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    體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

    2020-04-15 04:50:52郭君怡葉小聰林海玉李菊芳王亦素
    護(hù)理與康復(fù) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:鏡像沖擊波上肢

    郭君怡,葉小聰,林海玉,李菊芳,王亦素

    溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027

    腦卒中已成為我國居民的第一位死亡原因,被稱為“人類健康的第一大殺手”[1-2]。腦卒中致殘率高, 約80%的腦卒中患者遺留有上肢及手運(yùn)動功能障礙[3-4]。上肢及手運(yùn)動功能障礙是神經(jīng)康復(fù)科棘手難題之一。常規(guī)康復(fù)治療降低了腦卒中患者致殘率,但患者上肢及手運(yùn)動功能障礙率仍較高。體外沖擊波是一種通過物理學(xué)機(jī)制介質(zhì)(空氣或氣體)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波,體外沖擊波設(shè)備將氣動產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的彈道式?jīng)_擊波,通過治療探頭的定位和移動,可以對人體組織產(chǎn)生良好的治療效果。體外沖擊波在治療患者功能障礙方面也日益受到關(guān)注[5]。鏡像療法是指通過鏡子使患者可看到自身健側(cè)肢體,反饋給患者一個假象,患者認(rèn)為鏡中的健肢為患肢,通過鏡像原理刺激中樞神經(jīng)元,根據(jù)中樞神經(jīng)元的可塑性幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能[6-7]。本研究探討體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法在腦卒中患者上肢及手運(yùn)動功能的康復(fù)治療效果?,F(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為腦卒中;病程在半年內(nèi);一側(cè)癱瘓;癱瘓側(cè)上肢屈肌張力Ashworth評分為1~3分;無認(rèn)知障礙,能配合康復(fù)訓(xùn)練;患者或患者直系家屬簽署知情同意書;無重要臟器功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):存在關(guān)節(jié)病變;半年內(nèi)接受過痙攣治療(包括肉毒素注射、抗痙攣藥口服及手術(shù));明顯失語、視覺功能障礙、認(rèn)知障礙;既往有精神病史、運(yùn)動功能障礙史、腦器質(zhì)性疾病史;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定。2015年6月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科住院治療的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共120例,采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(60例)和對照組(60例),兩組患者在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 方法

    兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療,包括腦卒中早期患者功能位擺放、肢體主動及被動訓(xùn)練、低中頻治療、針灸治療、日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等治療。

    1.2.1對照組

    患者住院期間給予體外沖擊波治療。采用某公司生產(chǎn)的體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行沖擊波治療,在患者偏癱側(cè)的上肢和手腕使用乙醇棉擦拭表面皮膚后均勻涂上耦合劑,選擇直徑為15 mm的沖擊波探頭,設(shè)置治療參數(shù),沖擊頻率為8 Hz,壓強(qiáng)為2.0~3.0 bar,每次治療時總沖擊次數(shù)2 000次,持續(xù)時間為20 min,2次/周。對患者癱瘓側(cè)重要肌肉位置進(jìn)行標(biāo)記,如肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌等,沖擊波探頭在半徑3 cm范圍內(nèi)移動。

    1.2.2觀察組

    在對照組基礎(chǔ)上增加鏡像療法。保持環(huán)境安靜,患者取坐位,在就餐板上放置一面30 cm×30 cm的鏡子,健側(cè)上肢朝向鏡子的反射面,偏癱側(cè)上肢放在鏡子的無反射面。要求患者健側(cè)上肢完成各項(xiàng)動作,患者觀察健側(cè)上肢的運(yùn)動成像并想象成偏癱側(cè)肢體在運(yùn)動,并使偏癱側(cè)上肢盡量做與健側(cè)上肢相同的動作。住院期間由康復(fù)治療師發(fā)出動作指令,出院回家后由患者自己或家屬發(fā)出動作指令,健側(cè)上肢和偏癱側(cè)上肢根據(jù)動作指令完成相應(yīng)訓(xùn)練動作。訓(xùn)練動作遵循由粗大到精細(xì),從易到難,從簡單到復(fù)雜的順序,先是上肢的前屈、外展,再到肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展,然后過渡到手的伸展、抓握、對捏等動作,最后過渡到偏癱側(cè)較難完成以及無法完成的動作。每天上午訓(xùn)練15 min,下午訓(xùn)練15 min,鏡像療法共持續(xù)6個月。

    1.3 效果評價

    分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后,由同一康復(fù)治療師用Brunnstrom分期[8]、主動關(guān)節(jié)活動范圍(AROM)[9]、上肢Fugl-Meyer運(yùn)功功能(FMA)評分[10]對患者癱瘓側(cè)上肢運(yùn)動功能進(jìn)行測評,用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)[11]對患者ADL進(jìn)行評定。

    1.3.1Brunnstrom分期

    Brunnstrom分期用于評價上肢和手部的運(yùn)動功能,共分為6期,期數(shù)越高表示肢體運(yùn)動功能越好。I期:無任何隨意運(yùn)動,手、上下肢無任何運(yùn)動;Ⅱ期:有聯(lián)合反應(yīng),可共同運(yùn)動,僅有極少的隨意運(yùn)動;Ⅲ期:隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動,如手可抓握,不能伸展;Ⅳ期:可以分離運(yùn)動,如手能捏、小范圍伸展;Ⅴ期:肌張力逐漸恢復(fù),可看見分離精細(xì)運(yùn)動,手指可同時伸展,但單獨(dú)伸展差;Ⅵ期:運(yùn)動能力接近正常,速度和準(zhǔn)確性較正常差。

    1.3.2AROM

    AROM用于測評手腕背伸情況,腕背伸AROM為0~70°,使用量角器測定偏癱側(cè)腕背伸時AROM,活動度越大,表明關(guān)節(jié)活動功能越好。

    1.3.3上肢FMA

    FMA評分是臨床常用的評定患者偏癱肢體運(yùn)動功能的量表,上肢FMA包括手指、手腕、肩等33個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目評為3級,分別計為0分、1分、2分,0分表示指定動作完全不能完成,1分表示只能完成部分指定動作,2分表示指定動作均能完成。滿分為66 分,分值越高說明上肢運(yùn)動功能越好,0~20分表示上肢功能差,21~40分表示上肢功能良,41~66分表示上肢功能優(yōu)。上肢FMA的Cronbach’sα系數(shù)為0.858[12]。

    1.3.4MBI

    MBI共有10項(xiàng),滿分為100分,總分分值越高提示ADL越好??偡?20 分,表示極嚴(yán)重功能障礙;20~45 分,表示嚴(yán)重功能障礙;50~70 分,表示中度功能障礙;75~95分,表示輕度功能障礙;100分,表示生活完全自理。MBI的Cronbach’sα系數(shù)為0.817[11]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期比較

    干預(yù)前、干預(yù)后觀察組患者與對照組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期組間以及組內(nèi)比較見表2。

    2.2 兩組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM和上肢FMA評分及MBI比較

    干預(yù)前、干預(yù)后觀察組患者與對照組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM、上肢FMA評分及MBI組間以及組內(nèi)比較見表3。

    表2 兩組患者偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分期比較

    注:1)觀察組干預(yù)后與干預(yù)前比較,Z=4.320,P=0.001;2)對照組干預(yù)后與干預(yù)前比較,Z=0.121,P=0.904。

    表3 兩組患者偏癱側(cè)腕背伸AROM和上肢FMA評分及MBI比較

    注:1)與干預(yù)前組內(nèi)比較,P<0.05。

    3 討論

    3.1 體外沖擊波的優(yōu)劣分析

    研究顯示痙攣狀態(tài)的發(fā)生與反射介導(dǎo)機(jī)制相關(guān),即上運(yùn)動神經(jīng)元對脊髓下行運(yùn)動通路的抑制減弱或中斷。體外沖擊波治療痙攣機(jī)制可能與下列作用有關(guān):誘導(dǎo)酶性和非酶性的一氧化氮化學(xué)合成,參與周圍神經(jīng)肌肉突觸形成,干預(yù)反射介導(dǎo)機(jī)制;在短時間內(nèi)間斷或連續(xù)地對肌腱產(chǎn)生機(jī)械性壓力刺激,降低脊神經(jīng)的興奮性,緩解肌肉痙攣狀態(tài)。體外沖擊波治療能有效地緩解腦卒中患者的痙攣狀態(tài),松解偏癱側(cè)上肢的僵硬組織,改善微循環(huán),改善患者運(yùn)動功能,是治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的一種有效手段[13]。住院期間可以早日采用體外沖擊波治療,但體外沖擊波治療技術(shù)及專業(yè)性強(qiáng)、有一定的治療風(fēng)險,且治療費(fèi)用昂貴,出院患者難以在家中進(jìn)行訓(xùn)練。

    3.2 鏡像療法的優(yōu)勢

    腦卒中后伴有上肢運(yùn)動功能障礙的患者,其進(jìn)食、修飾、如廁等ADL會受到影響。患者上肢癱瘓不易恢復(fù),其原因較多:患者習(xí)慣使用健側(cè)肢體,導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體“習(xí)慣性廢用”;腦卒中后機(jī)體較難恢復(fù),神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、再生較慢。故上肢癱瘓需要從大腦本身進(jìn)行干預(yù),結(jié)合肢體的康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)患肢恢復(fù),持續(xù)活躍大腦皮質(zhì)相應(yīng)結(jié)構(gòu),改善神經(jīng)功能。鏡像療法治療的主要機(jī)制:視覺感覺屬于中、高級中樞理性思維,利用視覺反饋效應(yīng),可部分調(diào)控作用機(jī)體;通過反饋、激活鏡像神經(jīng)元,有助于形成運(yùn)動記憶區(qū);鏡像療法能夠通過鏡像的反饋性刺激效果,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)元重組,提高局部突觸傳遞的完整性和連續(xù)性。有研究者認(rèn)為鏡像療法能夠提高訓(xùn)練后患者的肌張力,提高手運(yùn)動的精細(xì)性和協(xié)調(diào)性[14]。鏡像療法簡單易行,患者及家屬可在家中堅持治療,避免康復(fù)治療的中斷,有利于患者的長期預(yù)后。

    3.3 體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法可改善腦卒中患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動功能和ADL

    體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法,誘導(dǎo)偏癱側(cè)上肢和手的分離運(yùn)動,抑制病理性運(yùn)動模式,提高偏癱側(cè)腕背伸AROM,加快偏癱側(cè)上肢康復(fù),進(jìn)而促進(jìn)腦卒中的康復(fù),提高腦卒中患者的ADL[15]?;颊咦≡浩陂g,采用體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法治療效果值得肯定,出院后繼續(xù)采用鏡像療法干預(yù),有助于腦卒中患者最大程度的康復(fù)。本研究顯示,干預(yù)6個月后,兩組患者偏癱側(cè)上肢和手的Brunnstrom分期、偏癱側(cè)腕背伸AROM、上肢FMA、MBI均優(yōu)于干預(yù)前,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且干預(yù)后觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明,體外沖擊波聯(lián)合鏡像療法能改善腦卒中后患者上肢運(yùn)動功能,提高患者ADL。

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