介入栓塞與腹腔鏡治療精索靜脈曲張臨床研究的Meta 分析

方歡，任凱斌，蔡申華,3，裴亮★

（1.大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同；2.山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，山西 太原；3.中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

精索靜脈曲張是男性不育最常見的原因，也是青少年男性最常見的手術可糾正的一種泌尿系統(tǒng)疾病，在青少年男性中發(fā)病率為15%-30%[1-2]。精索靜脈曲張的存在可導致睪丸發(fā)育不良，并對精子形成產生長期影響，精索靜脈曲張的存在與精子密度降低、活力降低和形態(tài)改變有關[3]。有研究報道，精索靜脈曲張治愈后，40%-100%的患者睪丸發(fā)育不良、精子密度和活力改善[3,4]。因此，它是一種潛在的不育癥的來源，在青春期前是可以識別和治療的。然而，只有20%患有精索靜脈曲張的男孩會經歷長期的生育影響[5]。此外，青少年和青春期前精索靜脈曲張的治療并非沒有風險，包括精索靜脈曲張的持續(xù)或復發(fā)、鞘膜積液的形成和睪丸損傷[5]。

臨床上治療精索靜脈曲張的方法很多：包括開腹手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術以及介入栓塞治療等[6]。目前在國內常用的是腹腔鏡手術和介入栓塞，研究報道兩種方法均可以獲得滿意的療效[7,8]，但目前兩種方案孰優(yōu)孰劣尚無定論。因此本研究通過meta 分析的方法來評價腹腔鏡手術和介入栓塞治療精索靜脈曲張的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象包括所有已經發(fā)表的介入栓塞與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的臨床對照研究，文獻語種僅限制為中文和英文。臨床診斷確診為精索靜脈曲張患者。結局指標包括手術時間、住院時間、住院費用、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后受孕率、術后癥狀緩解率。雙語發(fā)表的文獻選擇中文文獻。

排除綜述、個案報道、非病例對照研究、書信、會議、學位論文、提供信息不完整以及重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

以介入（interventional）、栓塞（embolization）、腹腔鏡（laparoscope）、精索靜脈曲張（varicocele）的中英文為檢索詞，檢索Embase、Pubmed、中國知網、維普、萬方、Cochrane Library 等數據庫，檢索期限為建庫至2019-05-15。并手工檢索雜志目錄以及參考文獻，努力查找灰色文獻如專著中的章節(jié)等。

1.3 納入文獻質量的評價

由2 名研究者對納入的文獻進行獨立分析，如遇分歧則請教相關專家進行解決。嚴格按照紐卡斯爾- 渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 進行評價，內容包括研究對象的選擇、組間的可比性、結果測量的評價，滿分9 分，分數越高，提示文章質量越高。以NOS ≥5 分者為高質量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Cochrane 提供的Review manager5.3 軟件對提取的數據進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用均數差（mean difference，MD）及95% CI 表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質性，當I2≤50%時，提示研究間的異質性較小，則采用固定效應模型（fixed effect）；若I2＞50%時，提示研究間的異質性較大，此時分析異質性原因，并采用隨機效應模型（random effect）。P ≤0.05 為差異時有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入的研究特征及質量評價

依據前述檢索策略，共檢索到相關文獻140 篇。通過閱讀文題和摘要，排除非對照研究、重復發(fā)表以及與研究目的不相關的文獻105 篇，初篩出35 篇相關文獻；進一步閱讀全文，并嚴格按照納入標準和排除標準進行篩查，最終有13 篇文獻納入，共1601 例患者。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻研究的基本特征及質量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻研究的基本特征及質量評價

2.2 Meta 結果

2.2.1 手術時間

納 入 的7 篇 文 獻[9，13-16，19，20]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的手術時間進行比較，因各研究間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型。結果顯示：腹腔鏡組與介入組相比，在手術時間方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，[MD=27.81，95%CI (19.20，36.43)， P＜0.00001]。見圖2。

圖2 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的手術時間Meta 分析

2.2.2 住院時間

納入的8 篇文獻[12-17，19，21]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時間進行比較，因各研究間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型。結果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時間方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，[MD=-1.16，95%CI (-1.77，-0.54)， P=0.0002]。見圖3。

2.2.3 住院費用

圖3 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院時間Meta 分析

圖4 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的住院費用Meta 分析

圖5 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的復發(fā)率Meta 分析

圖6 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析

納 入 的5 篇 文 獻[9，12，13，17，21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治療精索靜脈曲張的住院費用進行比較，因各研究間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型。結果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院費用方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，[MD=-1375.35，95%CI (-2651.92，-98.78)， P=0.03]。見圖4。

2.2.4 復發(fā)率

納 入 的9 篇 文 獻[9，12，14-17，19-21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組治療精索靜脈曲張的復發(fā)率進行比較，因各研究間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型。結果顯示：兩種方案在復發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學意義，[OR=2.23，95%CI (0.98，5.09)， P=0.06]。見圖5。

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

納入的11 篇文獻[9，10，12-15，17-21]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，因各研究間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型。結果顯示：兩種方案在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，[OR=0.58，95%CI (0.28，1.21)， P=0.15]。見圖6。

2.2.6 術后受孕率

納 入 的4 篇 文 獻[11，12，20，21]分 別 對 介 入 組 和 腹 腔 鏡 組 治 療精索靜脈曲張的術后受孕率進行比較，因各研究間異質性較?。↖2=0%），故采用固定效應模型。結果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在術后受孕率方面有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，[OR=0.51，95%CI (0.26，0.99)， P=0.05]。見圖7。

圖7 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術后受孕率Meta 分析

圖8 介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術后癥狀緩解率Meta 分析

2.2.7 術后癥狀緩解率

納入的4 篇文獻[13，14，18，20]分別對介入組和腹腔鏡組治療精索靜脈曲張的術后癥狀緩解率進行比較，因各研究間異質性較小（I2=0%），故采用固定效應模型。結果顯示：兩種方案在術后癥狀緩解率方面差異無統(tǒng)計學意義，[OR=0.87，95%CI (0.38，1.97)， P=0.74]。見圖8。

3 討論

精索靜脈曲張是男科常見的疾病之一，常因為相關的陰囊不適、不育等，尤其是對生育的影響，受到廣泛關注[22]。Freire 等[23]的研究提示精索靜脈曲張治療后可以提高配偶的懷孕率。作為目前臨床上治療精索靜脈曲張比較常見的兩種微創(chuàng)手術，介入栓塞是通過介入技術（順行或逆行）進入精索靜脈內予以各種栓塞材料使得曲張的靜脈閉合，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小，能很明確地看到精索靜脈的分支及其形態(tài)[15]；而腹腔鏡手術是通過腹腔內操作，將曲張的精索靜脈予以結扎或者切除，其優(yōu)點是能在直視下操作，成功率高[24]。但兩種手術方式孰優(yōu)孰劣目前并無定論，所以我們有必要通過Meta 分析的方法對介入栓塞與腹腔鏡治療精索靜脈曲張的有效性及安全性進行評價，以期為臨床起到更多的理論指導。

本次Meta 分析的結果顯示：介入組與腹腔鏡組相比，在住院時間、住院費用、術后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術時間方面有優(yōu)勢。而在復發(fā)率、術后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

住院時間反映患者術后恢復速度，有兩篇文獻[9,20]描述的是術后住院時間，未納入本項Meta 分析，結果顯示，介入組的住院時間更短。一方面是由于介入時切口較腹腔鏡切口更小；另一方面可能由于介入是通過自然的血管通道進行操作，并未對靜脈周圍的脂肪、肌肉等有明顯損傷。

手術時間反映手術效率，在保證手術療效的同時，盡可能的縮短手術時間是每一個外科大夫及介入科大夫需要攻克的一個方面。本Meta 分析結果顯示，腹腔鏡組的手術時間更短?？赡苁且驗楦骨荤R手術可以在直視下操作，操作空間更大，更便于操作。

住院費用是患者比較關心的一個問題。本Meta 分析結果顯示，介入組比腹腔鏡組花費的費用更少。兩種手術方式的設備實則均較昂貴，但介入組的住院時間更短，手術過程需要的麻醉費用要更少，因此總的費用要略低于腹腔鏡組。但介入手術的要求高，在基層醫(yī)院很難完成。

術后受孕率反映的是手術的療效，是不育患者較為關注的問題。本Meta 分析結果顯示，介入組患者配偶術后受孕率更高?？赡苁怯捎诮槿虢M手術過程中創(chuàng)傷更小。但本研究并未對患者術前術后的精子質量進行評價，且納入的文獻數量較少，存在一定的偶然性。

術后癥狀緩解率同樣反映的是手術療效，是患者最直觀的感覺。本Meta 分析結果顯示，兩種手術方式在術后癥狀緩解方面無明顯差異。說明兩種手術方式緩解癥狀的療效相近。

復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率反映的是手術的安全性，和患者的術后的生活質量息息相關。本Meta 分析結果顯示，兩種手術方式在復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。說明兩種手術方式的安全性相當。

本研究有以下值得注意的局限性：①由于納入的研究設計大多為回顧性研究，還有部分研究未提及研究性質，盲法選擇未唯一描述，可能存在選擇、實施、測量偏移；②在描述配偶術后受孕率時，并未對患者術前術后的精子質量進行評價，可能會導致一定的偏倚；③受限于醫(yī)療設備、介入栓塞的材料、術者手術經驗等因素，結果存在一些異質性，導致本文存在一定的偏倚，需更多的大樣本隨機對照研究進一步加以驗證。

綜上，介入組在住院時間、住院費用、術后受孕率方面占優(yōu)；腹腔鏡組在手術時間方面有優(yōu)勢。而在復發(fā)率、術后癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩種方案無明顯差異。在精索靜脈曲張治療過程中，具體選擇哪種方式，需要充分考慮疾病的具體情況、患者的家庭情況、醫(yī)院的條件、醫(yī)師的熟練程度等因素，個體化選擇治療方案。