運(yùn)用第3 代機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)空心釘內(nèi)固定股骨頸骨折的近期療效對(duì)比

尹乾兵，弋石泉，劉進(jìn)，王恒，謝成，強(qiáng)震宇，杜勇凱，周華群

（四川省綿陽市骨科醫(yī)院髖關(guān)節(jié)外科，四川 綿陽）

0 引言

髖部股骨頭下到股骨頸基底部間的骨折被稱為股骨頸 骨折[1]，是一種常見的骨折，可發(fā)生于各可年齡段，其占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的53%[2]。由于股骨頭血供及股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在治療過程中容易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死和骨不連，也被稱為“未解決的骨折”[3]。有三翼釘、空心釘、DHS+防旋螺釘及加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板、F 型固定、偏軸螺釘固定等多種形式固定，但以空心釘固定為主流固定方式[4,5]。在股骨頸骨折盡量解剖復(fù)位或有效復(fù)位的基礎(chǔ)上，通過三枚平行螺釘予以加壓固定從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定并促進(jìn)骨折愈合。

目前經(jīng)皮徒手空心釘固定股骨頸骨折是大多數(shù)醫(yī)院骨科醫(yī)生采取的治療途徑，需要醫(yī)生有良好的工作經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)前傾角的把握需要有三維空間想象能力，也很難達(dá)到三枚空心螺釘互相平行且平行于股骨頸軸線，螺釘互相間夾角均小于10°，螺釘盡量分散分布于股骨頸，貼近股骨頸皮質(zhì)[6]，針尖端應(yīng)盡量在股骨頭軟骨下5mm 以內(nèi)但不要穿出股骨頭，有利真正實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓機(jī)制從而達(dá)到滑動(dòng)加壓及最大螺釘拉力，增加固定的穩(wěn)定性及促進(jìn)骨折愈合[7]。若空心釘植入不能按動(dòng)態(tài)滑動(dòng)加壓機(jī)制及螺釘在股骨頸內(nèi)控制分布手術(shù)要求，就會(huì)導(dǎo)致螺釘切割，骨折移位不愈合，增加股骨頭壞死的幾率，延長(zhǎng)病員下地負(fù)重時(shí)間。有人研究證明術(shù)中螺釘位置、長(zhǎng)短、植入方向與術(shù)后骨折再移位、骨折愈合質(zhì)量等有正相關(guān)性，從而對(duì)手術(shù)者有較高的要求才能達(dá)到治療目的[8]。在手術(shù)過程中，為達(dá)到手術(shù)要求，需要多次透視調(diào)整導(dǎo)針、螺釘位置，增加了透視輻射量，對(duì)術(shù)者及病員帶來一定的危害[9]。

為了增加手術(shù)的微創(chuàng)性，內(nèi)固定植入的精確性，降低X 射線對(duì)人體的危害，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)手術(shù)輔助機(jī)器人不斷更新?lián)Q代。在1985年機(jī)器人就用于神經(jīng)外科手術(shù)。隨著機(jī)器人技術(shù)發(fā)展的日新月異，出現(xiàn)了達(dá)芬奇骨科機(jī)器人系統(tǒng)，我國(guó)的天璣機(jī)器人也應(yīng)運(yùn)而生。與常規(guī)手術(shù)相比，機(jī)器人可以提高手術(shù)精度，減少創(chuàng)傷，符合患者微創(chuàng)要求，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[10][11]。

為了克服術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性和觸覺的差異、手的不自主震顫對(duì)手術(shù)的影響精度，解決骨科手術(shù)的三大難題：看不見、打不準(zhǔn)、拿不穩(wěn)。我院于2018 年2 月引進(jìn)國(guó)產(chǎn)第三代智能骨科手術(shù)機(jī)器人TiRobot 系統(tǒng)。它是基于3D 影像的骨科機(jī)器人。其主要設(shè)備為機(jī)械臂主機(jī)、光學(xué)跟蹤系統(tǒng)、主控臺(tái)車構(gòu)成。光學(xué)跟蹤系統(tǒng)不僅透視骨骼，還實(shí)時(shí)監(jiān)控每一個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)；機(jī)械臂6 軸的設(shè)計(jì)兼顧了運(yùn)動(dòng)靈活性和操作的穩(wěn)定性，能達(dá)到壓毫米的精度；主控電腦系統(tǒng)智能傳達(dá)醫(yī)生的構(gòu)思給以上兩個(gè)設(shè)備，行“路徑規(guī)劃”?？傊梢赃M(jìn)行深層三維空間的精確定位，能夠?qū)崟r(shí)追蹤，達(dá)到壓毫米級(jí)手術(shù)精度，術(shù)中輻射減少70%以上，具有出血少，創(chuàng)傷小、精度高等臨床顯著優(yōu)勢(shì)。

表1 機(jī)器人手術(shù)組和非機(jī)器人手術(shù)組病員一般情況比較

表1 機(jī)器人手術(shù)組和非機(jī)器人手術(shù)組病員一般情況比較

注：術(shù)后患者均行登記并門診或電話、微信隨訪。

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2018 年3 月開始采用國(guó)產(chǎn)第三代智能骨科手術(shù)機(jī)器人TiRobot 系統(tǒng)輔助進(jìn)行股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。選取同時(shí)間段愿意行機(jī)器人輔助固定患者及因經(jīng)濟(jì)原因選擇常規(guī)手術(shù)方法的患者。術(shù)前同病員做了溝通，簽署愿意國(guó)產(chǎn)第三代智能骨科手術(shù)機(jī)器人知情同意書。對(duì)手術(shù)中置釘透視時(shí)間、置釘透視次數(shù)，透視放射劑量、導(dǎo)針使用次數(shù)導(dǎo)致的無效容積，空心釘植入時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后正側(cè)位X 片上每例任意每枚空心螺釘與股骨頸軸線的夾角度數(shù)、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、功能評(píng)分方面進(jìn)行對(duì)比，有利總結(jié)使用機(jī)器人導(dǎo)航經(jīng)驗(yàn)，提高使用骨科機(jī)器人治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28 例患者均為該時(shí)間段內(nèi)新鮮閉合股骨頸骨折。

機(jī)器人組：共28 例。男14 例，女14 例；年齡15-79 歲，平均年齡48 歲；按照股骨頸骨折Garden 分型[12]，I 型2 例，II 型8 例，III 型12 例，IV 型6 例；

損傷原因：跌傷15 例，騎車傷8 例，車禍?zhǔn)鹿? 例，高墜傷2 例；受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間：（6h±5）天，平均3 天. 隨訪時(shí)間：1 年～1年半。

非機(jī)器人組：共29 例。男16 例，女13 例；年齡22-80 歲，平均年齡54 歲；按照股骨頸骨折Garden 分型[12]，I 型1 例，II 型10 例，III 型14 例，IV 型4 例；

損傷原因：跌傷18 例，騎車傷6 例，車禍?zhǔn)鹿? 例，高墜傷1 例；受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間：（3h±6 天），平均4 天。隨訪時(shí)間：1 年～1年半。

病人選擇通過傷情溝通，病員及家屬選擇復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)方案；術(shù)中因閉合復(fù)位不良而需要切開復(fù)位患者均不再本案內(nèi)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后盡快完善檢查，對(duì)溝通良好的患者實(shí)施綠色通道，一般不再對(duì)傷肢皮牽引過度制動(dòng)，鼓勵(lì)股四頭肌收縮、踝趾關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。對(duì)于需超過24 小時(shí)手術(shù)者且血小板不低于60×109/L，根據(jù)病員體重使用相應(yīng)劑量的低分子肝素鈉或鈣劑IH有利預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。若患者無糖尿病、肺部感染等易感因素，術(shù)前一般不使用抗生素。所有患者均采用國(guó)產(chǎn)7.3mm 空心釘作為內(nèi)固定植入物。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，病員仰臥于可透視骨科牽引床，根據(jù)骨折類型主要采用：(1)MC Elvenny 法；(2)Leadbetter 法；(3)whitman法復(fù)位，對(duì)于難復(fù)位型骨折，則結(jié)合克氏針撬搏股骨頭干三維互動(dòng)技術(shù)達(dá)到復(fù)位要求[13-14]。術(shù)中X 線檢查骨折復(fù)位的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)Garden 對(duì)線指數(shù)（I 級(jí)、II 級(jí)）；(2)Lowell 雙“S”曲線；(3)Gotfried陽性支撐[15-16]。

機(jī)器人手術(shù)組：(1) 機(jī)器人手術(shù)流程：圖像配準(zhǔn)→術(shù)中規(guī)劃→機(jī)器人運(yùn)動(dòng)定位→術(shù)者植入導(dǎo)針→螺釘植入。(2)根據(jù)手術(shù)要求，在骨折復(fù)位的同時(shí)，安裝好機(jī)器人系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，檢查系統(tǒng)的運(yùn)行情況是否正常，按要求輸入患者相關(guān)信息。C 臂透視骨折復(fù)位滿意后，予以消毒鋪巾，機(jī)器人機(jī)械臂定位系統(tǒng)予以透明無菌塑料保護(hù)套罩住，在同側(cè)髂前上棘作切口髂骨上安裝穩(wěn)示蹤器，通過C 臂對(duì)股骨頸正側(cè)位采集圖像，要求在正側(cè)位透視圖像上10 個(gè)標(biāo)記點(diǎn)全部在視野范圍內(nèi)，要求采集的圖像清晰可識(shí)。在主控系統(tǒng)進(jìn)行（順行或倒三角）螺釘規(guī)劃布局，重點(diǎn)在于螺釘?shù)姆稚?、平行、方向及深度，自?dòng)測(cè)量螺釘長(zhǎng)度作為參考。根據(jù)需要選擇第一枚螺釘導(dǎo)針，點(diǎn)擊“運(yùn)動(dòng)”按鈕，機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)到指定位置，再次微調(diào)確認(rèn)，順導(dǎo)針套筒方向切開皮膚1cm 并切開闊筋膜，用止血鉗分離軟組織到股骨近端骨面，再將套筒推人接觸骨面后鉆入部分長(zhǎng)度的導(dǎo)針，行C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針方向及位置正確后再將導(dǎo)針鉆入合適的位置。同理依次鉆入另兩枚導(dǎo)針，機(jī)器人測(cè)量的所需螺釘長(zhǎng)度僅參考，以專用測(cè)量尺測(cè)量的實(shí)際長(zhǎng)度為準(zhǔn)，根據(jù)骨折類型及拉力需要選擇置釘先后順序。根據(jù)病員年齡，部分病員術(shù)前骨密度檢查，結(jié)合術(shù)中鉆孔骨質(zhì)強(qiáng)度等因素選擇是否使用墊圈。

非機(jī)器人組：在C 臂透視下，根據(jù)患髖股骨頸前一枚克氏針定位，在股骨外側(cè)壁鉆入導(dǎo)針與股骨頸前導(dǎo)針平行徒手打入三枚導(dǎo)針，C 臂透視調(diào)整符合手術(shù)要求后予以切口，測(cè)深、鉆孔并擰入三枚空心釘。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防感染、下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)下肢功能鍛煉，禁止術(shù)肢直腿抬高鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12、24 月復(fù)片，必要時(shí)行三維CT 檢查，或雙髖MRI 對(duì)比檢查。根據(jù)病員骨折類型，術(shù)中復(fù)位固定情況及門診復(fù)查情況，指導(dǎo)病員術(shù)肢部分輔助到或術(shù)肢全部負(fù)重（應(yīng)針對(duì)患者傷情個(gè)體化指導(dǎo)）。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用Harris 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)肢功能。從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)四個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分為100，90-100 分為優(yōu)，80-89 分為良，70-79 分為可，70 分以，下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0（SPSS，美國(guó)公司）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（透視時(shí)間、置釘透視次數(shù)、放射劑量、導(dǎo)針使用次數(shù)導(dǎo)致的無效容積、螺釘植入總耗時(shí)、出血量、術(shù)后股骨頸正側(cè)位軸線與空心螺釘?shù)膴A角、骨折愈合時(shí)間、Harris 評(píng)分指標(biāo)）用±s 表示，兩組間比較采用配對(duì)t 實(shí)驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

我們將骨折復(fù)位時(shí)間剔除，只計(jì)算復(fù)位好后使用C 臂透視時(shí)間及透視次數(shù)更有說服力。機(jī)器人手術(shù)組和非機(jī)器人組透視時(shí)間平均分別為：（12±3.5）s 和（30.5±5）s，透視次數(shù)平均分別為（9.5±2.5）次和（30±10）次，出血量平均(20±5)mL 和(40±10)mL，導(dǎo)針使用次數(shù)導(dǎo)致的無效容積分別平均(883±3.5)立方毫米和(7948.1±3.2) 立方毫米，螺釘植入總耗時(shí)平均分別為(25±6)min 和(35±5)min。( 均 采 用 德 國(guó)ARCADIS orbic C 臂，6.4KV 1.1mas)，放射劑量平均為4.8CGYcm2和33.9 CGYcm2，以上比較項(xiàng)目存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 股骨頸正側(cè)位軸線與空心螺釘?shù)膴A角

正位機(jī)器人組與非機(jī)器人組股骨頸軸線與空心螺釘?shù)膴A角分別為4.5°±1.6°和 6.5°±1.8°。側(cè)位機(jī)器人組與非機(jī)器人組股骨頸軸線與空心螺釘?shù)膴A角分別為4.7°±1.7°和8.5°±1.5°。

二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 術(shù)后正側(cè)位X 片上每枚空心螺釘與股骨頸軸線的夾角度數(shù)

表2 術(shù)后正側(cè)位X 片上每枚空心螺釘與股骨頸軸線的夾角度數(shù)

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結(jié)果顯示機(jī)器人組螺釘方向與股骨頸軸線更接近平行。

2.3 術(shù)后術(shù)肢功能及并發(fā)癥

兩組傷口均愈合良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，術(shù)后根據(jù)復(fù)片情況個(gè)體化指導(dǎo)病員術(shù)肢逐漸負(fù)重。機(jī)器人組與非機(jī)器人組股骨頸骨折愈合時(shí)間分別為（6.1±3）個(gè)月和（6.3±3.5）個(gè)月，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。目前無螺釘松動(dòng)退出、切割、骨折不愈合及股骨頭壞死等情況。末次隨訪采用Harris 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)肢功能：機(jī)器人組平均（85±2.5）分，非機(jī)器人組平均（82±3.2）分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

3 討論

3.1 三代機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

目前多家醫(yī)院臨床研究證實(shí)機(jī)器人在精準(zhǔn)重現(xiàn)手術(shù)規(guī)劃、準(zhǔn)確植入內(nèi)固定、降低手術(shù)誤差等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)生的治療選擇提高了一個(gè)操作平臺(tái)[17][18]。隨著人民生活的提高對(duì)醫(yī)療技術(shù)的期望越來越高及機(jī)器人技術(shù)的飛速發(fā)展，機(jī)器人在骨科亞專業(yè)方面發(fā)揮越來越重要的作用。目前機(jī)器人可操作性越來越強(qiáng)，不受手術(shù)室環(huán)境、X 線、等方面的影響，克服人操作的視覺偏差，不穩(wěn)定及易疲勞、減少X 射線對(duì)術(shù)者及患者的損害。

3.2 機(jī)器人置釘手術(shù)操作特點(diǎn)

第3 帶機(jī)器人根據(jù)視覺原理，通過安裝的示蹤器與術(shù)中X 線透視圖像形成的空間對(duì)應(yīng)關(guān)系，計(jì)算出影像中任意一點(diǎn)的空間坐標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)的準(zhǔn)確定位，規(guī)劃手術(shù)內(nèi)植物的三維空間路徑，通過機(jī)械臂的運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)導(dǎo)針到達(dá)手術(shù)規(guī)劃的部位，從而達(dá)到內(nèi)植物準(zhǔn)確、安全的植入。

3.3 機(jī)器人輔助植入空心釘治療股骨頸骨折的療效

為保證手術(shù)的順利進(jìn)行及效果，醫(yī)護(hù)人員及放射科均有專人到積水潭醫(yī)院接受培訓(xùn)，醫(yī)生為能徒手行股骨頸骨折復(fù)位空心釘內(nèi)固定熟練操作者，手術(shù)早期有廠家的工程師的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，后期根據(jù)需要行視頻指導(dǎo)。有人通過生物學(xué)力學(xué)模型證實(shí)空心釘在股骨頸內(nèi)的理想固定位置：（1）空心釘與股骨頸軸線之間盡量平行，任意一枚空心釘與股骨頸軸線夾角小于10°；（2）空心釘螺釘之間應(yīng)盡量平行，任意螺釘之間夾角小于10°；（3）空心釘尖端位于股骨頭軟骨下5mm，螺紋應(yīng)過骨折斷端，避免螺釘過長(zhǎng)穿出股骨頭或過短影響加壓固定效果。本組中機(jī)器人組導(dǎo)針穿刺次數(shù)明顯小于非機(jī)器人組，其中出現(xiàn)有2 例導(dǎo)針出現(xiàn)在異常位置，與C 臂透視角度有關(guān)，與C 臂轉(zhuǎn)動(dòng)過程中撞到病員身體導(dǎo)致被穿刺部位移位有關(guān)，操作者即時(shí)發(fā)現(xiàn)后重新透視規(guī)劃流程后避免進(jìn)針錯(cuò)誤。機(jī)器人測(cè)得螺釘長(zhǎng)度僅作為參考，螺釘長(zhǎng)度的選擇最終由專用測(cè)量尺實(shí)測(cè)為準(zhǔn)，并透視驗(yàn)證。術(shù)中術(shù)后螺釘之間的夾角、螺釘方向與股骨頸軸線方向夾角測(cè)量機(jī)器人組明顯占優(yōu)。由于術(shù)中傷口暴露時(shí)間短，穿刺次數(shù)少，出血少，透視次數(shù)少，故術(shù)前術(shù)后基本不用抗生素預(yù)防感染，局部軟組織反應(yīng)輕，股骨近端外側(cè)皮質(zhì)、股骨頭頸骨質(zhì)損傷小，麻醉時(shí)間縮短，減少了患者及操作者受X 射線的危害，讓手術(shù)操作者感覺舒心。

4 注意事項(xiàng)

（1）相關(guān)人員接受專業(yè)培訓(xùn)才能配能默契；（2）手術(shù)操作者對(duì)骨折復(fù)位固定要求熟練，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題有預(yù)感性，不盲目信任機(jī)器人，“天璣”是半自動(dòng)機(jī)器人，只是醫(yī)療輔助工具，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，醫(yī)生需不斷加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)才能提高手術(shù)機(jī)器人效果，降低失誤風(fēng)險(xiǎn)；（3）采用全麻麻醉方式，避免因病員較長(zhǎng)時(shí)間臥床扭動(dòng)身體導(dǎo)致定位等方面的錯(cuò)誤，在專用骨科牽引床上對(duì)病員的固定需穩(wěn)定；（4）C 臂透視推動(dòng)過程需監(jiān)視不能撞擊患者，特別是采集圖像到導(dǎo)針植入時(shí)間段，否則及時(shí)重新透視采集圖像；（5）切開皮膚后止血鉗一定分離到進(jìn)針骨面，防止導(dǎo)針套筒存在軟組織阻擋而發(fā)生方向移位，導(dǎo)針接觸骨面后需穩(wěn)定導(dǎo)針套筒，同時(shí)慢轉(zhuǎn)耐心進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)，避免操之過激，因?qū)п樰^小剛觸到骨皮質(zhì)受轉(zhuǎn)力時(shí)存在彎曲滑動(dòng)或較硬的骨質(zhì)時(shí)產(chǎn)生一定程度的偏移而導(dǎo)針結(jié)果不理想；（6）手術(shù)導(dǎo)針位置、螺釘長(zhǎng)度需C 臂確認(rèn)無誤，不能有僥幸心理。另外兩枚螺釘應(yīng)在股骨頸中心偏上水平前后植入，與骨組織構(gòu)成立體的框架結(jié)構(gòu)，符合生物力學(xué)原則，有較高的抗剪切，抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)能力。

總之使用國(guó)產(chǎn)第三代智能骨科手術(shù)機(jī)器人TiRobot 系統(tǒng)輔助進(jìn)行股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定，有利手術(shù)的最大微創(chuàng)化、植入螺釘?shù)木_化，減少對(duì)病員局部組織損傷的干擾，降低醫(yī)源性并發(fā)癥，提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率及程度，滿足人民醫(yī)療需求，同時(shí)最大限度減少X 射線對(duì)醫(yī)患人員的危害，也符合快速康復(fù)理念。但是第3 代機(jī)器人價(jià)格高，維護(hù)成本高，國(guó)內(nèi)患者經(jīng)濟(jì)支付能力和醫(yī)?？刭M(fèi)政策限制了機(jī)器人的廣泛使用，暫時(shí)無法降低費(fèi)效比[10]。在使用過程中機(jī)器人無法辨別重要軟組織（重要的血管、神經(jīng)），導(dǎo)針太細(xì)在鉆動(dòng)過程中容易走形，螺釘是否需與股骨頸軸線一定平行、股骨頸短縮、股骨頭壞死幾率是否明顯降低等問題還需進(jìn)一步臨床總結(jié)觀察。

圖1 術(shù)前CT 示右股骨頸骨折

圖2 術(shù)中光標(biāo)定位及設(shè)計(jì)的空心螺釘?shù)奈恢煤头较?/p>

圖3 術(shù)中根據(jù)機(jī)器人定位鉆入空心螺釘導(dǎo)針操作圖

圖4 在機(jī)器人定位裝置輔助下鉆入的空心釘導(dǎo)針

圖5 術(shù)后第1 天復(fù)查的正側(cè)位X 片

圖6 術(shù)后1 年復(fù)查的正側(cè)位X 片，骨折愈合，無內(nèi)固定切割、退出及股骨頭壞死跡象