頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)頸椎間盤退變的影響

李 瑩，王永魁，尚利杰，張春霖

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

隨著人們生活方式的變化和生活節(jié)奏的加快，脊髓型頸椎病患者數(shù)量越來越多。多節(jié)段脊髓型頸椎病是由于椎間盤后緣和椎體及韌帶組織增生而引起的頸椎間盤退變突出，壓迫頸脊髓，導(dǎo)致脊髓供血障礙，主要引起頸肩部疼痛、僵硬、上肢疼痛、肢體麻木、走路踩棉感，嚴(yán)重者可引起下肢癱瘓甚至危及生命[1]。脊髓型頸椎病治療以手術(shù)為主，前路術(shù)式多采用椎間盤切除、融合器置入及鋼板內(nèi)固定，但存在喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷、喉頭水腫、氣管食管瘺、融合相鄰節(jié)段退變加速等多種并發(fā)癥[2]。后路手術(shù)方式經(jīng)過多年的發(fā)展，臨床上比較常用的是頸后路單開門手術(shù)，但單開門術(shù)后也容易引發(fā)并發(fā)癥，如手術(shù)后軸性癥狀、“再關(guān)門”等[3]。前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷更大，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了術(shù)后護(hù)理的難度。因此，越來越多的患者傾向于接受微創(chuàng)治療[4]。

頸后路微創(chuàng)椎管擴(kuò)大成形術(shù)(cervical microendoscopic laminoplasty,CMEL)是近年來報(bào)道的一種新術(shù)式[5]，它可對(duì)稱均勻擴(kuò)大椎管并改善脊髓壓迫狀態(tài)，保留頸后方棘突韌帶復(fù)合體等重要結(jié)構(gòu)，減壓槽遠(yuǎn)期還能達(dá)到骨性愈合，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病安全有效的術(shù)式。本研究在長期開展CMEL治療脊髓型頸椎病的基礎(chǔ)上，隨訪觀察該手術(shù)前后頸椎間盤MRI影像變化，了解CMEL后頸椎間盤退變的程度，初步分析其影響因素，為探索脊髓型頸椎病治療及術(shù)后康復(fù)提供更為合理有效的策略。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2012年1月～2018年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科診療的脊髓型頸椎病患者28例，均采用CMEL治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為脊髓型頸椎病。②CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段2～5個(gè)。③術(shù)前典型表現(xiàn)為頸部疼痛、上肢疼痛或麻木無力、走路踩棉花感等癥狀。④術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾病不能耐受手術(shù)者。②椎體滑脫Ⅰ度以上。③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。

1.2手術(shù)方法①術(shù)前處理： 完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查以確定是否具有手術(shù)禁忌證，同時(shí)行影像學(xué)(CT、MRI、X射線)檢查以明確責(zé)任節(jié)段；充分術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)中處理：取頸后部皮膚正中長約20 mm的小切口，沿棘突兩側(cè)切開皮下組織及筋膜，將內(nèi)窺鏡工作通道沿棘突左側(cè)或右側(cè)置于椎板表面，安裝好內(nèi)窺鏡頭并清除椎板表面軟組織。用高速磨鉆去除椎板和側(cè)塊連接處骨質(zhì)，直到椎板殘余骨質(zhì)較薄時(shí)，用2 mm椎板咬骨鉗完全咬除椎板殘余骨質(zhì)，在椎板上開一寬度2～3 mm的減壓骨槽。分別將工作通道向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜，20 mm的小切口最多可以完成3個(gè)連續(xù)頸椎節(jié)段的減壓(如完成5個(gè)節(jié)段減壓需做2個(gè)這樣的小切口)。用鉤刀將壓迫硬膜囊的黃韌帶和纖維束等軟組織去除，于棘突根部鉆一直徑約1.5 mm的小孔，將折彎的微型鈦板用直徑2.5 mm、長6 mm的小螺釘固定于棘突端。該側(cè)長槽狀減壓完成后，棘突韌帶復(fù)合體提拉下沿矢狀軸方向后移1～3 mm。用小螺釘固定對(duì)側(cè)微型鈦板棘突端后，用直徑2.5 mm、長8 mm的螺釘分別固定雙側(cè)微型鈦板的另一端于側(cè)塊上，減壓固定過程完成。③術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)用藥，第2天根據(jù)引流情況拔出引流管。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，術(shù)后1周復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片及CT掃描，10 d拆線。頸托佩帶3周后主動(dòng)頸部屈曲功能鍛煉。

1.3椎間盤分類及測量①椎間盤分類：利用MRI將頸椎間盤突出按類型分為破裂型和包容型，按突出位置分為旁側(cè)型和中央型。②椎間盤體積測量及評(píng)估：利用術(shù)前術(shù)后MRI矢狀位圖像測量突出椎間盤體積，根據(jù)體積變化情況評(píng)估突出椎間盤退變程度。 測量方法采用PACS影像系統(tǒng)(美國GE公司)軟件多邊形區(qū)域測量技術(shù)。測量由五位獨(dú)立人員完成，去掉最小值及最大值后取平均值，以減少人為測量誤差。利用縮小比評(píng)估突出椎間盤退變情況，縮小比=發(fā)生回縮的突出椎間盤數(shù)/突出椎間盤總數(shù)。

1.4療效評(píng)估依據(jù)Odom標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)。優(yōu)：所有的術(shù)前癥狀都消除；良：術(shù)前癥狀明顯減輕，不影響日?；顒?dòng)及工作；可：術(shù)前癥狀部分減輕，但日?；顒?dòng)明顯受限；差：癥狀無改變或者較術(shù)前加劇。由視覺模擬量表評(píng)分(visual analog scales，VAS)評(píng)價(jià)頸部疼痛，無疼痛為0分，最差可想象疼痛為10分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0分析，患者手術(shù)前后頸部疼痛VAS評(píng)分的比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，不同類型突出椎間盤縮小比的比較采用校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料28例患者中男性18例，女性10例，年齡20～72(54.5±11.4)歲；病程3～36(10.1±9.9)個(gè)月；隨訪期為7 d～76個(gè)月。

2.2臨床療效28例患者神經(jīng)癥狀均得到改善，依據(jù)Odom評(píng)分優(yōu)10例，良15例，可3例，優(yōu)良率89.3%。28例患者術(shù)后VAS評(píng)分(2.86±0.93)分，與術(shù)前(6.04±1.04)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.800,P<0.001)。

2.3不同突出類型椎間盤體積縮小情況共發(fā)現(xiàn)13個(gè)破裂型突出和75個(gè)包容型突出。根據(jù)突出的位置，有16個(gè)旁側(cè)型和72個(gè)中央型。不同類型突出椎間盤體積縮小比的比較見表1。88個(gè)椎間盤突出中80個(gè)突出體積縮小，縮小比90.9%。C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7的縮小比分別為100%(1/1)、95.5%(21/22)、88.5%(23/26)、92.3%(24/26)和84.6%(11/13)。

表1 不同類型突出椎間盤體積縮小比的比較

3 討論

CMEL是一種針對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病的微創(chuàng)頸后路術(shù)式，采用雙側(cè)椎板長槽狀減壓、棘突韌帶復(fù)合體后退、雙側(cè)微型鈦鋼板固定的方法，既能對(duì)稱均勻擴(kuò)大椎管改善脊髓功能，又能保留頸后方棘突韌帶復(fù)合體等重要結(jié)構(gòu)。減壓槽遠(yuǎn)期實(shí)現(xiàn)骨性愈合，椎管接近正常解剖狀態(tài)，且手術(shù)過程中并未對(duì)突出的頸椎間盤進(jìn)行任何直接人工干預(yù)。CMEL術(shù)后椎間盤體積縮小發(fā)生率高于保守治療[7]。本組28例患者術(shù)后均有突出椎間盤體積縮小，甚至突出完全消失，88個(gè)突出椎間盤縮小比達(dá)90.9%。有文獻(xiàn)[7]曾報(bào)道保守治療3周后隨訪MRI顯示突出頸椎間盤體積減小，12個(gè)月后MRI顯示完全消失。本組術(shù)后最早7 d即可見突出椎間盤體積縮??；術(shù)后76個(gè)月突出頸椎間盤體積縮小率可達(dá)100%。以往的文獻(xiàn)[8]報(bào)道突出頸椎間盤自然吸收僅見于頸椎下段。本組體積縮小的80個(gè)椎間盤在C2/3、C3/4 、C4/5、C5/6、C6/7均有分布。 有學(xué)者[9]認(rèn)為頸椎間盤突出自發(fā)縮小需要2～28個(gè)月，且患者年齡<50歲，均發(fā)生于下頸椎節(jié)段，表現(xiàn)為破裂椎間盤突出型[10]。Mochida等[11]認(rèn)為，頸椎間盤突出組織回縮與突出病理學(xué)類型相關(guān)。破裂型椎間盤突出由于髓核組織突破纖維環(huán)外層纖維位于后側(cè)被覆的韌帶之下，有利于脫出組織的再血管化和巨噬細(xì)胞的浸潤，因此比包容型更容易回縮[12]。Mochida等[11]認(rèn)為椎間盤突出的類型比椎間盤突出的大小更能促成自發(fā)的椎間盤突出縮小。王輝等[13]報(bào)道破裂型椎間盤突出的自發(fā)性縮小比包容型更常見。Orief等[8]認(rèn)為一個(gè)脫出型椎間盤突出可能比突出的椎間盤更容易回縮。本組患者20～72歲、病程為3～36個(gè)月，均可發(fā)生突出頸椎間盤體積縮小現(xiàn)象；且破裂型與包容型、旁側(cè)型與中央型組縮小比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于CMEL術(shù)后普遍出現(xiàn)椎間盤體積縮小現(xiàn)象，作者認(rèn)為可能與局部環(huán)境改善，從而有利于椎間盤迅速回縮有關(guān)。 椎間盤是一個(gè)復(fù)合結(jié)構(gòu)體，由覆蓋于上下的骨性終板、軟骨性終板，環(huán)繞于外層的纖維環(huán)和中心的髓核共同組成。正常的椎間盤是一個(gè)無血管組織，其營養(yǎng)交換主要通過終板的彌散功能完成。椎間盤中心的低氧狀態(tài)及乳酸堆積，嚴(yán)重限制了椎間盤細(xì)胞的代謝活動(dòng)和細(xì)胞生存。因此，椎間盤在代謝異常狀態(tài)中的恢復(fù)能力有限，進(jìn)一步限制了椎間盤細(xì)胞的代謝活動(dòng)。與保守治療突出椎間盤退變一直在“病理狀態(tài)”下完成不同，CMEL術(shù)后椎管對(duì)稱均勻擴(kuò)大，硬膜后移，硬膜與椎間盤突出髓核的壓力也減輕，打破“突出-缺氧-狹窄”的病理生理惡性循環(huán)，局部缺血缺氧狀態(tài)得以改善，頸椎由“病理”狀態(tài)變成接近“生理狀態(tài)”，加速了代謝物的運(yùn)輸能力，椎間盤細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)代謝物迅速排泄，使椎間盤從異常代謝狀態(tài)中恢復(fù)，因而頸椎管微創(chuàng)成形術(shù)后突出椎間盤縮小呈現(xiàn)普遍現(xiàn)象。

綜上所述，CMEL術(shù)后可縮小突出頸椎間盤體積，延緩頸椎間盤退變。