分量表〔10〕對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，先由2名研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧，一起討論解決，若未解決，則與第3名研究者共同討論，改良后Jadad量表的評(píng)分范圍為1～7分(1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用StataMP14軟件進(jìn)行Meta分析。治療的有效率屬于二分類變量，所以采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，說明各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性過大，則僅行描述性分析，其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)；采用倒漏斗圖、Begg檢驗(yàn)及Egger檢驗(yàn)分析納入研究的發(fā)表是否存在偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)137篇，其中中文文獻(xiàn)131篇，英文文獻(xiàn)6篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇，全部為發(fā)表在期刊上的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)篩選，最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共4篇文獻(xiàn)〔11～14〕，此4篇文獻(xiàn)均在血糖控制良好的情況下給予干預(yù)措施并進(jìn)行研究，其中1篇〔13〕治療組的干預(yù)措施為單純電針，2篇〔11，14〕聯(lián)合耳穴貼壓，1篇〔12〕結(jié)合穴位注射，對(duì)照組干預(yù)措施均予甲鈷胺，2篇〔11，13〕肌注，1篇〔14〕聯(lián)合丹參川芎嗪注射液，1篇〔12〕口服。4篇文獻(xiàn)均說明P>0.05，基線水平無(wú)顯著性差異，具有可比性；只有1篇文獻(xiàn)說明使用隨機(jī)數(shù)字表法，其余僅提及隨機(jī)法；對(duì)各文獻(xiàn)采用改良Jadad評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中3篇〔11，13，14〕為低質(zhì)量文獻(xiàn)，1篇〔12〕為高質(zhì)量文獻(xiàn)。4篇文獻(xiàn)共計(jì)納入366例患者，治療組182例，對(duì)照組184例。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)表

1)總數(shù)(有效例數(shù)/無(wú)效例數(shù))

2.3結(jié)果分析

2.3.1臨床療效 本研究納入的4篇文獻(xiàn)中，采用的測(cè)量指標(biāo)有所不同，但結(jié)果都表明單純電針或電針結(jié)合其他中醫(yī)療法對(duì)照西藥組臨床癥狀改善明顯，見表2。

2.3.2有效率分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=1.38，P=0.71>0.1，I2=0%，表明納入的四項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并效應(yīng)量OR=4.67，95%CI(2.85～7.65)。整體效果檢驗(yàn)Z=6.13，P=0.000 0，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明電針組癥狀改善有效率明顯優(yōu)于西藥組。見圖2，圖3。

2.3.3偏倚分析 以合并比值比OR為中心作漏斗圖，使用Begg法和Egger法檢驗(yàn)納入研究是否存在偏倚，見圖4，5，6。偏倚檢測(cè)顯示：Begg檢測(cè)結(jié)果顯示z=-0.34，Pr>|z|=1.000>0.05，說明納入研究不存在發(fā)表偏倚；Egger檢測(cè)結(jié)果顯示：截距a=-1.693 497，其95%CI為-3.071 22～-0.315 77，Pr>|z|=0.034<0.05，證明所納入研究存在發(fā)表偏倚。由于納入的研究數(shù)量偏少，所以Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)的效能都較低，敏感性均差，但兩者相比，Egger檢驗(yàn)的敏感性要明顯高于Begg檢驗(yàn)〔15〕。

表2 納入文獻(xiàn)的癥狀指標(biāo)研究及結(jié)果

圖2 電針治療DPN有效率的Meta分析森林圖

圖3 電針治療DPN有效率的二分類分析結(jié)果

圖4 電針治療DPN有效率的Meta分析漏斗圖

圖5 電針治療DPN有效率的Meta分析Begg法漏斗圖

圖6 電針治療DPN有效率的Meta分析Egger法漏斗圖

3 討 論

DPN是DM的一種長(zhǎng)期并發(fā)癥，與血糖控制情況密切相關(guān)，具有慢性、遠(yuǎn)端、對(duì)稱的特性，DM引起小動(dòng)脈或微動(dòng)脈病變，從而導(dǎo)致神經(jīng)血管閉塞，進(jìn)而發(fā)生DPN，約半數(shù)以上的DM患者伴有DPN，但在DPN發(fā)病初期有些患者沒有任何癥狀，所以在臨床上DPN的漏診率較高，目前神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，但是神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查耗時(shí)長(zhǎng)且會(huì)產(chǎn)生疼痛，部分患者不能接受。另外一些臨床評(píng)估(如神經(jīng)癥狀評(píng)分、MDNS評(píng)分、密歇根量表評(píng)分等)、10 g尼龍絲實(shí)驗(yàn)和震動(dòng)覺測(cè)試等，均依賴于檢測(cè)者及被測(cè)者的主觀反應(yīng)，這些測(cè)試更加傾向于診斷中晚期DPN，而神經(jīng)病變是不可逆的，因此有研究〔3〕指出在2型DM確診以后就應(yīng)當(dāng)隨時(shí)關(guān)注患者是否發(fā)生周圍神經(jīng)病變，所以臨床醫(yī)生需要在有明顯的臨床癥狀之前早期診斷DPN，準(zhǔn)確評(píng)估疾病進(jìn)展，有效地降低發(fā)病率，并且對(duì)患者進(jìn)行DM教育及長(zhǎng)期隨訪。

本研究結(jié)果顯示：電針治療DPN的有效率優(yōu)于使用西藥等常規(guī)療法的治療。電針治療DPN有著其他療法無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)，電針是傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電刺激的結(jié)合，在針灸臨床治療疾病中應(yīng)用廣泛，持續(xù)的電刺激能夠增加單純針刺的療效，電針的頻率、刺激強(qiáng)度、波形等均可調(diào)，應(yīng)用方便，可以根據(jù)臨床需求進(jìn)行調(diào)整，增加療效，選擇不同的穴位，不同的部位及不同的經(jīng)脈來調(diào)節(jié)人體臟腑的陰陽(yáng)，可在一定程度上減輕患者的癥狀。已有相關(guān)研究表明：局部針刺是治療周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵〔16〕；電針治療能夠明顯減輕DPN大鼠坐骨神經(jīng)病理性損傷，有效降低坐骨神經(jīng)細(xì)胞凋亡〔17〕；電針能夠提高神經(jīng)細(xì)胞的供血供養(yǎng)，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)組織功能〔18〕，促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)再生〔19，20〕。因此，電針在今后治療DPN的臨床實(shí)踐中將有著更明確的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究雖然由于高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，并且文獻(xiàn)內(nèi)采用的針刺方法、穴位、療程、刺激量及電針的頻率、刺激強(qiáng)度、波形不盡相同，各文獻(xiàn)中的針灸處方、療程也存在著差異，這些因素可能導(dǎo)致潛在的臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性，因此證明電針治療DPN療效明顯優(yōu)于西藥的證據(jù)尚不充分，并且DPN是一種進(jìn)行性疾病，目前國(guó)內(nèi)很少有研究對(duì)DPN患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，所以在今后的研究中，臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)上應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)，注意隨機(jī)方法的使用，采用相應(yīng)的盲法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以此來促進(jìn)電針治療DPN向著更為有效的水平發(fā)展，為臨床研究提供更為真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)。