針刺配合口腔感覺運動訓練治療帕金森病吞咽障礙療效觀察

王紅艷,左冠超,劉靜,蔣茜,王姝

(成都中醫(yī)藥大學附屬四川省康復醫(yī)院,成都 611135)

既往研究報道稱,帕金森病(Parkinson Disease,PD)早期階段發(fā)生吞咽障礙的概率可高達 95%～100%,且病程呈進行性進展,起病隱匿,一旦患者主觀發(fā)現吞咽功能異常,其病情多發(fā)展為中重度,對其生存質量造成極大影響[1]。因此,臨床應重視 PD合并吞咽障礙的早期識別和康復治療,以改善其預后[2]。有學者研究認為,口腔感覺運動訓練通過利用觸覺及本體感覺刺激技術和運動原理,能對口腔器官感知和運動功能的改善起到明顯作用,常應用于吞咽障礙患者康復治療中[3]。

針刺廣泛應用于中風、腦干損傷、鼻咽癌等疾病繼發(fā)吞咽障礙治療中[4]。但臨床關于針刺治療配合口腔感覺運動訓練應用于 PD合并吞咽障礙患者治療療效的報道相對少見,因此,本研究將 45例病例納入針刺治療配合口腔感覺運動訓練研究中,以觀察其療效,旨在為臨床研究提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例樣本采集于2015年6月至2018年6月期間在四川省康復醫(yī)院住院部收治的 PD合并吞咽障礙患者90例。90例病例遵循隨機數字表法按照1:1比例隨機分為對照組和治療組,每組45例。兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),均衡性和可比性良好。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標準

帕金森病參照中華醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組對PD的診斷標準[5];吞咽障礙參照《吞咽障礙評估與治療》[6]的診斷標準,經洼田飲水試驗、臨床癥狀與表現及功能性經口攝食量表(FOIS)分級標準等確定者。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡在 40～78歲,病程在3個月以上者;③臨床資料完整,能配合本試驗要求者;④參照《赫爾辛基宣言》和醫(yī)院對受試者研究相關倫理要求,由患者或家屬簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①合并心腦血管疾病者;②其他因素造成吞咽功能障礙者;③既往腦炎、顱腦外傷、腦積水及中毒等病史者;④合并嚴重認知障礙或意識障礙者;⑤惡性腫瘤者;⑥心、肝、腎等重要臟器器質性病變者;⑦病情危重者;⑧精神系統(tǒng)疾病或抗精神藥物治療史者。

1.5 剔除標準

①耐受性差者;②受試期間中止、放棄或死亡者。

2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)帕金森病藥物治療,給予口服多巴絲肼片,初始劑量為62.5 mg/次,每日 2次,依據患者病情及治療需求適當增至250 mg/次,每日3次;口服鹽酸普拉克索,初始劑量 2片/次,每日 3次,服用1周后,根據患者病情程度適當增至4片/次,每日3次,受試期間服藥方案不變。

2.1 對照組

基于以上治療給予口腔感覺運動訓練[7],具體包括①感覺刺激訓練,檸檬冰刺激舌面、舌根、軟腭等部位,強化咽期吞咽反射的啟動速度,并指導患者進行空吞咽動作5～10次,每日3次,注意依據患者耐受能力調整刺激強度、頻率和時間,由外向里先刺激非敏感區(qū)再刺激敏感區(qū),合計約5 min。②下頜、唇、舌的主被動體操,下頜張口訓練為下頜張口困難時使用冰刺激或張口牽拉訓練;口唇訓練為手指叩打口周,肌張力高時冰刺激,指導患者進行口抿筷子、使用奶嘴和吸管吸訓練;舌訓練為舌肌張力很低時,采用舌壓板反復壓舌刺激,當舌肌出現張力能主動運動時,則改用舌鉗誘導舌運動,當舌肌張力較高時,使用無菌紗布或舌鉗牽拉舌,降低張力,每個動作做10次,總時間15 min。③用力吞咽法,指導患者進食時先低頭屏氣,然后再用力吞咽,記錄每次吞咽進食量,訓練 15次,總時間 5 min。④舌壓抗阻訓練,取口中舌前1/3處,將注入適量水的球囊放置于口內,將舌壓抗阻反饋儀連接導管球囊,待屏幕數值清零后,指導患者用力抬高舌體并上抵硬腭處,施壓于球囊,并告知患者用力保持高抬舌體動作,維持 5 s,觀察并記錄舌壓抗阻反饋器屏幕數值變化,依據患者耐受性適當增加訓練時間,總時間8 min。⑤舌肌運動訓練,運用舌肌康復器將舌頭吸住,并輕微牽拉舌體,做往返和雙向縮唇訓練,進行10～20次,做抗阻伸、縮舌運動,進行10～20次,再將康復器吸嘴裝置放置于舌體與上顎間,運用舌頭反復擠壓康復器,重復訓練10～20次。⑥改良振動棒振動訓練,將改良振動棒可滑動頭端放置于唇、舌、頰、咽喉壁及軟腭等部位進行振動刺激,直至振動刺激部位或器官產生動作或感覺。⑦進食訓練,選用軟質食物、流質食物固體食物,刺激患者口腔咽喉,采用湯勺喂食,并指導患者咬、咀嚼運動,每次30 min,每日1次,注意隨時改變患者體位,例如偏頭兩側吞咽、低頭吞咽、輕度旋轉頭頸部等體位改變,以提高患者進食舒適性,針對吞咽障礙嚴重者,則輔助患者端坐于床,微前傾頸部,將枕頭墊于肩部,于健側喂食。每周訓練5次,療程為4周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加針刺治療。主穴取神庭、百會、上廉泉、印堂、天柱、風池及完骨穴,輔穴取玉液、金津、照海、列缺及咽后壁點刺。常規(guī)消毒所選穴位皮膚,取華佗牌一次性無菌針灸針于皮膚呈15°～30°針刺百會穴,平刺進針1寸,以局部有麻脹酸感為度;印堂穴直刺 0.1～0.3寸,神庭穴進針沿百會穴方向透刺約1寸;完骨、天柱和風池沿喉結方向針刺,玉液、金津、咽后壁行點刺及放血;針刺上廉泉、照海、列缺穴,留針 30 min,其間施快速捻轉針法,行針2 min,間隔10 min再次行針。每日1次,連續(xù)針刺治療5 d,休息2 d,為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于治療前及治療后,對下列指標進行檢測。

3.1.1 吞咽功能評估

運用洼田飲水試驗[6]、進食FOIS分級[8]及咽動態(tài)透視錄像造影檢查(VFSS)[9]對兩組患者的吞咽功能進行評定。洼田飲水試驗,依據患者飲水嗆咳情況分為1級(1分)、2級(2分)、3級(3分)、4級(4分)及5級(5分),記錄兩組洼田飲水試驗評分。進食FOIS分級,根據患者能否經口進食或管飼進食和進食種類將吞咽障礙分為7個等級,將1～7級依次以1～7分表示,記錄兩組患者治療前后的進食FOIS評分。VFSS評估,取右側位觀察,指導患者吞咽硫酸鋇混懸液＋凝固粉和(或)米粉等食物,運用數字胃腸造影機(日本島津)進行咽動態(tài)透視錄像造影檢查,觀察患者會厭谷、梨狀窩殘留、誤吸與環(huán)咽肌開放情況,根據滲漏-誤吸量表(PAS)[10]進行分值評估,得分越低,提示患者吞咽功能越好。

3.1.2 營養(yǎng)風險

以營養(yǎng)風險篩查 2002(NRS2002)[11]評分對兩組患者治療前及治療后的營養(yǎng)狀況進行評定。

3.1.3 腦血流動力學

以經顱彩色多普勒超聲檢查兩組患者腦血流動力學指標,如雙側大腦動脈血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)及血管阻力指數(RI)。

3.1.4 日常生活能力

參照改良 Barthel指數(MBI)[12]測定患者日常生活能力,共涉及10項內容,8項為自我照顧活動如進食、修飾、洗澡等,2項為行動相關活動如平地行走或以輪椅行進50 m、上下樓梯,總分在 100分,得分越高,預示患者日常生活能力恢復越好。

3.1.5 生活質量

依據吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[12]相關評估內容,評定其生活質量,內容涉及進食時間、食欲、心理負擔、語言溝通、癥狀頻次、恐懼、食物選擇、社會交往、心理健康、疲倦及睡眠,共11個維度,得分越高,患者生活質量越好。

3.2 療效標準[6]

治愈:攝食-吞咽功能障礙基本消失,洼田飲水試驗得分、進食FOIS分級、VFSS結果在正常范圍。

好轉:攝食-吞咽功能障礙、洼田飲水試驗得分、進食FOIS分級、VFSS結果有所改善,洼田飲水試驗改善≥1級。

無效:上述測評均未發(fā)現明顯改善,甚至加重。

總有效率=[(治愈＋好轉)例數/總例數]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件分析處理數據。計量資料經公式計算符合方差齊性和正態(tài)分布,以均數±標準差形式記錄,組內比較采用配對t檢驗(或配對符號秩和檢驗),組間比較采用方差分析[非正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis)];計數資料采用構成比、率表示,組間比較采用卡方檢驗(或Fisher精確概率法)。采用雙側檢驗,差異顯著性水平為α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組總有效率顯著高于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進食 FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較

兩組治療前洼田飲水試驗評分、進食FOIS評分、VFSS評分、NRS2002評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗評分、進食FOIS評分和VFSS評分顯著提高(P＜0.05),NRS2002評分顯著降低(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進食FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較 (,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進食FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數洼田飲水試驗評分 進食FOIS評分 VFSS評分 NRS2002評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 7.35±1.38 9.62±1.721) 2.56±0.52 5.42±1.051) 3.55±0.75 7.57±1.821) 3.75±1.24 1.69±0.451)對照組 45 7.38±1.42 8.56±1.461) 2.61±0.54 4.23±0.841) 3.57±0.71 6.12±1.551) 3.65±1.25 2.13±0.561)t - 0.102 3.152 0.447 5.937 0.130 4.069 0.381 4.109 P - 0.919 0.002 0.656 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.704 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后腦血流動力學指標比較

兩組治療前腦血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后腦血流動力學指標中Vm、Vs顯著提高(P＜0.05),RI顯著降低(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較

兩組治療前MBI評分和SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后MBI評分和SWALQOL評分顯著提高(P＜0.05),且治療組顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后腦血流動力學指標比較 ()

表4 兩組治療前后腦血流動力學指標比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 Vm(cm/s) Vs(cm/s) RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 28.55±2.66 34.03±3.521) 36.48±4.48 47.26±5.691) 0.81±0.17 0.63±0.121)對照組 45 28.23±2.72 31.12±3.151) 36.79±4.52 42.26±4.951) 0.82±0.19 0.72±0.151)t - 0.564 4.133 0.327 4.447 0.263 3.143 P - 0.574 ＜0.001 0.745 ＜0.001 0.793 0.002

表5 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較 (,分)

表5 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 MBI評分 SWAL-QOL評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 34.31±5.82 68.13±12.221) 98.03±19.12 169.23±35.161)對照組 45 34.92±6.08 52.01±10.531) 97.93±19.33 134.23±28.211)t - 0.486 6.704 0.025 5.208 P - 0.628 ＜0.001 0.980 ＜0.001

4 討論

中醫(yī)學理論中,帕金森病可納入“喑痱”等范疇,以本虛標實為基本病機,以臟腑虛損為本虛,以血瘀、氣滯、痰濁為標實;其病因在于先天稟賦不足、營衛(wèi)虛疏,而后天失養(yǎng),則衛(wèi)外不固、肝郁不舒,氣郁化火、火灼陰津,以致肝腎陰虧,氣血陰精不足,無以濡養(yǎng)四肢百骸、腦竅,元神失用,則神不導氣、咽竅不利[13-15]。治療當施以調神益咽法方可。本研究針刺治療中取神庭穴,專治中風不語、頭痛、失眠等病癥,能調節(jié)督脈之經氣,起到氣血陰陽調和之效;百會穴乃調節(jié)腦竅之要穴,屬督脈經之穴,可行通達陰陽脈絡、連貫周身經穴之功;印堂穴系位于督脈循行線上的經外奇穴,能開竅醒神、疏風通絡、清頭明目;照海穴配伍列缺穴,屬主肺系、胸膈及咽后疾病之八脈交會穴,能滋腎清熱,通調三焦,專治咽喉不利等癥;風池穴接近小腦和延髓,與吞咽功能有一定關聯(lián),針刺之可起散風解表、平肝熄風、止痛祛風、醒腦開竅之效;針刺上廉泉穴則可直達舌體根部,對甲狀舌骨肌、舌肌可起刺激作用,專治喉痹、舌強、失語等癥;而對金津穴、玉液穴和咽喉壁點刺放血,能通達舌咽氣脈,起活血化瘀、理氣止痛之功。以上諸穴辨證施針共奏通利咽竅、調神導氣之功。本研究45例PD合并吞咽障礙病例進行針刺配合口腔感覺運動訓練治療,其臨床總有效率可達 95.6%,較僅接受口腔感覺運動訓練的 80.0%相比有明顯提高,提示上述聯(lián)合治療方案能改善PD合并吞咽障礙,效果顯著,與李東升等[16]報道結果相仿。

攝食-吞咽功能障礙極易導致患者營養(yǎng)不良,造成其身體機能減退和免疫功能降低,從而極易因誤吸致肺部感染、水電解質紊亂,不利于患者預后[17-18]。本文研究結果發(fā)現,治療組治療后蛙田飲水試驗評分、進食FOIS評分和VFSS評分有明顯提高,NRS2002評分有所降低,以上改善效果均優(yōu)于對照組,提示針刺配合口腔感覺運動訓練能明顯改善PD合并吞咽障礙,提高患者攝食-吞咽功能,降低其營養(yǎng)不良風險。考慮其改善原因在于,口腔感覺運動訓練技術有效增強舌肌感覺輸入、舌上抬肌力和耐力,減輕口腔高敏感和低敏感狀態(tài),提高吞咽動作協(xié)調性,利于吞咽反射神經通路重建,促進舌、唇、面頰、眼部等口腔器官感知正常化,糾正吞咽動作不協(xié)調、吞咽啟動延遲和吞咽反射消失等口腔異常運動模式,以改善患者吞咽前誤吸、食物無法碾碎、正常向咽部輸送等異常表現,降低營養(yǎng)不良風險[19]。而針刺治療注重舌咽區(qū)和迷走神經感覺纖維分布區(qū)穴位選取,能直接刺激舌咽深部肌群,彌補單純口腔感覺運動訓練無法鍛煉咽深部肌群的不足,一方面通過持久刺激口咽部感覺興奮性傳入,改善吞咽相關器官、組織循環(huán),以增強局部神經肌張力興奮性,改善肌張力不足和肌肉萎縮;另一方面能將興奮性傳入大腦皮質或者延髓中,刺激末梢神經,以增強中樞神經系統(tǒng)興奮性,并重建正常皮質下纖維投射,調節(jié)皮質-丘腦-皮質,糾正特異性和非特異性傳導系統(tǒng)平衡,以修復吞咽反射,重建語言活動的神經環(huán)路,提高吞咽運用的協(xié)同性[20-21]。

其次,對比兩組腦血流動力學發(fā)現,治療組治療后Vm、Vs有明顯提高,RI得以顯著降低,且改善效果優(yōu)于對照組,提示增加針刺治療能明顯改善PD合并吞咽障礙患者的腦血流動力學,對患者攝食-吞咽功能改善起明顯作用。有學者報道稱,上頜骨缺損患者進行口腔感覺運動訓練,能增強大腦相應高信號,能提高大腦中動脈血流流速,改善相應腦區(qū)供血量[22]。而針灸治療可傳導經氣,促進大腦動脈血流循環(huán),降低腦血流流動阻力,以改善患側腦部供血,并促進腦電波加快和波幅增強,以增強大腦皮質感覺區(qū)和運動區(qū)的興奮性,利于患者病情緩解和肢體功能提高[23]。本文對比兩組患者治療后的日常生活活動能力和生活質量發(fā)現,治療組的改善效果明顯優(yōu)于對照組,說明增加針刺治療能明顯提高PD合并吞咽障礙患者的日常生活活動能力,利于其生活質量改善。張丹等[24]將通關利竅針刺配合康復訓練運用于缺血性中風后吞咽障礙患者治療中,能提高患者的MBI評分,改善其生活質量。劉詩丹等[25]報道,對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者給予針刺聯(lián)合康復訓練治療,能明顯改善其吞咽功能,提高其生活質量。以上學者論點與本文相仿。

綜上所述,針刺配合口腔感覺運動訓練治療PD合并吞咽障礙患者的療效頗著,能明顯提高其吞咽-攝食功能,降低其營養(yǎng)不良風險,考慮其增效原因可能為針刺治療能明顯改善腦血流動力學,以促進其舌肌運動能力提高,重建語言活動神經通路,進而對患者的日常生活活動能力和生活質量改善起到積極影響。