中醫(yī)綜合康復方案治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效

閆雪 張為民 孫舒 鄭鵬 王之虹

(長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130021)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點，為老年人致死及致殘的首要原因〔1〕。70%～80%的腦卒中患者伴有不同程度肢體痙攣，其為導致功能障礙的主要原因之一〔2〕。肢體痙攣的發(fā)生嚴重影響患者的日常生活活動能力〔3〕、生活質(zhì)量和工作，給家庭及社會都帶來較重的經(jīng)濟和看護負擔〔4～6〕，同時，痙攣相關(guān)的軀體運動障礙還會增加跌倒和骨折的風險〔7〕。因此，腦卒中后肢體痙攣的治療對于促進偏癱患者肢體運動功能康復，改善患者日常生活能力具有重要意義。本研究探討中醫(yī)綜合康復治療方案治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年7月至2019年6月長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦卒中后肢體痙攣住院患者，共 120例，采用隨機對照法分為治療組和對照組，每組60例，并采用密封信封法實施盲法。治療組男48例，女12例，年齡(57.00±12)歲；對照組男46例，女14例，平均(57.00±10)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，具有可比性。

診斷及納入標準：①腦卒中西醫(yī)診斷標準：參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》、《中國腦出血診治指南》；腦卒中中醫(yī)診斷標準：參照2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T19-2008)，并經(jīng)腦X線計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診。②痙攣程度：采用改良Ashworth痙攣評定>0級且≤Ⅲ級，并且上肢屈肌和下肢伸肌同時符合標準者。③運動功能水平采用Brunnstrom法評定為Ⅱ～Ⅳ階段。④簽署知情同意書。排除標準：①腦卒中后肢體攣縮患者。②運動功能水平采用Brunnstrom法評定為腦卒中恢復級階段Ⅰ或階段Ⅴ、Ⅵ。③采用改良Ashworth痙攣評定痙攣程度為0級或Ⅳ級。④合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。⑤近3個月內(nèi)參加了其他臨床試驗。

1.2治療 治療組采用針刺加推拿手法配合功法練習治療。對照組采用現(xiàn)代康復療法，包括被動牽拉關(guān)節(jié)活動度維持訓練、抑制痙攣訓練法。療程4 w，每日1次，每周治療6 d。①針刺治療：取穴：百會、四神聰，上肢痙攣者取曲池、外關(guān)、合谷、清冷淵、手三里，下肢痙攣者取殷門、委中、承筋、三陰交、太沖。針刺方法:采用毫針施以提插手法，以酸脹感和放射感為度，于針刺開始及中間各行針1次，留針30 min。②推拿手法：頭部及頸項部：取穴上星、百會、四神聰、風池、風府，施以點法、按法，掃散頭部兩側(cè)(少陽經(jīng))，然后拿揉頸項部兩側(cè)。痙攣肢體取足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)經(jīng)絡為主，采用法、持續(xù)拔伸、拿捏法、理法，同時配合關(guān)節(jié)被動牽拉。每次30～45 min。③功法練習：采取坐位或站立位，共7個動作，每次20～30 min，同時配合呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣，盡量使吸呼深長。④被動牽拉關(guān)節(jié)活動度維持訓練：痙攣肌被動牽拉，在關(guān)節(jié)活動范圍的末端，做5～10 s的短暫停留，反復牽拉10次。⑤抑制痙攣訓練法：軀干痙攣采用木釘板訓練；上肢痙攣采用肩胛帶負重的訓練、滾桶訓練、手指屈曲痙攣抑制法；下肢痙攣采用起立訓練、患側(cè)下肢負重訓練；每次20～30 min。

1.3療效判定 兩組分別于入組當天、治療2 w、治療4 w后進行指標評估。包括:改良Ashworth痙攣評定、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、Barthel指數(shù)(BI)評分、肱二頭肌及股四頭肌表面肌電圖(sEMG)均方根值(RMS)(應用SA7550表面肌電采集系統(tǒng))。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗或秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組改良Ashworth痙攣評定分級比較 將改良Ashworth評定分級0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級6個級別，分別賦予1、2、3、4、5、6分。兩組痙攣評定治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療2 w、4 w后，兩組均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組簡化Fugl-Meyer運動功能評分比較 兩組運動功能評分治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，治療2 w、4 w后，均較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。見表2。

2.3兩組BI評分比較 兩組日常生活活動能力治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，治療2 w、4 w后，均較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組改良Ashworth痙攣評定分級比較(M±QR,n=60，分)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組簡化Fugl-Meyer運動功能評分比較

2.4兩組sEMG的RMS比較 治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，治療2 w、4 w后，兩組均較治療前明顯下降，其中治療2 w后，兩組股四頭肌RMS值比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4 w后，兩組股二頭肌、股四頭肌RMS值比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組sEMG的RMS比較

3 討 論

肢體痙攣是腦卒中后偏癱患者的常見癥狀和后遺癥〔8〕。祖國醫(yī)學認為腦卒中后肢體痙攣病位在腦，為腦髓神機、元神為邪毒所傷，導致神機失主，元神失用，神經(jīng)失統(tǒng)，腦氣與臟腑經(jīng)絡之氣不相流貫，氣血不能輸達于筋脈、肌腠，致肌群失養(yǎng)而拘攣、僵硬〔9〕?！靶紊窈弦弧崩碚撟鳛橹嗅t(yī)學的重要學術(shù)思想,在腦卒中的診治過程中發(fā)揮著重要作用，結(jié)合現(xiàn)代康復理念，可將形神兼顧滲透到腦卒中康復的全過程。在此理論指導下，腦卒中后肢體痙攣的治療應把肢體的外在功能修復與意識、思維等內(nèi)在精神的修復有機結(jié)合,即在修復外在運動功能的同時重視內(nèi)在“神”的調(diào)治，既重視“形”的恢復,又重視“神”的內(nèi)守,調(diào)形以養(yǎng)神、治神以適形，使康復方法不再孤立 、局部,從而達到緩解腦卒中后肢體痙攣的目的。目前中醫(yī)治療腦卒中后肢體痙攣主要采用中藥、針刺、推拿等治療手段，多使用單一方法或兩種手段聯(lián)合的治法，雖然取得一定的療效，但仍未形成規(guī)范的治療方案。因此，本研究根據(jù)腦卒中后肢體痙攣發(fā)生的病機，采用“治神調(diào)形”的中醫(yī)綜合康復方案治療該病，方法包括針刺、推拿和功法練習，主要以頭面部與肢體穴位相結(jié)合，被動療法與主動療法相結(jié)合為原則，即針刺及推拿手法均采取頭部穴位或經(jīng)絡以治神，取肢體穴位、經(jīng)絡及功法練習以調(diào)形，同時針刺、推拿屬被動療法，即被動康復，在康復實踐中，雖有肢體痙攣的恢復，但如果不結(jié)合主動運動訓練，則難于獲得正常運動模式的重新建立，本研究將主動的康復運動方法，即中醫(yī)的功法練習加入到腦卒中后肢體痙攣的中醫(yī)綜合康復方案中來，取得良好療效。

針刺主要取拮抗肌側(cè)穴位，上肢取陽經(jīng)穴位，下肢取陰經(jīng)穴位，現(xiàn)代神經(jīng)生理學研究表明〔10〕，針刺抗痙攣肌肉(拮抗肌)肌腹部穴位，可啟動本體感覺神經(jīng)牽張反射，從而引起拮抗肌收縮，痙攣肌肌張力降低，達到抑制痙攣的目的。目前針刺抗痙攣的機制研究主要圍繞針刺對痙攣相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響開展。有研究從炎性細胞因子及細胞信號傳導相關(guān)物質(zhì)的角度探討針刺抗痙攣的機制，表明針刺通過降低炎性因子的表達水平、調(diào)節(jié)細胞信號傳導,促進受損的腦組織神經(jīng)元及高級中樞功能的恢復,以建立正常的脊髓反射機制,進而緩解肌肉痙攣。另有研究發(fā)現(xiàn),針刺能夠通過改善缺血區(qū)大腦血液供應和促進中樞神經(jīng)細胞增殖保護中樞神經(jīng)元,實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,這對于加強中樞對下運動神經(jīng)元的調(diào)控,緩解肌肉痙攣及調(diào)節(jié)肌張力至關(guān)重要〔11～14〕。推拿取足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)經(jīng)絡為主，頭面部手法采用點法、按法、拿揉及掃散，肢體及軀干部手法采用法、持續(xù)拔伸、拿捏法、理法，同時配合關(guān)節(jié)被動牽拉。現(xiàn)代研究表明，通過對穴位或經(jīng)絡施加推拿手法，可以使皮膚肌肉組織的營養(yǎng)供應增加，血液和淋巴的循環(huán)增快，加速水腫吸收,使腫脹、痙攣緩解或消除〔15〕。功法練習屬中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法，本研究采用動靜結(jié)合的功法動作，同時注重呼吸的吐納，集肢體運動與呼吸調(diào)氣為一身，動可升陽養(yǎng)形，靜可謀精養(yǎng)神，從而達到形神共養(yǎng)、整體恢復的康復效果。

目前臨床上，針對腦卒中后肢體痙攣的評價多采用改良Ashworth痙攣評定分級方法進行評價，此分級方法為主觀評定方法，且分級相對粗略，不能非常準確地反映肢體痙攣、運動功能及日常生活能力的恢復情況，因此本研究采用主、客觀評價方法相結(jié)合的綜合評價手段對療效進行評價，包括改良Ashworth痙攣評定分級方法、sEMG、簡化Fugl-Meyer運動功能評分、BI評分。sEMG是一種科學客觀評價肌張力的方法，具有較高的科研和臨床應用價值〔16〕，與傳統(tǒng)的主觀評定量表相比，能夠更好地量化痙攣程度并不受評定人員的主觀影響。本研究主要取sEMG的RMS，有報道證實此值與牽張反射閾值具有相關(guān)性，可作為評估肌張力的有效指標〔17〕。但在臨床應用過程中，由于患者配合程度不同，sEMG的數(shù)值也存在不穩(wěn)定的情況，因此本研究同時采用改良Ashworth痙攣評定分級和sEMG對痙攣程度進行評價。治療腦卒中后肢體痙攣的最終目標為改善患者的運動功能及日常生活能力，因此在評價痙攣程度的同時采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分、BI評分對整體運動功能和日常生活活動能力進行評價。

綜上，采用“治神調(diào)形”的綜合中醫(yī)康復療法，能夠明顯改善患者的肢體痙攣、運動功能及日常生活能力，采用綜合的評價方法能夠更全面地反映患者的整體康復效果，為進一步形成規(guī)范的中醫(yī)腦卒中后肢體痙攣康復方案及評價體系提供有力證據(jù)。