孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的臨床特征及防控策略

王芝霓 楊敬紅 李晴 胡宗瓊 唐麗華 未歡 胡婭

2019年12月，我國武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。新型冠狀病毒（severe acute respiraory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）主要攻擊人體的呼吸系統(tǒng)，隨后可引起其他臟器受累，導致患者死亡，嚴重危害著人們的生命健康[2]。人群對SARS-CoV-2普遍易感。由于妊娠期免疫系統(tǒng)及肺功能的改變，孕產(chǎn)婦比其他人群更容易感染SARS-CoV-2，而且孕產(chǎn)婦患病后通常進展更快、病情更重，尤其是妊娠中晚期及產(chǎn)后2周內(nèi)更易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至發(fā)展為危重癥[3-4]。因此2020年2月2日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中明確指出孕產(chǎn)婦是SARS-CoV-2的易感人群[5]。在當前遏制疫情蔓延的關鍵時期，了解孕產(chǎn)婦SARS-CoV-2感染的臨床特征，加強孕產(chǎn)婦的自身防控，指導孕產(chǎn)婦保健工作有著十分重要的現(xiàn)實意義。

1 SARS-CoV-2的特點

冠狀病毒是自然界廣泛存在的一大類單股正鏈RNA病毒，主要引起人類呼吸系統(tǒng)感染，包括α、β、γ和δ四個屬。目前研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性高達85%以上[6]。世界衛(wèi)生組織將這一病毒命名為新型冠狀病毒[7]。SARS-CoV-2對紫外線、熱敏感，可被75%乙醇、含氯消毒劑、乙醚、氯仿和過氧乙酸等脂溶劑滅活，但氯己定不能有效滅活病毒，應避免使用含有氯己定的消毒劑。

2 孕產(chǎn)婦SARS-CoV-2感染的流行現(xiàn)狀及流行病學特征

2.1 流行現(xiàn)狀 目前我國已經(jīng)有多個省份關于孕產(chǎn)婦感染SARS-CoV-2的案例。截至2020年2月22日24時，據(jù)不完全統(tǒng)計，全國累計報告孕產(chǎn)婦COVID-19確診病例超過50例，但尚無孕產(chǎn)婦死亡病例報告[8-9]。同時妊娠和圍生期各階段均可發(fā)病，湖北省婦幼保健院新生兒科Zhu等[9]對9例COVID-19孕產(chǎn)婦結(jié)局進行分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)前發(fā)病4例，分娩當天發(fā)病2例，產(chǎn)后發(fā)病3例。目前，我國已經(jīng)將COVID-19列為《中華人民共和國傳染病防治法》的乙類傳染病，并采用甲類傳染病管理[6]。

2.2 流行病學特征

2.2.1 傳染源 COVID-19患者是主要傳染源，無癥狀SARS-CoV-2感染者可能也是其傳染源。SARSCoV-2的自然宿主尚不明確，但目前大量研究表明可能是蝙蝠，從蝙蝠到人的傳染過程中存在未知的中間宿主媒介，活禽、兔子、蛇、穿山甲等都極有可能成為中間宿主[10]。

2.2.2 傳播途徑 呼吸道飛沫和密切接觸是SARSCoV-2的主要傳播途徑。長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在一定的氣溶膠傳播可能性，由于尿液和糞便中可分離出SARS-CoV-2，應注意尿液和糞便對周圍環(huán)境引起氣溶膠傳播或者接觸傳播，但是關于是否經(jīng)母嬰垂直傳播尚待明確[6]。

2.2.3 易感人群 人群普遍易感，且呈明顯的家庭聚集性。感染后有一定的免疫力，但感染治愈后仍存在再次感染的風險[11]。

2.2.4 潛伏期 潛伏期是1～14d，多數(shù)是3～7d，但是鐘南山團隊也發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染的最短潛伏期是0d，最長是 24d[2]。

3 孕產(chǎn)婦SARS-CoV-2感染的臨床特征

3.1 臨床表現(xiàn) COVID-19孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)與其他同齡患者相近，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分伴有鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、肌痛、頭痛、頭暈等表現(xiàn)，少數(shù)孕產(chǎn)婦感染后可以無任何癥狀[6]。多數(shù)孕產(chǎn)婦預后良好，極少數(shù)孕產(chǎn)婦特別是妊娠中晚期或者合并某些基礎疾病的孕產(chǎn)婦，可迅速發(fā)展為危重癥。湖北省婦幼保健院新生兒科Zhu等[9]對9例COVID-19孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)進行分析發(fā)現(xiàn)：以發(fā)熱和咳嗽多見，其中有1例伴腹瀉，暫無孕產(chǎn)婦死亡情況發(fā)生。

3.2 實驗室檢查 大多數(shù)孕產(chǎn)婦外周血白細胞計數(shù)正常或降低、淋巴細胞計數(shù)降低，多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高。部分患者可出現(xiàn)肝酶、肌酶、肌紅蛋白增高。嚴重者淋巴細胞計數(shù)進行性降低。采集患者呼吸道分泌物、血液、糞便標本，通過實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應檢測SARS-CoV-2核酸呈陽性。

3.3 胸部影像學檢查 X線胸片早期多無異常改變，故漏診率高，隨病程進展可表現(xiàn)為局限性斑片狀影或支氣管炎。胸部CT檢查早期呈現(xiàn)出多發(fā)的小斑片影以及間質(zhì)性改變，往往以肺外帶明顯，爾后可進展為雙肺多發(fā)磨玻璃影或浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變[12]。

4 COVID-19疫情流行期間孕產(chǎn)婦的防控策略

COVID-19防控的三大關鍵環(huán)節(jié)分別是控制傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群，應積極加強三大環(huán)節(jié)的防控，以有效預防COVID-19在孕產(chǎn)婦中的傳播與流行，幫助孕產(chǎn)婦度過疫情階段。

4.1 控制傳染源 控制傳染源是防控COVID-19傳播與流行的首要環(huán)節(jié)。孕產(chǎn)婦一旦接觸COVID-19確診患者，應立即居家或者到定點場所單獨隔離，隔離時間一般不少于14d，必要時延長至24d，期間若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等不適，立即就醫(yī)。若接觸COVID-19可疑患者時，應進行自我隔離，待COVID-19可疑患者排除后方可解除隔離[13]。

孕產(chǎn)婦自身被確診為COVID-19患者，應立即到指定醫(yī)療機構(gòu)進行隔離治療，當滿足以下4個條件后方可出院：（1）體溫恢復正常＞3d；（2）呼吸道癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)；（3）胸部影像學檢查提示急性滲出性病變有明顯改善；（4）連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣的時間至少應間隔24h）。但出院后仍需在家中進行單獨隔離，隔離時間一般不不少于14d，同時出院后第2周和第4周到醫(yī)院進行隨訪、復診[6]。

孕產(chǎn)婦自身被診斷為疑似COVID-19患者時，應立即就診，進行單人間隔離治療，完善血常規(guī)、C反應蛋白、胸部CT（注意腹部保護）等檢查，并采集呼吸道標本進行SARS-CoV-2核酸檢測，當排除SARS-CoV-2感染后方可解除隔離。

所有人員應禁止食用一切野生動物及一切未經(jīng)高熱加工的家禽產(chǎn)品，特別是孕產(chǎn)婦及家屬同時應避免接觸野生動物及活禽、兔子、蛇、穿山甲等SARS-CoV-2可能存在的宿主。

4.2 阻斷傳播途徑 阻斷傳播途徑是防控COVID-19傳播與流行的另一重要環(huán)節(jié)，主要可以通過以下幾個方面進行。

4.2.1 戴口罩 正確佩戴口罩是阻斷呼吸道飛沫和氣溶膠傳播途徑最有效的防護措施。盡量減少不必要的外出，不走親訪友，不去空氣流通差和人群密集的公共場所。當必須要外出時，一定要正確佩戴口罩[13-14]。

4.2.2 勤洗手 咳嗽或噴嚏后、接觸口眼鼻前后、接觸家禽或?qū)櫸锖?、餐前便后、打掃衛(wèi)生后、從公共場所返回后、母乳喂養(yǎng)前后以及給新生兒處理大小便后等均需徹底清潔雙手。應采用流動水洗手，取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹整個手掌、手背、手指和指縫，采用“七步洗手法”進行詳細清洗，每個步驟清洗時間不少于15s。

4.2.3 加強房間通風及衛(wèi)生消毒 每個房間每日通風應不少于2次，每次≥30min。對房間內(nèi)空氣進行消毒時，應在房間內(nèi)無人情況下進行，消毒前先關閉窗戶和排氣扇，用3%～6%過氧化氫消毒液從里到外、自上而下進行噴霧消毒，消毒完畢并關門作用30min后方可開窗通風，消毒期間禁止人員進房間。對地面進行消毒時，可使用250～500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30min，再用清水洗干凈。對門把手、水龍頭開關、洗手池臺面、洗手盆、坐便器等經(jīng)常接觸的物體表面進行消毒時，可使用250～500mg/L含氯消毒液擦拭或噴灑至表面完全濕潤，作用30min，再用清水擦干凈[15]。對不耐腐蝕的物品進行消毒時，可用75%乙醇消毒液擦拭或噴灑表面。對生活用品進行消毒時，能耐高溫的可用消毒鍋或開水煮沸消毒。在消毒時應注意含氯消毒劑對皮膚黏膜的刺激作用，所以進行消毒時應佩戴口罩和手套，建議孕產(chǎn)婦家屬進行，避免孕產(chǎn)婦接觸。

4.2.4 調(diào)整產(chǎn)檢時間、開展線上咨詢 正常孕婦，在孕早期和孕中期，如果沒有特殊的問題，可在醫(yī)生的指導下適當延長到醫(yī)院進行產(chǎn)檢的間隔時間。通常沒有特殊情況下，孕早期是間隔4周到醫(yī)院檢查一次，孕中期是間隔2周，孕晚期是每周進行檢查。在這樣一個特殊時期，孕婦可在家中進行一些簡單的自我監(jiān)測，比如血壓、體溫、體重的增長情況、28周后胎動的次數(shù)等。孕產(chǎn)婦對家中自我監(jiān)測感到疑惑或者需要健康咨詢時，可以通過電話、微信或者互聯(lián)網(wǎng)線上平臺等方式進行詢問，盡量減少醫(yī)院就診次數(shù)。但是在孕早期11～13+6周仍需進行胎兒頸項部透明層厚度（NT）檢查；孕中期20～24周仍需進行超聲大排畸；24～28周進行妊娠期糖尿病篩查。對于36周以上的孕婦或有妊娠合并癥（并發(fā)癥）等高危孕婦，不建議在家中進行自我監(jiān)測，應嚴格按照產(chǎn)檢時間進行產(chǎn)檢。同時妊娠期間出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、異常出血、持續(xù)性宮縮、胎動異?；驕p少等情況都需要及時就診[16-17]。孕產(chǎn)婦外出就診時，應盡量自駕車，避免乘坐公共交通工具。具體產(chǎn)檢策略見表1。

4.2.5 適當選擇分娩時機和分娩方式 在COVID-19流行期間，對于正常孕婦，分娩時機和分娩方式將不受影響。但對于輕癥、普通型COVID-19孕婦來說，COVID-19感染不是終止妊娠的指征，在保證孕婦安全前提下，應該綜合考慮胎兒、孕周、抗病毒等藥物使用情況選擇分娩時機。如果孕婦病情較重，則不宜繼續(xù)妊娠，或者已經(jīng)出現(xiàn)胎兒窘迫等危急情況，應積極終止妊娠[5，18]。王新燕等[3]指出：（1）陰道分娩的指征：輕型、普通型感染的孕產(chǎn)婦；宮頸條件良好，無陰道試產(chǎn)禁忌證；心肺功能良好，可以耐受陰道分娩。（2）剖宮產(chǎn)的指征：重型、危重型感染的孕產(chǎn)婦；胎兒呼吸窘迫；臨產(chǎn)但短時間不能分娩者；其他需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的情況及內(nèi)外科合并情況。對于COVID-19孕婦，剖宮產(chǎn)和陰道分娩的安全性差異目前尚無定論，但是鑒于SARS-CoV-2多經(jīng)飛沫傳播和接觸傳播，且傳染性強，醫(yī)護人員感染比例大，所以分娩時應擇期負壓產(chǎn)房或負壓手術室，同時可適當放寬剖宮產(chǎn)手術指征，加強個人防護，組建由產(chǎn)科、新生兒科、呼吸科、感染科、藥劑科、手術室、麻醉科、醫(yī)務處等多學科組成的聯(lián)合診療小組[17]。

4.2.6 母嬰傳播及母乳喂養(yǎng) 目前有限的臨床數(shù)據(jù)還不能確定SARS-CoV-2是否通過母嬰傳播。中華醫(yī)學會感染病學分會主任委員王貴強教授說：從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，SARS-CoV-2主要存在于呼吸道，少數(shù)存在于腸道中，但是血液中核酸檢測陽性率并不高，假如是通過胎盤屏障這種母嬰傳播途徑，血液中需要很高病毒濃度才有可能導致母嬰傳播。目前我們還沒有定論，初步認為新生兒接觸性感染的可能更大，但還需要進一步的研究明確[19]。目前已有2例COVID-19孕婦分娩的新生兒被確診，均通過呼吸道核酸檢測呈陽性，其中1例在出生后30h確診，另1例在出生后5d確診，但臍帶血、羊水等樣本未進行檢測，尚不能明確是由于分娩過程中產(chǎn)婦的分泌物直接接觸傳染給新生兒，還是通過母嬰傳播[20]。因此，建議COVID-19孕婦在分娩時應考慮盡早斷臍，并清理羊水，以盡可能減少新生兒感染的風險。

感染的孕產(chǎn)婦是否會引起胎兒生長發(fā)育異常以及分娩時是否會影響新生兒，目前湖北省婦幼保健院新生兒科Zhu等[9]對9例COVID-19孕產(chǎn)婦分娩的10例新生兒臨床分析發(fā)現(xiàn)：發(fā)生胎兒窘迫6例、早產(chǎn)兒6例、危重癥評分（90分）者6例。其中新生兒首發(fā)臨床癥狀中呼吸急促6例，另伴發(fā)熱2例、血小板減少伴肝功能異常2例、氣胸1例、心率加快1例、嘔吐1例?；诩韧鶎ζ渌粑啦《拘约膊〉脑\治經(jīng)驗，病毒感染后可能會引起胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)缺氧、圍生兒死亡等情況。因此，COVID-19孕婦應立即住院觀察，加強遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷，嚴密檢測孕婦及胎兒情況，必要時終止妊娠或行剖宮產(chǎn)。在分娩時應考慮盡早斷臍，并清理羊水，以盡可能減少新生兒感染的風險。

表1 COVID-19流行期間推薦正常孕婦產(chǎn)檢策略

目前，尚不能確定母乳中是否含有SARS-CoV-2，因此對于疑似或者COVID-19孕婦分娩的新生兒，暫時不推薦母乳喂養(yǎng)，但是一定要定期擠出乳汁，保證乳汁分泌和乳房的通暢，確保排除或者完全治愈SARSCoV-2感染后方可進行母乳喂養(yǎng)[21]。

4.3 保護易感人群 人群對SARS-CoV-2均普遍易感，尤其是免疫力低下、中晚期孕婦，有妊娠合并癥、分娩后等的孕產(chǎn)婦感染的風險更大，積極保護易感人群，能有效防控COVID-19的傳播與流行。

4.3.1 平衡膳食、合理營養(yǎng) 在COVID-19流行期間，孕產(chǎn)婦更需合理營養(yǎng)，保證膳食平衡，同時根據(jù)孕產(chǎn)期的不同時段選擇不同的飲食搭配。（1）孕早期：此時胎兒主要器官分化逐漸形成，但生長速度緩慢，因此孕婦每日增加的熱量相對較少，以清淡少油膩飲食為主。為預防神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，在妊娠前3個月及妊娠后的第3個月，每天至少要補充400mg的葉酸。（2）孕中期：此時胎兒身體各系統(tǒng)組織發(fā)育迅速，尤其是胎兒的大腦、骨骼，需補充大量的磷、鈣，另外還需保證一定量的鋅、碘及各種維生素的攝入。食物應更加強調(diào)多樣化。（3）孕晚期：此時胎兒體質(zhì)量增加很快，營養(yǎng)應該更加豐富。膳食應在孕中期營養(yǎng)基礎上,適當增加食物供給量，尤其增加含鈣、鐵、蛋白質(zhì)豐富的動物性食品、水果及蔬菜，每天進餐宜少吃多餐。（4）產(chǎn)褥期：此時產(chǎn)婦處于相對虛弱狀態(tài)，因為妊娠時消耗大量體力和出血，所以膳食中除了要有足夠的營養(yǎng)來促進子宮復舊、恢復身體外，還需要供給新生兒乳汁，此階段應補充高熱量、高蛋白、高營養(yǎng)的食物，但應該注意妊娠后數(shù)日內(nèi)身體相對虛弱，進食量應采取緩緩漸進的方式，少食多餐[22]。

4.3.2 作息規(guī)律、適當運動 在COVID-19流行期間，孕產(chǎn)婦基本在家中，要做到早睡早起不熬夜，養(yǎng)成良好的生活習慣，并保證充足睡眠?？梢越o自己制定一定的生活及作息計劃，多給胎兒做胎教，自己也可以學習一些新的知識和技能。由于疫情流行期間，孕產(chǎn)婦明顯減少外出活動時間，在家中應避免長時間看電視或玩游戲，可以適度運動，如體操、瑜伽或家中來回走動，以增強體質(zhì)和免疫力[15]。

4.3.3 規(guī)律且規(guī)范的產(chǎn)檢 孕婦是一類比較特殊的群體，即使正常的孕婦，沒有任何合并癥及并發(fā)癥，在妊娠周數(shù)不斷增長的過程中均有可能出現(xiàn)一系列異常的反應，所以孕婦（尤其是＞28周的孕婦）一定要聽從醫(yī)生的建議并進行規(guī)律且規(guī)范的產(chǎn)檢。對于高危孕婦，例如高齡、肥胖或存在合并癥的，一定要嚴格聽從醫(yī)生的建議，規(guī)律進行產(chǎn)檢[18]。

4.3.4 關注心理健康，保持良好心態(tài) 每天不斷更新的疫情信息，以及疫情對產(chǎn)檢、住院分娩等的影響，均會對孕產(chǎn)婦的心理造成一定的影響。在這特殊時期里，在做好疫情防護的同時，也應該關注孕產(chǎn)婦的心理健康，盡量讓孕產(chǎn)婦全身心的感受懷孕所帶來的美好瞬間，保持夫妻關系和家庭關系和諧，為分娩營造良好的自然環(huán)境，同時為預防產(chǎn)后抑郁作出努力[23]。對于已經(jīng)感染的孕產(chǎn)婦，可給予適當?shù)男睦碇委?，減少對疾病的恐懼和胎兒的擔心。產(chǎn)后恢復期，本身發(fā)生焦慮、抑郁風險明顯增加，加上一旦感染或疑似感染COVID-19，很可能出現(xiàn)悲觀厭世情緒，這極其不利母兒健康。因此，產(chǎn)后給予更多的關心和適當?shù)男睦砀深A，將大大減少產(chǎn)婦患抑郁的風險。

5 總結(jié)

孕產(chǎn)婦本身就是罹患流感的高危人群，在面對這場突如其來的COVID-19疫情，孕產(chǎn)婦必須高度重視，應加強控制傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群這三大環(huán)節(jié)的防控，避免感染，有效預防SARS-CoV-2在孕產(chǎn)婦中的傳播，打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)。